Artículo de Revisión. Revista OActiva Universidad Cátolica de Cuenca. Vol. 4, No. 2, pp. 7-12, Mayo-Agosto, 2019. ISSN 24778915. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca

USO DEL LÁSER DE DIODO COMO COADYUVANTE EN EL

TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS CRÓNICA.

USE OF THE DIODE LASER AS A COADYUVANT IN THE

CHRONIC PERIODONTITIS TREATMENT.

Casadoumecq, Ana Clara1

1Catedra de Fisiologia y Coordinadora Unidad Láser, Facultad de Odontologia, Universidad de Buenos Aires.

*anaclaracasa64@yahoo.com.ar

Resumen

Se presenta en este manuscrito una revisión actualizada del estado del arte acerca de las características y el uso terapéutico de láser de diodo. La información presentada sintetiza las evidencias experimentales que indican la aplicación de este tipo de láser, como co-adyuvante en el tratamiento periodontal, permite obtener mejores índices periodontales en la reevaluación del paciente. Por lo tanto, el empleo de esta tecnología podría reducir la necesidad de tratamiento quirúrgico convencional adicional

Palabras clave: Láser de diodo, terapia periodontal no quirurgica, peridontitis crónica.

Abstract

An updated review of the state of the art describing the characteristics and the therapeutic use of the diode laser in the dental field is presented in this manuscript. The information provided summarizes the experimental and clinical evidences that indicate that the application of this type of laser, cosidered as coadjuvant in the periodontal treatment, allows to obtain better periodontal indexes in the re- evaluation of the patient. Therefore, the use of this tecnology may reduce the need for additional conventional surgical treatment.

Key words: Diode laser, surgical periodontal therapy, chronic periodontal disease.

1 INTRODUCCIÓN

En 1917, Albert Einstein daba a conocer al mundo una de sus publicaciones más importantes sobre el proceso de emisión de radiación estimulada "The Quantum Theory of Radiation", dando inicio a la ley del efecto fotoeléctrico. La palabra Láser (del acrónimo inglés LASER, Light Am- plification by Stimulated Emission of Radiation) significa amplificación de luz por emisión de radiación estimulada. A través de un razonamiento teórico se creó la base física más importante del láser: el proceso de emisión estimulada,1 Según Bayat y col.2 y Barolet y col.3 la estimulación con láser se usa ampliamente para aplicaciones médicas debido a su naturaleza de radiación electromagnética, dado que, al no pertenecer a la familia de rayos X, no posee efecto ionizante sobre los tejidos. En tal sentido, el láser ha sido utilizado en muchas especialidades médicas, entre ellas en la odontología. Una de las aplicaciones de este tipo de tecnología es en la terapia de la enfermedad periodontal. Sin embargo, a pesar de la aparente utilidad del láser, ¿por qué después de casi 3

décadas, el uso del láser en la terapia periodontal sigue siendo controvertido? ¿Es porque el láser desafía las modalidades tradicionales de tratamiento de la periodontitis o por la falta de pruebas sólidas para tomar una decisión informada? En la práctica privada de la profesión se están usando varios tipos de láser para el tratamiento de la enfermedad periodontal y la mayoría de profesionales que lo emplean ha expresado su satisfacción con los resultados obtenidos. Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes han sugerido que hay poca evidencia que respalde los supuestos beneficios del láser en el tratamiento de la enfermedad periodontal en comparación con la terapia periodontal tradicional.4,5 Por lo tanto surge la necesidad de saber si el uso de láser en periodoncia se basa en la evidencia publicada-revisada por pares y obtenida bajo condiciones controladas- o en la evidencia no confirmada transmitida de boca en boca. Ante esta situación, el presente artículo de opinión pretende responder a la pregunta: ¿Existe evidencia actual en relación con la efectividad del uso del lá- ser como co-adyuvante en el tratamiento de la periodontitis?

Revista OActiva Universidad Cátolica de Cuenca. Vol. 4, No. 2, Mayo-Agosto, 2019

8

Casadoumecq Ana Clara.

2ESTADO DEL ARTE

Las características clave de la luz láser son su monocro- maticidad (que está compuesta de un solo color o longitud de onda), su coherencia (todas las ondas de luz están espacial y temporalmente en fase) y su colimación (todos los rayos de luz son paralelos y no divergen significativamente, incluso en largas distancias). Estas propiedades, asociadas al tipo de tejido diana, son esenciales para la elección de la fuente de láser a emplear en un determinado tratamiento.6

El láser interactúa de diferente forma con los tejidos, de- terminando los siguientes procesos: ablación o vaporización, hemostasia, inhibición, destrucción microbiana, y bioestimu- lación (fotobiomodulación o Low level laser therapy - LLLT). Mediante la aplicación del láser se inducen diversos efectos terapéuticos beneficiosos y respuestas biológicas que depen- den de una gran variedad de parámetros, como la longitud de onda, la irradiancia, el tiempo, la coherencia de la luz y la polarización, el área tratada y el cromóforo en interacción. La evaluación crítica de la interacción entre estos factores representa un gran desafío, tanto para los investigadores como para los clínicos.6

Según la primera ley de fotobiología, la absorción de luz requiere la presencia de un cromóforo, es decir, un compuesto o molécula que absorbe la luz a una determinada longitud de onda. Por su parte, dependiendo de su longitud de onda, existen dos tipos de láser: (i) de penetración profunda —como el láser de diodo (475a980nm) y el láser de Nd- YAG o granate de itrio y aluminio dopado con impurezas de neodimio (1064nm)— que cuando se emplean en tejidos blandos, su luz penetra y se dispersa profundamente; (ii) de penetración superficial —como el láser de dióxido de carbono (10; 600nm), Er: YAG (2940nm) y Er, Cr: YSGG (2780nm)— que cuando se aplican en tejidos duros como el hueso o la hidroxiapatita, su luz es absorbida en la capa superficial y no penetra ni se dispersa profundamente.7

La fluencia que emite un láser es la densidad de energía y está en relación con la potencia (energía) que emite el láser y se mide en vatios, el tiempo t (en milisegundos) y la superficie irradiada (área del círculo irradiada), S, por el haz de luz láser. Esta fluencia se mide en joules = vatios/cm2. Es el dato principal para poder comparar trabajos porque indica cuanta energía se aplicó aun utilizando fibras de distintos diámetros (m).

Chaves y col.8 indican que la dosis de láser que se administra a los pacientes durante un tratamiento se basa en la densidad de energía, medida en unidades de Joules

(J)por centímetro cuadrado (J=cm2 ) o simplemente energía expresada como Joules. Pocos dispositivos utilizados en la

terapia con láser permiten el ajuste de la dosis en (J=cm2 ) o J. Por otra parte, la densidad de energía que se ha demostrado como efectiva en la inducción de efectos biológicos positivos (bioestimulación) varía de 0,09 a 90 J / cm2; sin embargo, la más utilizada y efectiva varía entre 1 y 5 (J=cm2 ).

Según la forma de aplicación de la dosis de energía, los láseres pueden clasificarse como terapéuticos o quirúrgicos. Por ejemplo, dependiendo de la dosis con la que se aplique el láser de diodo, este provocará regeneración del tejido o su vaporización. Aoki y col.7 destacan que el láser ha estado disponible para su uso en odontología desde 1989, pero que no ha sido aceptado universalmente. De hecho, como mencio- namos anteriormente, su eficacia para ciertos procedimientos dentales, como la terapia periodontal no quirúrgica, todavía es controversial.

Dentro de las bolsas periodontales, el biofilm bacteriano y sus endotoxinas colonizan las superficies radiculares, pene- tran en el cemento radicular y en la pared blanda de la bolsa. Es esencial eliminar el biofilm por completo para restablecer el equilibrio inmunológico y permitir una nueva fijación del periodonto. Sin embargo, debido a la complejidad anatómica, la desinfección completa y el desbridamiento de las bolsas periodontales no siempre pueden lograrse con la terapia mecánica convencional. La mayoría de los tipos de láser quirúrgico son capaces de eliminar las bacterias por efectos fototérmicos (efecto bactericida). Además, el tratamiento con láser dentro de la bolsa aumenta el sangrado de la superficie del hueso desbridado en las bolsas y defectos óseos, lo que resulta ventajoso para la regeneración de los tejidos.4

El modelo explicativo actual de las enfermedades gin- givo periodontales inducidas por placa incluye un compo- nente microbiano patógeno, una respuesta inflamatoria del huésped y diversos factores de riesgo que contribuyen a la susceptibilidad y progresión de la enfermedad. Teniendo en cuenta el componente microbiano, parece lógico que la irradiación con láser, por su efecto bactericida, tenga un potencial significativo como alternativa o complemento de la terapia tradicional no quirúrgica.9

Al momento de seleccionar un protocolo de aplicación de láser se debe tener claro cómo se utilizó, por cuánto tiempo, si se utilizó o no fibras para llegar a la profundidad de la bolsa, o si se repitió el procedimiento. De hecho, para poder comparar los resultados debemos conocer los paráme- tros que se utilizaron. Se realizó una revisión de literatura en las bases digitales PUBMED, Scielo y Scopus, para presentar una compilación de investigaciones que reportan las indica- ciones de los distintos tipos de láser, sus características y el procedimiento indicado ( Tabla 1).

3DISCUSION

Pamuk y col.10 , Gündogar˘ y col.11 y Roncati y col.12 utilizaron la terapia láser de baja potencia siempre acompa- ñada por el tratamiento convencional de Raspaje y Alisado (RyA). Las longitudes de onda utilizadas variaron entre 685 y 980 nm, lo cual dificulta la comparación de protocolos porque cada longitud de onda se utiliza con diferentes pa- rámetros, Aun cuando emplearon la misma longitud de onda, (980nm)13 Fenol y col,13 Dukic´14 y Deepa Raj15 utilizaron diferente diámetro de fibra, tiempo y potencia.

Revista OActiva Universidad Cátolica de Cuenca. Vol. 4, No. 2, Mayo-Agosto, 2019

USO DEL LÁSER DE DIODO

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor

 

 

Longitud de onda

Fibra (m)

Potencia

Densidad de poten-

Fluencia (J/cm2)

Modo de uso: Con-

Duración de la aplicación

Procedimiento

 

 

del láser

cia ( w/cm2)

tinuo o troceado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

inicializada no indi-

 

 

 

 

 

Insertado hacia la parte inferior del bolsillo en un

Fenol y col. (2018)

980 nm

0.84 W

no indica

0.80J/s

continuo

no indica

modo sin contacto. La punta del láser se movió

ca diámetro

 

 

 

 

 

 

 

 

 

apico-coronal y en modo de barrido horizontal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La fibra se insertó en la base de la bolsa periodontal

Saglam

y

col.

940

300 m

1.15W

no indica

15J/cm2

troceado

20 s total

en alineación paralela con la superficie de la raíz,

(2014)

 

 

la fibra se movió lentamente apico-coronal en un

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

movimiento de barrido.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aplicado perpendicularmente a la bolsa periodon-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tal durante 20 segundos a una distancia constante

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

de 15 mm y con una longitud de onda continua

Pamuk y col. (2017)

940 nm

sin fibra

0.3 W

no indica

3.41 J/cm2

continuo

20 s total

(entrega de 3,41 J / cm2 con un punto de 1,76 cm2

y una salida promedio de 0,3 W). La aplicación

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

simulada se proporcionó simulando la aplicación

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

láser sin presionar el botón de inicio en el disposi-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tivo láser.

Gündogar˘

y

col.

980 nm

sin fibra

0.4 W

no indica

7.64 J/cm2

continuo

15 s

El LLLT aplicado sin contacto desde la superficie

(2016)

 

 

bucal. La distancia fue de aproximadamente 5 mm.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La fibra óptica se movió desde el lado coronal al

Balasubrama-niam

 

 

 

 

 

 

1 semana después del RyA 30

lado apical del bolsillo en caminos paralelos. La

970 nm

320 m

1 watt

2,820 w/cm2

93.4 J/cm2

continuo

segundos dos veces con un in-

energía no se emitió únicamente desde la punta

y col. (2014)

 

 

 

 

 

 

 

 

tervalos de 60 s

de la fibra y también hubo una emisión lateral

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

considerable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La irradiación láser comenzó cuando la punta de la

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

fibra entró en contacto con el epitelio interno de la

Alzoman

y

Diab

 

 

 

 

 

 

 

cresta gingival y se dirigió lejos del tejido duro. Los

685 nm

400 m

0.4 w/0.8w/0.03 w

no indica

1.6 J/cm2

continuo

20 s total

movimientos verticales y horizontales de barrido

(2016)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

se utilizaron en la dirección apical paralela al eje

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

largo de la superficie de la raíz, hasta alcanzar la

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

profundidad deseada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introducido paralelamente a la superficie del ce-

Dukic´ (2013)

 

980 nm

300 m

0,66 w

no indica

no indica

troceado

20 s total

mento con movimientos de exploración apical cer-

 

vical durante 20 segundos por diente. Láser: día 1,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 y 7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La fibra óptica se insertó en cada surco inflamado

Roncati

y

col.

808 nm y 980 nm

808 nm: 320 um

808 nm: 1 W

no indica

808 nm: 62 J/cm2

ambos troceados

30 s

para llegar a la parte más apical de la bolsa, y

(2017)

 

 

luego se encendió y se movió lentamente en forma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

apicocoronal y mesiodistal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dirección de barrido durante la emisión de luz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

láser durante un máximo de 30 segundos en cada

Roncati

y

col.

 

 

 

 

 

 

 

sitio con una profundidad de sondaje patológico.

808 nm y 980 nm

980 nm: 400 um

980 nm: 2.5 W

no indica

980 nm: 120 J/cm2

ambos troceados

30 s

El láser / desbridamiento periodontal fue seguido

(2017)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

de bioestimulación utilizando una pieza de mano

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

específica, caracterizada por un haz desenfocado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

durante 60 segundos a 0.7 W, en una onda continua.

Deepa Raj y

col.

980 nm

400 m

0.9 w

no indica

no indica

continuo

30 s dos veces. Total 60 s

Paralelo al eje del diente desde apical a coronal,

(2017)

 

 

mesio distal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La fibra se pasó tanto en dirección vertical como

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

horizontal, cubriendo tanto la superficie epitelial

Thakare Kaustubh y

810 nm

400 m

0.8 W

no indica

no indica

continuo

el tiempo depende de la pro-

como los tejidos conectivos. La duración del láser

col. (2013)

 

 

fundad de la bolsa.

dependió de la profundidad de la bolsa periodon-

 

 

 

 

 

 

 

 

tal respectiva. La profundidad de la bolsa en mm corresponde al tiempo de exposición en segundos.

Tabla 1. Características del láser empleado y procedimiento utilizado

Para evitar esta imposibilidad de comparación es que se debiera considerar la densidad de potencia y la fluencia utili- zada, que son parámetros que se pueden calcular trabajando con diferentes diámetros de fibra o tiempo. Balasubramaniam y col16 es el único que indica ambos parámetros.

El tiempo de aplicación coincide entre 20 y 30 segundos, pero no es lo mismo irradiado en una profundidad de sondaje (PS) de más de 7 mm que una PS de 4 mm. Thakare Kaustubh y col.17 reportan que calculan segun la PS pero no indican como.

En su estudio a dos meses, Fenol y col.13hallaron que el sitio de prueba donde se usó el láser como coadyuvante mostró una reducción significativa en la profundidad del sondaje, nivel de inserción clínica, índice gingival (IG) y patógenos periodontales, lo que muestra que la cantidad de recolonización de carga microbiana es menor cuando se usa el láser como coadyuvante de la terapia convencional. A los 60 días,18 detectaron mejoras estadísticamente significativas en IG, PS, nivel de inserción clínica y IGS para el grupo RyA

+diodo en comparación con el grupo RyA, pero no hubo diferencias significativas en la PI entre los grupos. Además, el porcentaje de sitios positivos para P. gingivalis en el grupo RyA + diodo disminuyó del 80 % (12/15) al 20 % (3/15)

después de la irradiación con láser (p<0.05). No observaron cambios significativos en el grupo de RyA.

Al comparar los resultados inmunohistoquímicos, Sa- glam y col.19 observaron que el grupo de pacientes trata- dos con láser mostró un resultado significativamente mejor en comparación con el grupo control en relación con los parámetros clínicos de boca completa. MMP-1, MMP-8 y TIMP-1 mostraron diferencias significativas entre los grupos después del tratamiento en comparación con la línea de base

(p <0.05). La cantidad total de IL 1 , IL 6, MMP

1,

MMP 8 y T IMP 1 disminuyó (p < 0;05) y la IL

8

aumentó después del tratamiento en los grupos de láser y control (p < 0;05).

En cambio, Gündogar˘ y col11 no hallaron las diferencias en los niveles de citoquinas GCF entre los grupos. Sin em- bargo, en el primer mes los niveles de PS fueron significati- vamente más bajos (p < 0; 05) en el grupo de RyA + LLLT que en el grupo de RYA. En el tercero y sexto meses, el nivel de inserción clínica, PS y IG fueron significativamente más bajos (p < 0; 05) en el grupo de RY A + LLLT que en el grupo de RyA.

Para Dukic´14 los resultados fueron similares para ambos grupos en términos de IP, SS, PS profundas y nivel de inser-

Revista OActiva Universidad Cátolica de Cuenca. Vol. 4, No. 2, Mayo-Agosto, 2019

10

Casadoumecq Ana Clara.

ción clínica. El grupo de pacientes tratados con láser mostró solo una ganancia significativa de PS en bolsas moderadas durante el período de referencia a períodos de 18 semanas (p < 0; 05) y de 6 a 18 semanas (p < 0; 05), mientras que no se encontraron diferencias entre el grupo tratado con láser y el grupo control en relación con el resto parámetros (p > 0; 05).

Roncati y col.12 encontraron mejores resultados en piezas dentarias multiradiculares. En el grupo láser, las PS de las piezas multiradiculares disminuyeron de 6.2 mm a 3.3

mmdespués de 1 año, y se mantuvieron estables durante 10 años. El aumento medio del nivel de inserción clínica fue de 2.2 mm en este grupo. En el grupo control, las PS disminuyeron de 7 mm a 5.8 mm después de 1 año y fueron de 5.1 mm después de 10 años. El incremento medio en nivel de inserción clínica fue de 1.9 mm. En términos generales, el grupo de pacientes tratados con láser presentó parámetros clínicos significativamente mejores que los del grupo control, incluida la reducción de la pérdida de dientes.

2

Fig. 2. Área Spot. Lugar de salida del láser de diámetro de 0,1cm .

Fig. 3. Tip quirúrgico de diámetro de 400 m.

4 CONCLUSIONES

Si bien para poder avanzar la ciencia necesita estar abierta a nuevas modalidades de tratamiento, las mismas deben estar basadas en protocolos que hayan sido probados en los diferentes niveles de evidencia. Para poder comparar trabajos o reproducirlos es necesario estandarizar parámetros que se puedan adaptar a las mismas familias de láseres, en este caso de diodo. Aunque los resultados siguen siendo controversiales, en PS moderadas se observa una tendencia a producirse un efecto beneficioso. Para zanjar la controversia es necesario mejor sustento básico en modelos animales, antes de extrapolar los resultados a la aplicación clínica in- corporando variables como la acción del cigarrillo o enferme- dades de base, dado que la mayoría de los pacientes con los que tratamos en la práctica diaria poseen alguna característica sistémica, endógena o exógena, que puede interferir con el resultado de la acción terapéutica.

Fig. 1. Equipo láser 940nm modelo Ilase marca Biolas.

Fig. 4. Tip endodontico de diámetro de 200 m.

Fig. 5. Tip periodontal de diámetro de 300 m.

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USO DEL LÁSER DE DIODO

11

Fig. 6. Terapia con láser de alto nivel (HLLT) y terapia con láser de bajo nivel (LLLT). El tratamiento con láser de alto nivel puede causar diversos grados de efectos térmicos en los tejidos, incluida la coagulación y la ablación de los tejidos blandos y la eliminación de los tejidos duros. Simultáneamente, un nivel bajo de energía penetra o se dispersa en los tejidos circundantes durante el tratamiento con láser de alto nivel. El tratamiento con láser de bajo nivel estimula los tejidos / células sin producir cambios térmicos irreversibles en los tejidos, lo que resulta en la activación o estimulación (fotobiomodulación) de la cicatrización de heridas en los tejidos circundantes. Cuando se utiliza un láser de alto nivel con un nivel de energía bajo, el efecto térmico también puede inducir la cicatrización de la herida, como en la fotobiomodulación de efecto del láser de nivel puramente bajo (PBM) (Adaptado de Aoki y col., 2015).

 

CONFLICTO DE INTERESES: La autora no

healing following laser therapy. Periodontology 2000.

 

manifiesta ningún conflicto de interés.

 

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Recibido: 01 de Febrero del 2019

Aceptado: 15 de abril del 2019

Revista OActiva Universidad Cátolica de Cuenca. Vol. 4, No. 2, Mayo-Agosto, 2019