Palacios-Vivar D., Miranda-Villasana J., Viteri-Luzuriaga A., Calderon￿ -Limbrera A.

A NEW APPROACH FOR REPLACEMENT OF MISSING ANTERIOR TOOTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Shah P., Velani P.

TERISTICAS IMAGENOLOGICAS Y SEGUIMIENTO: REPORTE DE CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Paucar-Oyola J., Ruiz-Garc￿￿a V.

ESTADO DE SALUD ORAL EN EL ECUADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cabezas-Bernhardt G., Gonzalez￿ -Andrade F., Paredes-Andrade C.

￿

VALIDACION DE CUESTIONARIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Villavicencio-Caparo￿ E., Garcia-de-Chacon,￿ Cabrera-Du￿aut A.

ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL EN LAS MORDIDAS PROFUNDAS:

￿

POSIBILIDAD DE EXTRUSION DE LOS SECTORES POSTERIORES. .

Obando-Romero J.

￿

DAD CATOLICA DE CUENCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comit￿e Editor

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1 INTRODUCCIÓN

Las coronas metal cerámica en la actualidad aún son ampliamente usadas en la práctica odontológica y consideradas como el “gold standart” de las restauraciones de cubrimiento total, aún con el mejoramiento en el campo de las cerámicas libre de metal; las coronas metal cerámica collarless son restauraciones a la cual se les ha eliminado la porción cervical metálica y ha sido reemplazada por cerámica la cual está en contacto directo con la preparación dental en la zona de la línea terminal,1 son una opción terapéutica que brinda las ventajas de la resistencia del metal con el aspecto estético de la cerámica.2

Dentro de las diversas aleaciones disponibles en el mercado, las de uso más común son las aleaciones predominantemente base en especial aleaciones Ni-Cr (Níquel – Cromo) ya que además de su bajo costo y fácil técnica de fabricación poseen buenas propiedades.3

El diseño de una preparación para una restauración colada y su ejecución depende básicamente de cinco principios:

1)Preservación de la estructura dental,

2)Retención y resistencia,

3)Durabilidad estructural,

4)Integridad marginal

5)Preservación del periodonto.

Además de reemplazar la estructura dentaria perdida, una restauración debe preservar la estructura dentaria remanente. La configuración geométrica de la preparación dentaria debe situar al cemento bajo compresión con el fin de proporcionar la retención y la resistencia necesarias. La retención y la resistencia son dos cualidades que se interrelacionan y son inseparables. El elemento de la retención lo constituye dos superficies verticales opuestas en la misma preparación, estas pueden ser externas que se refieren específicamente al diente e internas que se refieren al interior de la restauración coronal.1

Dado que una restauración colada o de metal se coloca sobre o en la preparación una vez que ha sido fabricada en su forma final, es importante que las paredes axiales de dicha preparación tengan una ligera conicidad que permita su colocación. Algunos autores como Shillingburg H.T. han propuesto que la configuración de las preparaciones para una corona completa idealmente sea de 6 grados de convergencia oclusal. Se encontró un promedio de 15.8 grados entre las paredes distal y mesial, y de 13.4 grados entre las paredes vestibular y lingual como medidas promedio en el momento de realizar las preparaciones.2 La configuración geométrica de un diente preparado es esencial para promover la retención entre las paredes axiales de la preparación y de la restauración protésica.3

La reducción del ángulo de convergencia, la altura de la superficie axial y una reducción mínima oclusal contribuyen a aumentar la capacidad de retención de un diente preparado.4

La restauración tipo corona metal cerámica fue descrita por primera vez por Brecker en 1956.1 Él describió el uso de un collar metálico circunferencial. El metal a nivel cervical sirve como una armadura que fortalece la fundición y permite la resistencia a la deformación durante los ciclos de cocción de la cerámica, pero produce una línea oscura o sombra debajo del tejido gingival.6 Así, los diseños alternativos a la estructura metálica se desarrollaron.

Se enfatizó en que el diseño de la subestructura metálica tenía una relación significativa a la resistencia de la ruptura final, lo que indicaba que conservar toda la estructura metálica era mejor que no tenerla.6 En otro estudio se encontró que reducir 1mm de estructura metálica a nivel cervical contribuiría a disminuir el efecto de oscurecimiento producido por el metal lo cual no comprometería la resistencia a la fractura de la cerámica a este nivel.7 Realizar este procedimiento a nivel cervical mejora los resultados estéticos siempre y cuando se respeten los márgenes estipulados que garanticen la resistencia de la cerámica.8 Por lo tanto, se hicieron recomendaciones con respecto a los diseños de estructura que maximizan las características estéticas sin afectar la fuerza de restauraciones de cerámica y metal debido a la naturaleza frágil que presenta la cerámica, incluso si es reforzada puede conducir a la fractura, cuando se somete a fuerzas de cizalladura o de tensiones.9

La cementación de las restauraciones indirectas es considerada como la parte fundamental en cuanto al éxito a largo plazo. Dentro del espectro de los materiales dentales, los cementos resinosos, proporcionan una mejor estética, menor solubilidad y mejor adaptación marginal en comparación con los cementos tradicionales.10

Los cementos resinosos autoadhesivos son los que al momento, mayor desarrollo presentan. Se les ha conferido una técnica simplificada con menor cantidad de pasos clínicos en la preparación del sustrato dental que facilitan su uso, así como también refieren mejoradas características adhesivas y una amplia lista de indicaciones que les permite ser utilizados para cementar diferentes materiales con un mismo producto según las casas fabricantes. Es por esto que varios estudios se han realizado con el fin de compararlos entre sí, en determinadas situaciones experimentales se han realizado ensayos in vitro, en estudios comparativos entre medios húmedos y secos11 y en situaciones de comportamiento a la carga cíclica a través del tiempo.12

En cuanto a su comportamiento en resistencia de cementación dependiendo de la humedad del sustrato dental al cual se van a adherir no se han encontrado diferencias significativas en diferentes grados de humedad y en seco, ni a las 24 horas de realizada la cementación, ni a los 6 meses.11

En relación a la diferencia de acuerdo al ciclaje mecánico no se ha encontrado diferencias significativas entre grupos de prueba sometidos a ciclaje y grupos que no se sometieron al mismo. En cuanto a la degradación en saliva se encontró

que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de prueba inmediata a la cementación y los grupos que se preservaron en saliva artificial por un periodo de uno y dos años.12

Con el transcurso del tiempo se ha evidenciado la duda de cementar una corona metal cerámica collarless con técnica convencional o técnica adhesiva, la información soportada por evidencia científica sobre este tema particular es escasa, por lo que con el fin de generar una claridad en cuanto a la retención obtenida según la técnica utilizada; surge la necesidad de realizar este estudio in vitro, como un primer paso para permitir aclarar si existe o no alguna ventaja de una técnica de preparación del sustrato dental sobre otra.

El propósito de este estudio es determinar la diferencia en la fuerza traccional necesaria para desalojar las coronas metal cerámica con collarless sobre dientes naturales extraídos utilizando dos diferentes protocolos de preparación de sustrato dental y un mismo cemento resinoso autoadhesivo de curado dual y determinar el tipo de falla (adhesiva o cohesiva) que se presentó en la prueba.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un consentimiento informado que fué firma- do por los pacientes con el fin de lograr la obtención de permisos para la utilización de dientes premolares inferiores extraídos por indicación de ortodoncia que cumplían con los criterios de inclusión: Dientes premolares humanos sa- nos o con restauraciones pequeñas en la superficie oclusal, que no tuvieran fracturas, endodoncia previa, alteraciones anatómicas de forma o tamaño en la zona de la corona, que tuvieran indicación para extracción por ortodoncia y que habían sido donados voluntariamente por los pacientes de acuerdo al consentimiento informado para este estudio. Una vez obtenidos los dientes para el estudio fueron lavados con agua no estéril para la eliminación de sangre y fluidos y se almacenaron en un recipiente con tapa, el cual contenía solución salina (Baxter TM ) a 37 oC con una humedad relativa del 100 % y se cambió la solución salina cada dos semanas según las normas ICONTEC 4882/2000, e ISO/TS 11405/2003 hasta recolectar toda la muestra necesaria que fueron cuarenta (40) dientes de los cuales cinco (5) dientes fueron utilizados en pruebas y ajustes y los 35 restantes para el estudio.

Un mismo operador insertó los dientes de manera centrada en tubos de PVC cilíndricos de veinticinco (25mm) de alto por veinte (20mm) de diámetro interno que contenían resi- na acrílica auto polimerizable (FTRA32-001 VERACRYL NEW STETIC SA) la resina acrílica se mantuvo a 3mm por debajo de la línea amelo-cementaria. Una perforación horizontal se realizó en la raíz a una distancia equidistante entre la línea amelo-cementaria y el ápice para permitir el paso de un alambre circular de ortodoncia número ocho (8); y adicionalmente se realizó otra perforación a nivel más

cervical de la raíz con el objetivo de aumentar la retención dentro del acrílico, a dicha perforación se le atravesó una broca de acero de 2 milímetros de diámetro.

Las preparaciones se realizaron utilizando un torno compu- tarizado de control numérico (C.N.C. Computarizado Enco- turn 240), asistido por el programa de diseño AUTOCAD, con el fin de tener preparaciones homogéneas y estandari- zadas, de los cuales solo se obtuvieron 5 muestras debido a que el resto de dientes de prueba presentaron fracturas, descartando la realización total de las preparaciones dentales con este torno y obligando a realizar las 30 restantes de manera convencional por un mismo operador.(Figura 1)

Las preparaciones dentales fueron realizadas con las siguien- tes características tanto en el torno como por el operador: convergencia de las paredes axiales aproximadamente de 6 grados, altura del muñón mínima de 5 mm y línea de terminación tipo chanfer13 con una profundidad de 1,5mm.

Una vez preparados los dientes se les tomó una impresión a cada uno mediante el uso de un elastómero tipo polivinilsilo- xano (Panasil Kettenbach) , tipo masilla y liviana; el vaciado de estas impresiones se realizó con el fin de obtener troqueles en yeso dental tipo V (Jadestone - Whip Mix); la línea terminal se marcó con un lápiz de color rojo libre de carbón y grafito marca (Papermate colorchek ) y fueron despejados con el uso de pimpollos multilaminares para Micromotor por un mismo operador.

Los dientes preparados se dividieron en tres (3) grupos, dos de manera aleatoria: grupo de técnica adhesiva con prepa- ración de sustrato dental al que se le domino (CP), grupo de técnica adhesiva sin preparación de sustrato dental al que se le denomino (SP) y el tercero de técnica adhesiva sin preparación de sustrato dental en dientes maquinados al que se le denomino con la letra (M). Estos se numeraron e identificaron mediante un código alfanumérico donde se indica el grupo en letras y un número del 1 al 15 para los dos primeros grupos (CP) (SP) y del 1 al 5 para el último grupo (M), marcándolos de forma continua.

2.1 CONFECCIÓN DE LAS CORONAS

Las cofias fueron enceradas sobre los troqueles de yeso obtenidos con anterioridad dejando 1.5 mm desde el margen de la preparación para el collar cerámico el cual fue elaborado con cerámica Margin IPS InLine Ivoclar Vivadent, y se revis- tieron con cerámica feldespática de recubrimiento IPS InLine Ivoclar Vivadent, el metal utilizado es una aleación de Ni-Cr (Wiron Light , Bego) que es una aleación predominantemente base que contiene 64,5 % Ni; 22 % Cr; 10 % Mo; 2,1 Si. Se probó la adaptación de las coronas en los dientes, mediante la utilización de estereomicroscopio, se terminaron las coronas con pulido y glaseado.

Fig. 1. Comparación de la angulación de las preparaciones entre

(A)grupo M maquinadas se observa la inclinación de 3 grados de la pared en relación al plano vertical y (B) grupo SP preparadas a mano por un operador donde el ángulo de la preparación es cercano a los 7 grados en relación al eje vertical.

2.2LIMPIEZA DE LOS DIENTES PARA LA CEMENTA- CIÓN

Las preparaciones se limpiaron mediante el uso de un cepillo rotatorio montado en una pieza de mano de baja velocidad (NSK ) y mezcla de agua con bicarbonato de sodio, la superficie se lavó con agua no estéril y secado con algodón.

2.3ACONDICIONAMIENTO DE LAS CORONAS

El acondicionamiento de las coronas se realizó de igual manera para los tres grupos tanto CP, SP y M de la siguiente manera: La porción metálica de la corona fue arenada con óxido de aluminio en partículas de 50 micras,14 limpiadas con alcohol y agua, secadas con chorro de aire libre de agua y aceite. El collar cerámico fue acondicionado con ácido hidrofluorhídrico al 9.6 % (Eufar ) por 60 segundos, se lavó con mezcla de agua destilada y bicarbonato de sodio por 1 minuto, fueron llevadas a ultrasonido por 10 minutos y secadas con chorro de aire.15 Posteriormente se aplicó a repetición por 2 ocasiones silano (Ceramic Primer 3M ESPE ) sobre la superficie por 1 minuto cada una.

2.4ACONDICIONAMIENTO DE LAS CORONAS

Grupo CP: Sobre la superficie dental previamente lim- pia16 se colocó el adhesivo resinoso Single Bond Universal (3M ESPE ) el cual se mezcló por 5 segundos en una proporción de 1:1 con el activador de curado dual (DCA 3M ESPE ), se aplicó en el diente mediante el uso de un aplicador desechable microbrush frotándolo por 10 segundos siguiendo las indicaciones del fabricante. Grupo SP: Ninguna prepara- ción se realizó sobre el sustrato dental una vez terminada la limpieza y secado de la misma. Grupo M: Igual que el grupo SP.

2.5CEMENTACIÓN

Se dispensó el cemento resinoso RelyX U200 Automix

(3M – ESPE ) mediante el uso del sistema automix y se

colocó en la zona del collar cerámico, se llevó la corona al diente y se presionó digitalmente, luego se sometió a una presión constante de 5kg por 10 minutos en una prensa personalizada para este fin.17 El exceso de material se retiró con un explorador después de un fotocurado inicial de 2 segundos con la lámpara de fotocurado, con el fin de facilitar el retiro de los excesos, luego de esto se realizó el fotocurado final de la superficie cerámica del collarless 40 segundos a la distancia establecida mediante el contacto de la punta siliconada de la lámpara.

2.6 ALMACENAMIENTO DE LOS ESPECÍMENES

Una vez cementadas las coronas los especímenes fueron almacenados en agua destilada a temperatura ambiente previo al inicio de las pruebas de resistencia a la fuerza traccional.

2.7 PRUEBA DE FUERZA TRACCIONAL

La retención de las coronas fue medida aplicando una fuerza traccional al anillo adherido a la porción oclusal de cada corona en una máquina de ensayos universales (INS- TRON 5686) del laboratorio de solidos de la Universidad Autónoma de Occidente Cali, a una velocidad de 0.5mm/min. Cada espécimen se colocó en la parte inferior de la máquina, la parte superior de la misma tenía un pasador de acero de 2.5

mmde diámetro que atravesaba de lado a lado el anillo de cada corona. Durante este proceso se perdieron por motivos accidentales 1 muestra de cada grupo, dejando en total 32 muestras para el estudio. Los valores de fuerza traccional necesarios para desalojar la corona fueron registrados en un Quimografo (INSTRON 5686), el cual es el sistema compu- tarizado de la máquina de ensayos universales INSTRON ex- presados en Megapascales (MPa). Posteriormente se observó cada corona y diente para determinar qué tipo de falla hubo en la cementación (adhesiva o cohesiva)

3 RESULTADOS

Fueron evaluadas 32 muestras de dientes con coronas cementadas en tres grupos experimentales (M=4, SP=14, CP=14). La medición de la fuerza de adhesión de las coronas permitió establecer que la fuerza promedio de resistencia a la tracción antes del desalojo fue de 453.75 con una variante de

183.58MPa en el grupo M, mientras que para los grupos SP y CP fue de 29.35 con una variante de 26.673 MPa y 350.57 con una variante de 121.99 MPa respectivamente.

Los valores de fuerza en el grupo M fueron mayores a

400 MPa para más del 50 % de la muestra, mientras que para CP más del 50 % se encontró por debajo de esta cifra, y para SP el 100 % no alcanzo los 100 MPa (Figura 2). Mediante contraste de hipótesis al aplicar la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis se logra identificar que las diferencias son estadísticamente significativas en al menos dos de los grupos (figura 2). Las diferencias se encontraron entre los grupos SP y CP (figura 5)

Fig. 2. Diferencia entre los grupos SP y CP

4 DISCUSIÓN

El resultado de este estudio en relación a la convergencia de las paredes de la preparación mostró que en los dientes preparados de manera manual se obtuvieron preparaciones de aproximadamente 15 grados de convergencia similar a lo descrito por Goodacre C.J. 1977,8 mientras que en las que se realizaron de manera maquinada se obtuvieron convergencias de 6 grados como las sugeridas por Potts R.G. y Col. 1980.5 En cuanto a la resistencia al desalojo durante las pruebas traccionales, en el presente estudio se encontraron valores de aproximadamente 453.75 MPa en el grupo de dientes maqui- nados y cementados con cemento resinoso RelyX U200 3M ESPE, lo que difiere a los resultados encontrados en estudios como el de Marchiori M. 2010,17 donde en una prueba de tracción de coronas realizadas sobre dientes maquinados en un torno, los valores encontrados de resistencia a la tracción fueron aproximadamente de 3,887MPa, estas coronas fueron cementadas con cemento resinoso autoadhesivo Relyx U100 3M ESPE. En otro estudio donde también se cementaron coronas sobre dientes preparados mediante un torno sobre los cuales se elaboraron coronas metálicas que fueron so- metidas a tracción realizado por Mohamed F. y Col. 200918 se obtuvieron resultados de 7.4 MPa en el grupo que utilizó un cemento resinoso de curado dual Panavia 21 Kuraray. En el grupo de dientes que se prepararon manualmente por un operador en el presente estudio se encontraron valores de aproximadamente 29.35 MPa, para el grupo en el que se uti- lizó el protocolo sugerido por la casa comercial del cemento, encontrando valores diferentes a los encontrados por Veera- badhran M. M. 201219 donde los valores más altos obtenidos fueron de 1.89MPa, utilizando un cemento de ionomero de vidrio modificado con resina FujiCem GC América y de 7.4 MPa en los resultados obtenidos por Mohamed y Col. 200918 utilizando Panavia 21 Kuraray en el grupo de dientes q se maquinaron a 12 grados de convergencia de la preparación.

Por otro lado, si comparamos los valores obtenidos dentro del presente estudio con los valores suministrados por la casa comercial para la retención a la fuerza traccional sobre sustrato dental utilizando cemento resinoso RelyX U200 3M ESPE que es de aproximadamente 25MPa,20 podemos encontrar que los resultados son similares en cuanto a la fuerza necesaria para desalojar las coronas. En el grupo que se utilizó un protocolo experimental en este estudio los valores de resistencia a la tracción fueron aproximadamente de 350 MPa en el grupo de dientes preparados manualmente, es decir con una angulación cercana a los 15 grados, lo cual es diferente a los valores encontrados en estudios como el de Mohamed y Col. 2009,18 en donde utilizaron angulaciones similares por lo que podemos suponer que el cambio del protocolo de preparación del sustrato empleado en el grupo CP de este estudio puede ser el responsable del aumento de la resistencia traccional para este caso. En el presente estudio se utilizó un cemento resinoso de curado dual autoadhesivo y auto grabador, donde se obtuvieron valores de resistencia a la tracción de 450 MPa siguiendo el protocolo de la casa comercial, valores similares de 239. 22 MPa que obtuvieron Amarnath G S. y Col. 201521 en el grupo de muestras similares a las del presente estudio utilizando un cemento resinoso Unicem 3M ESPE.

En cuanto a los valores de resistencia a la tracción de la dentina de 44.4 MPa cerca de la pulpa según reportan estudios como el de Staninec M. 200222 y 39 MPa reportados por Smith D.C. 197123 contrastan con los valores encontrados durante las pruebas de tracción del presente estudio donde las fallas cohesivas del sustrato dental se presentaron en las muestras que superaron los 400MPa de retención a la trac- ción aproximadamente, las demás muestras que presentaron valores de retención a la tracción inferiores a los 400 MPa presentaron fallas adhesivas del cemento al sustrato dental y no existieron fallas adhesivas del cemento a la corona. Tomando en cuenta los valores de resistencia traccional de las fibras de colágeno de la capa hibrida que es de 25 MPa según reportan Kinney J. 200324 y 29 MPa reportado por Sano H. 1994,25 y la resistencia traccional de la dentina que esta alrededor de los 40 MPa podremos determinar que el valor mínimo requerido de resistencia traccional en un cemento deberá estar cerca de estos valores por lo cual encontramos que todos los protocolos que se utilizaron en el presente estudio son adecuados para la cementación definitiva de coronas metal cerámicas collarless.

5 CONCLUSIONES

Dentro de las limitaciones del presente estudio, se puede concluir que las preparaciones cercanas a los 15 grados de convergencia oclusal que se obtuvieron al ser realizadas de manera manual son aceptables para obtener una resistencia a la tracción adecuada de coronas metal cerámicas collarless cementadas con cemento de resina RelyX U200 3M ESPE.

8

framework design for metal ceramic restorations. J Prosthet Dent 1997;78:295-301.

13Satterthwaite, J. Indirect restoration on theet with reduced Crown heigth. Dental Update, V33, Pag 210-216, 2006.

14Veerabadhran MM. The effect of retentive grove sandblsting and cement type on the retentive strenght of stainless Steel Crown in primary secound molars- An in vitro comparta- tive study Jour. Indian Soc. of pedodontics and preventive dentistry Juan- March 2012 Issues 1 Vol. 30

15Borges Gilberto. Effect of etching and airborne particle abrasion on the microstructure of different dental ceramics. J Prosthet Dent 2003; 89:479-88.

16Chaiyabutr Y. The effects of tooth preparations cleansing protocols on the bond strenght of self-adhesive resin luting cement to contaminated dentin Operative Dentistry 2008, 33-5, 556-563.

17Marchiori M. Influence of preparation height and luting agent type on Crown retention in molars. Braz. Jour. Sci. Apl-Jun. 2010. Vol 9 Issues 2.

18Mohamed F. A. Influence of tooth preparation taper and cement type on recementation strenght of complete metal crowns. The journal of Prosthetic Dentistry 2009;102:354- 361.

19Veerabadahran M.N. The effect of retentive Groove sand blasting annd cement type on the retentive strenght of stainless Steel crowns in primary second molars An In Vitro comparative study. Journal of indian Society of Pedodontics and preventive dentistry.Jan- Mar 2012 Issue 1 Vol 30. 19- 26.

203M ESPE. Technical data sheet. RelyX U200 Self adhesive resin cement. 2011.

21Amarnatn G. S, et Al. Comparative evaluation of enhancing retention of dislogued crowns using preparation modifica- tion and luting cements: An in Vitro Study. Journal Of International Oral Health 2015;7(8):47-51.

22Staninec M, et Al. Ultimate tennsile strenght of dentin: evidence for a damage mechanichs aproach to dentin fai- lure. Journal of Biomedical Materials Research(APPL BIO MAT) 63:342-345,2002.

23Smith D.C, et Al. The determination of shear strength. A metod using a micro punch apparatus. British Dental Journal.1971;130:333-337.

24Kinney J. H. The mechanical propertyes of human dentin: A critical review and evaluation of dental literatura. Critical Review Biological Medical 14(19):13-29(2003).

25Sano H. Tensil propertyes of mineralized and deminera- lized human and bovine dentin. Journal Dental Research 1994;73:1205-1211.

Recibido: 18 de Julio de 2016

Aceptado: 05 de Agosto de 2016

Gallego, Juan y cols.

1 INTRODUCCIÓN

La Hiperplasia Epitelial Eocal (HEF), también conoci- da como enfermedad de Heck, es una enfermedad benig- na rara, descrita por primera vez en la literatura inglesa por Archard et al (1965)1 como lesiones orales múltiples que afectaban a niños pertenecientes a las tribus navajo y amerindias. América Latina, Estrada (1956)1 describió la presencia de verrugas intra orales y lesiones papilomatosas en los indios Caramantas en Colombia.1 Soneira y Fonseca (1964)2 describieron la lesión con sus variaciones clínicas, desde una pápula hasta múltiples lesiones papilomatosas en la mucosa oral, labios, entre otras regiones de la mucosa oral. Todavía sugieren que la enfermedad tenía una etiología viral.2 Es relativamente frecuente en los indios de América

Central y América del Sur; hay una clara prevalencia en los esquimales y reporta una incidencia mundial de cuatro pacientes por 100000 habitantes. La concentración de casos HEF en algunas áreas geográficas con presencia familiar sugiere influencias ambientales y predisposición genética en su etiología.3, 4 La hiperplasia epitelial focal es más común en las mujeres que en los hombres, la proporción encontrada es tan alta como 5: 1. La causa exacta de la mayor incidencia en las mujeres no se conoce.3, 5, 9 Algunos autores han propuesto que esto podría estar relacionado con las condiciones de vida asociadas con las mujeres en algunos grupos étnicos.6 Sin embargo, la enfermedad de Heck se considera principalmente una enfermedad infecciosa causada por el virus del papiloma humano (VPH), especialmente 13 y 32 subtipos.1, 2 Los fac-

tores asociados descritos en la literatura incluyen la presencia de un gen recesivo, la inmunosupresión, el traumatismo, el ta- baco de mascar,4, 6 la deficiencia de vitamina K,4, 6 la higiene oral deficiente y las condiciones sociales deplorables,4, 6 pero no hay evidencia científica que afirme tales asociaciones. Por contacto sexual;4, 6 En su lugar el contacto doméstico o el contacto con el ambiente pueden ser la principal fuente de infección.4, 6 Clínicamente, la enfermedad se caracteriza por la presencia de múltiples pápulas y nódulos sésiles y suaves, de 1 a 10 mm de diámetro, que presentan un color similar a la mucosa circunyacente y por lo general afectan a los labios, la mucosa bucal y la lengua.2, 4 Las lesiones pueden cambiar de tamaño durante meses a años.6 La hiperplasia epitelial focal se considera que tiene dos formas clínicas distintas: pápulo nodular y papilomatosa. La variante pápulo nodular es más común, las lesiones tienden a ser de color rosa y superficie lisa. Esta variante ocurre generalmente en la mucosa bucal y / o labial, y las comisuras de la boca. La variante papilomatosa de HEF es menos común y suele aparecer en la mucosa masticatoria como la lengua y la encía adherida. Las lesiones de este tipo son de color blanco y tienen una superficie rugosa áspera.6 El diagnóstico se basa en criterios clínicos, junto con la ayuda de biopsias para iden- tificar la enfermedad y diferenciarse de otras enfermedades bucales. El tratamiento es usualmente innecesario ya que la mayoría de las lesiones regresionan espontáneamente y no hay tendencia a la transformación maligna. Por lo tanto, el manejo de las lesiones de HEF sólo es necesario para fines estéticos o funcionales.1, 7 Por lo tanto, si es necesario, debe ser extirpado quirúrgicamente y enviado a un laboratorio para diagnóstico definitivo. Teniendo en cuenta la baja frecuencia de la hiperplasia epitelial focal, y los informes sobre esta entidad en el Ecuador, se decidió llevar a cabo este estudio, con el objetivo de revelar los posibles desencadenantes de la enfermedad de HEF, lo que aumentará el conocimiento sobre esta enfermedad.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

El presente es un estudio transversal, observacional des- criptivo. Los datos se obtuvieron en la parroquia Taisha, en la comunidad San José en los meses de junio a septiembre del 2016. La población fue de 210 estudiantes comprendidos en las edades de 5 a 20 años de edad. Se solicitó los con- sentimientos informados y asentimientos informados de los estudiantes menores de edad para poder iniciar el presente estudio. Las condiciones para examinar fueron, por medio de un sillón portátil, el examinador detrás del paciente, los exámenes se hicieron en luz natural en la hora del recreo, el instrumental que se utilizó fue, un espejo bucal, guantes mascarilla y gorro, hubo un colaborador que anotaba los datos. La observación, se inició con la inspección desde los carillos y lengua, se diagnosticaba la presencia-ausencia de la hiperplasia epitelial focal o no, posteriormente de aquello se

realizó la entrevista. Luego se utilizó el programa SPSS 20.0 para el análisis de los datos obtenidos.

3 RESULTADOS

Los resultados obtenidos en el estudio fueron:

La Tabla. 1 demuestra que existió un mayor predominio de Hiperplasia Epitelial de Focal en el Sexo Femenino que en el sexo masculino.

La Tabla. 2 indica que existió mayor cantidad de casos de la Hiperplasia Epitelial Focal en los estudiantes que con- sumen agua de tubería a comparación de los niños que toman agua de rio o agua de lluvia.

La Tabla. 3 revela que los estudiantes viven en casas construidas por concreto presentaron una mayor prevalencia de presentar la hiperplasia epitelial focal, seguido por los estudiantes que viven en casa de madera, siendo los último los que vivían en casas típicas.

La Tabla. 4 muestra que los niños con un mayor índice de desnutrición mostraron mayor prevalencia de tener la hiperplasia epitelial focal, en comparación con los niños que presentaban sobrepeso que no adquirieron la enfermedad.

La Tabla 5 nos indica que el mayor porcentaje de la enfermedad se desarrolló en la etapa de la niñez seguida de la infancia y se va disminuyendo desde la adolescencia a la adultez.

4 DISCUSIÓN

El presente estudio se realizó en la zona Amazónica del Ecuador la cual es conocida por el país como una zona de difícil acceso debido a que su única vía de ingreso es aérea. El estudio e realizó en la escuela “Los Ángeles” de la comunidad San José de la parroquia Taisha, los resultados se obtuvieron por medio del programa estadístico SPSS 22.0, en el cual se determinarón varios factores relacionados a la HEF y la caries.

De acuerdo a la figura 1 Determina que en el sexo femenino existe un mayor predominio de la HEF con un 11,70 % corroborando lo encontrado por Harris en Colombia en el año 2016 donde indicó que el sexo femenino representaba el 63,64 % (8). Así como el estudio realizado por Pérez en México 2010, que esta patología es predominante en el género femenino.9

Con relación a la figura 2 y 3 manifestan que las con- diciones vida que, las personas cercanas a la comunidad que viven en condiciones precarias tienen una menor prevalencia con respecto a los estudiantes que viven en condiciones más aceptables, éstos datos no concuerdan con lo encontrado en autores como Giovanni Corrado en el 2010, donde indica que a mayor condición precaria tiene un mayor riesgo de poseer la enfermedad.5

Respecto a la figura 4 habla sobre el factor nutricional que poseen los estudiantes, el estudio evidencio que a mayor

desnutrición (delgadez moderada) mayor probabilidad de presentar la HEF con un 33.3 %, éste resultado concuerda con lo expresado por Flores11 realizado en Venezuela donde indicó que el 25 % de los casos presenta desnutrición.10 Respecto a la edad de aparición de la HEF, como se observa en la figura 5 donde la prevalencia en niños es de un 11.70 %, lo cual concuerda con el estudio realizado por Harris,8 al igual que Pérez10 que demostraron que el 90 % de los casos analizados fueron niños. Otro estudio elaborado por Ahmed K en el 2013 demostró con una población mayor, que el 40 % de los casos estudiados fueron niños.1

5CONCLUSIONES

Analizando todos los resultados del presente estudio se pudo observar que, el predominio de la enfermedad de HEF se establece con mayor prevalecía en el sexo femenino, durante la niñez y con un mayor grado de desnutrición (delgadez moderada).

Las condiciones en las que viven los estudiantes en su comunidad representan un posible desencadenante para que se prolifere la enfermedad. Así como el consumo del agua entubada donde indica que las condiciones sanitarias no son las indicadas en la comunidad.

6 AGRADECIMIENTO

YUS IRMASTI TAISHA DIOS TE BENDIGA TAISHA

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1 Corrado G Haroyan E. Hiperplasia epitelial focal (Enfer- medad de Heck): Búsqueda bibliográfica de los últimos 12 meses. Asignatura de Anatomía Patológica General y Bucal, URJC [Internet]. 2010. [Cited 18 jan 2017] 1-5pp .

2Holgado F, Barbero M. Presentación del monográfico: vali- dación de contenido desde metodologías cualitativas y cuan- titativas. Acción Psicológica. 2014; 10 (2):1-2.Documento disponible

3 Pérez R. Pila Peláez M. Pila Peláez R. Focal Epithelial Hyperplasia. A Case Report. Medisur. 2014 [Cited 18 jan 2017] 100-105 pp. Documento disponible

4Valdés González J. Solis Cartas U. Muñoz Balbín M. Epit- helial Focal Hyperplasia or Heck Disease. Case presenta- tion. Medisur. 2016 [Cited 18 jan 2017] 767-771 pp. 307-

15.Documento disponible

5Castro L.A. Leite de Castro J.G. Lopez A.D. Focal Epithe- lial Hyperplasia (Heck’s Disease) in a 57-Year-Old Brazi- lian Patient: A Case Report and Literature Review. J Clin Med Res. 2016 [Cited 18 jan 2017346-350pp. Documento disponible

6 Rosa LN. Gedoz L. Hildebrand LC. Hiperplasia Epitelial Focal: ¿por qué Enfermedad de Heck? [Internet] Avances en Estomatología. 2003. [Cited 18 jan 2017] 239-247pp. 1- 10.Documento disponible

7Said A.K. Leao J.C. Fedele S. Focal epithelial hyperplasia

– an update. J Oral Pathol Med. 2013. [Cited 18 jan 2017]

435-442pp. Documento disponible

8Alsadat Hashemipour M. Shoryabi A. Adhami S. Extensive Focal Epithelial Hyperplasia, Case Report. Iranian Medici- ne. 2010. [Cited 18 jan 2017] 48-52 ppDocumento disponi- ble

9Harris J. Carmona M. Diaz A Efectividad de la terapia con ácido tricloroacético en el tratamiento de lesiones en la hiperplasia epitelial focal. Medigraph. 2016 [Cited 18 jan 2017] 243-247 pp. Documento disponible

10Perez A. Pino G.Lopez M. Hiperplasia epitelial focal: Ac- tualidades y tratamiento. Revista Mexicana de Cirugía Bu- cal y Maxilofacial. 2010. [Cited 18 jan 2017] 111-115 pp. Documento disponible

11Flores L. Silvio S. Concetta D. hiperplasia epitelial focal (Enfermedad de Heck): Presentación de un caso. Carabo- bo.2012 [Cited 18 jan 2017] 1-4 pp (1).

Recibido: 15 de Junio de 2016

Aceptado: 14 de Julio de 2016

1 Introducción

La caries dental es una enfermedad mundial, se pre- senta como la de mayor prevalencia afectando al 90 % de la población; la misma cuando no es tratada, se convierte

en un potencial de riesgo para la salud general del paciente y es una urgencia estomatológica.12 Según la Organización Mundial de Salud (OMS), las enfermedades bucales son la cuarta causa más incidente, afectando a las poblaciones menos favorecidas.3 Para el presente estudio se utilizó el

índice p.u.f.a, el mismo que fue introducido por Bella Monse en el año 2006 para valorar el estado de la cavidad oral como resultado de caries no tratadas y establecer cuáles son las consecuencias más frecuentes que pueden ser: compromiso pulpar, úlcera, fístula y absceso.4

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal de evaluación clínica bucal en 302 escolares de 6 años de edad, de las parroquias Bellavista y Gil Ramírez Dávalos Cuenca-Ecuador. Fueron incluidos escolares con dentición decidua y excluidos los que presen- taron enfermedades sistémicas y malformaciones bucales, se utilizaron los criterios de índice p.u.f.a para la necesidad de tratamiento endodóntico, teniendo cuatro designaciones: p pulpitis; u úlceras; f fístulas; a abscesos.4 Los examinadores fueron calibrados por un especialista, los padres firmaron el consentimiento y los escolares dieron el asentimiento infor- mado.

Todos los exámenes fueron desarrollados antes del re- creo, con luz natural y espejo bucal por estudiantes de la Universidad Católica de Cuenca y el análisis estadístico por los mismos.

3 RESULTADOS

La muestra total fue de 302 escolares de las parroquias Bellavista y Gil Ramírez Dávalos, de los de los cuales el 38 % representa al sexo masculino y 62 % al sexo femenino (Tabla 1); 11 % presentaron necesidad de tratamiento endodóntico (Gráfico 1), siendo 10 % principalmente por pulpitis y 1 % por úlcera (Tabla 2)

4 DISCUSIÓN

En el presente estudio se evidenció una baja prevalencia de condiciones clínicas de caries no tratadas en niños de 6 años de edad, con un predominio en el sexo femenino existiendo la necesidad de tratamiento endodóntico, princi- palmente por pulpitis y por úlcera.

Tabla 2. Distribución de la población de acuerdo al índice p.u.f.a y según el sexo. Fuente: Elaboración propia.

Este tipo de condiciones orales no son solo un problema en Ecuador sino que de la misma forma afecta a diferentes partes de Latino América y del mundo.

Da Silva, 2011 en la ciudad de Paranoá Brasil el índice p.u.f.a. obtenido en su estudio fue 23.7 %.5

Villavicencio, 2015 analizó en Lima, Perú las lesiones no tratadas, con una prevalencia de 6 %.6

Grund, 2015 distrito de Westfalia Ennepe-Ruhr- Alema- nia, desarrolló un estudio donde la prevalencia de infecciones odontogénicas fue 4,4 %.7

Monse B, 2006 En Filipinas realizó un estudio para evaluar la prevalencia y severidad de las condiciones orales que resultan de las caries dentales sin tratar. La prevalencia fue 85 % en niños de 6 años.4

Baginska J. 2013 La prevalencia de las consecuencias clínicas de caries no tratadas fue 40.77 % en el Distrito de Bialystok, Polonia.8

Rohini Dua 2014, Un estudio en niños de la zona rural de India manifestó que el índice pufa variaba según la condi- ción económica de estos y presentaban entre 2.25 – 3.00.9

Patil Snehal, 2014 En Western Maharashtra, distrito de la India, la prevalencia de caries no tratadas fue 24 % un valor alto con respecto a nuestro estudio.10

Rodakowska E, 2011 en Polonia la prevalencia de las consecuencias clínicas de caries no tratadas en dentición temporal fue 43.4 %.11

Existen también estudios a través del índice P.U.F.A. que valoran las consecuencias de caries no tratadas en la dentición permanente.

5 CONCLUSIÓN

Este levantamiento de datos revela que existe necesidad de tratamiento endodóntico a los 6 años de edad, con una pre- valencia del 11 % que debe ser atendida por el odontopediatra y el endodoncista, con la finalidad de mejor el estado de salud bucal de los escolares.

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1Gato I.La caries dental. Algunos de los factores relaciona- dos con su formación en niños.. Revista Cubana de Estoma- tología.. 2008 Mar; 45(1).

2Javier. F. Urgencias por caries dental en niños de 4-12 años en Piritú,Venezuela.

3Vce. R. Caries dental en escolares de 12 años de la parroquía Sayausí (cuenca). Odontología Activa Ucacue. 2016 Ene;

1(1).

4M B. Un índice de consecuencias clínicas de la caries dental no tratadas. Comunidad Dent Oral Epidemiol. 2010 Feb; 38(1).

5Mjd S. Prêvalencia de cárie em Escolares do Paranoá/DF. 2011 Dic.

6PG. A. Prevalencia de Caries de Infancia Temprana. Repo- sitorio Académico USMP. 2015.

7Katrin Grund A. Clinical consequences of untreated dental caries in German 5- and 8-year-olds. BMC Oral Health..

2015. Nov.; 15(40).

8 Ws. JB. Pulpal Involvement-Roots-Sepsis Index. Medical

Principles and practices.. 2013 Jul.

9Rjdkna. RD. Correlation between PUFA/pufa.. Department of Pedodontic and Preventive Dentistry. 2016 Jul.

10Ssshsrsask. PS. Prevalence of untreated dental caries among the preschool children of Western Maharashtra.. Depart- ment of Public Health Dentistry. 2015. Sep.

11Rewj. BJ. Index of clinical consequences of untreated den- tal.. Medical University of Bialystok, Poland. 2012 Dic.; 58((2)).

Recibido: 25 de Junio de 2016

Aceptado: 30 de Julio de 2016

1 INTRODUCCIÓN

La evaluación periódica de la prevalencia de caries y del índice CPOD, es necesaria para que los estados puedan planificar sus servicios dentales, tanto en el sector público como en el privado. La caries dental es una enfermedad infecciosa, multifactorial, dinámica, que junto con las enfer- medades periodontales son consideradas como las causas de mayor compromiso en la morbilidad bucal.1, 2 La caries es una enfermedad de avance rápido y si no recibe un trata- miento oportuno seguirá propagándose e influirá en la salud general del niño causando dolor y por consiguiente ausentis- mo escolar.2–4 Al ser detectada a tiempo esta enfermedad, se evita su cronicidad y posterior extracción de la pieza dental afectada; reduciendo así el número de extracciones dentarias que se deberá realizar en los centros de salud, consiguiendo la disminución del gasto público a nivel odontológico.1 En Ecuador, el área mínima de gestión política territorial se denomina parroquia. En la actualidad existen pocos reportes respecto a la situación de salud bucal en nuestra comunidad, por lo que se realizó un estudio descriptivo epidemiológico, para determinar la magnitud del problema de salud bucal en la parroquia Baños de la ciudad de Cuenca y a su vez esto sirva de apoyo al Ministerio de Salud Pública para conocer el estado actual de la prevalencia de caries.

Por lo tanto esta investigación plantea responder a la pregunta ¿Cuánto es la prevalencia de caries dental? Y para obtener respuesta nos enmarcamos dentro de la especialidad de ca- riología en la línea de investigación de la frecuencia de la enfermedad.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Para responder a la pregunta de investigación, se evalua- ron a escolares de 12 años que presentaron el consentimiento de los padres y también su asentimiento informado; así mismo al finalizar el examen bucal a los escolares se les indicó su diagnóstico para motivarlos a recuperar su salud dental. Se calculó la muestra mediante fórmula presentada por (Villavicencio E) 2016.7, 12

La cual fue de 104 pacientes, luego se estratificó proporcio- nalmente de acuerdo al tamaño de cada colegio. Para el regis- tro de los datos, se tomó en cuenta las fichas epidemiológicas de la parroquia “Baños”, las cuales fueron ingresadas a una base de datos en el programa EPIINFO versión;2, 7 reflejaron información epidemiológica de los escolares evaluados en el macro proyecto Mapa Epidemiológico de Salud bucal Cuenca 2016. El estudio de caries dental buscó describir cuantitativamente el problema en escolares de 12 años de edad, utilizando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS)13 para diagnosticar la presencia de caries dental que se detalla a continuación:

Grf. 1. Índice CPOD de acuerdo al sexo en escolares de 12 años de la Parroquia Baños, 2016.

Los examinadores fueron estudiantes de la Facultad de Odontológica de quinto año, debidamente calibrados por un epidemiólogo experto en el tema; para el examen bucal reali- zado a los niños de 12 años el investigador tuvo que empezar por “observar el 3er molar superior derecho (diente 1.8), continuando con el segundo molar superior derecho (1.7), luego la pieza dental 1.6 y así sucesivamente hasta llegar al 3er molar superior izquierdo (2.8), con el cual terminará los dientes superiores. Luego continuó con los dientes inferiores, examinando el 3er molar inferior izquierdo (número 3.8), luego la pieza dental 3.7, después la pieza dental 3.6 y así cada uno de los dientes inferiores hasta terminar en el 3er molar inferior derecho (número 4.8). Después de revisar cada cuadrante el examinador y el anotador tuvieron que corroborar que los datos hayan sido correctos utilizando la palabra CORRECTO”.14

El examinador siguió las siguientes recomendaciones:14

1)En lo posible no tocar la boca del paciente con los dedos. Inicialmente, cada diente se examinó en forma visual para observación de áreas descalcificadas, opacidades de los bordes marginales y esmalte socavado en fosas y fisuras.

2)En pacientes que presenten extracciones dentales indagar el motivo de dicho procedimiento, pero si la respuesta no permite obtener una conclusión el examinador seguirá su criterio clínico.

3)Dictar el código claramente, para evitar, errores de anota- ción. Se debe interrumpir tantas veces sea necesario para hacer aclaraciones sobre una anotación.

4)Se deben examinar todas las superficies del diente.

Para la aplicación de algunos criterios, al momento del examen, es aconsejable tener en cuenta la secuencia de erupción dentaria. Se consideró como erupcionado un diente deciduo o permanente cuando cualquier porción de su corona clínica ha atravesado la fibro mucosa gingival y puede ser tocado con la sonda periodontal. Cuando se realizó el examen, los datos se consignaron

en las casillas correspondientes, anotando el código que representa el criterio de clasificación o denominación del hallazgo clínico o del tipo de tratamiento requerido, según los respectivos códigos.13, 14

•Código 0- Diente Sano

•Código 1- Diete cariado

•Código 2- Diente obturado con caries

•Código 3- Diente obturado sin caries

•Código 4- Diente perdido por caries

•Código 5- Diente perdido por otro motivo

•Código 6- Presencia de sellante

•Código 7- Pilar de puente, corona o implante

•Código 8- Diente permanente sin erupcionar

•Código 9- No registrable

3 RESULTADOS

Se evaluaron 104 escolares de 12 años de la parroquia Baños del Cantón Cuenca, siendo 44 del sexo masculino y 60 del sexo femenino. La prevalencia de caries fue de un 67,31 % y los escolares sanos fueron un 32,69 %. Gráfico 1 Además la prevalencia de caries respecto al sexo en los

Grf. 4. Prevalencia de caries en escolares de 12 años de la Parroquia Baños, 2016.

escolares de la Parroquia Baños fue más significativa en el sexo femenino con un 52,86 % que en el sexo masculino con un 47.14 %. Tabla 1

El índice CPOD poblacional en los escolares fue de 3,69; el cual no tuvo diferencias significativas entre el sexo masculino y femenino; presentando valores entre (3,89- 3,55) respecti- vamente. Gráfico 2

Encontramos la presencia de una severidad “Muy Baja” con un porcentaje de 31.73 % brindándonos la información que en la mayoría de niños de nuestra población presentan pocas caries. Gráfico 3 La prevalencia de caries de acuerdo al grupo dentario, se determinó que los primeros molares inferiores presentaron más caries en comparación con el resto de piezas dentarias, con un porcentaje en la pieza dentaria 4,6 de un 16 % y en la pieza dental 3,6 un 13 %. Gráfico 4

Referencias

1Longás B. Estudio sobre la caries en una población infantil en la Comunidad de Madrid año 2009. [Tesis Doctoral]. Universidad de Sevilla. España; 2011 Documento disponi- ble

2Cerón X. El sistema ICDAS como método complementario para el diagnóstico de caries dental. Rev. CES Odont. 2015; 28 (2): 1-12.Documento disponible

3 Padilla J. Diagnóstico de salud bucodental en niños de 6 a 12 años de edad del nivel primaria en la ciudad de Tampico, Madero y Altamira. [Tesis Doctoral]. Universidad de Sevilla. España; 2014.Documento disponible

4 Fernández M. Estudio de la Caries Dental como Factor de Riesgo de Urgencias Estomatológicas en niños de 2 a 5 años En el policlínico 27 de Noviembre del municipio Marianao 2006-2007. [Tesis Doctoral] Instituto Superior de la Habana. Facultad de Estomatología; 2007 Documento disponible

5 Fernández C, Núñez L y cols. Determinantes de salud oral en población de 12 años. Rev. Clínica de Periodoncia, Implantología y Rehabilitación Oral.2011. 4(3); 117-121.

Recibido: 10 de Julio de 2016

Aceptado: 15 de Julio de 2016

1 INTRODUCCIÓN

La radioterapia y la quimioterapia son de uso cotidiano en el tratamiento contra el cáncer, estos a su vez presentan una serie de efectos secundarios como la micosis por Candida albicans, que sus manifestaciones pueden causar alteraciones en las funciones como la masticación, deglución, fonación y halitosis perjudicando de manera indirecta la relación social; en la ciudad de Cuenca no se ha encontrado un reporte con una cifra que determine la cantidad de pacientes que manifiestan Candida albicans como efecto de la RT y/o QT; pese al conocimiento de la existencia de esta. La candidiasis es una enfermedad oportunista, muy frecuente en nuestros días, dependiente de factores ajenos a los microorganismos;1 estos se presentan como efecto secundario a la RT y/o QT, ya que el efecto emitido por la máquina de radiación o por el uso del químico no agrede únicamente a las células cancerígenas, sino que también se ven afectadas las células alrededor de la zona afectada por el cáncer; en pacientes que presentan cáncer de cabeza y cuello (C.C.C), la radiación y los químicos administrados agreden a las células de las glándulas salivales provocando la disminución en la producción de saliva o la falta completa de esta (xerostomía) dando paso a la neutrope- nia, factores que permiten crear un habitad favorable para la Candida albicans. En determinadas circunstancias, se produ- cen cambios bioquímicos en la mucosa oral, que favorece el crecimiento de estos gérmenes";2 como son el desequilibrio del pH salival de 7 a 6.5, permitiendo el establecimiento del biofilm fúngico a través de sus mecanismos de adhesión molecular (CR3), para luego permitir su crecimiento y desa- rrollo. Una vez establecida Sapp Philips las describe como "Placas cremosas blanquecinas, de epitelio descamativo so- bre mucosa eritematosa.3 La RT es un método de tratamiento que consiste en el empleo de radiaciones ionizantes, para destruir las células cancerosas o disminuir el tamaño de los tumores, este actúa agrediendo el material genético de las células en el área, imposibilitando su crecimiento y división.4 La QT dentro de la Oncología está dirigida a impedir que las células neoplásicas se reproduzcan, para lo cual provocan una alteración en la síntesis proteica, ácidos nucleicos o en su misma división, pero también afecta a células no cancerosas, dentro de las cuales se presentan las células de defensa con los linfocitos T,C,D etc.5 Alterando el sistema de defensa en el sitio, además de otros tipos de células como las ubicadas en las glándulas salivales, de ligamento periodontal papilas gustativas, folículos pilosos, etc.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Para determinar la existencia de Candida se realiza exámenes de microscopía con Hidróxido de potasio al 20 % (KOH 20 %), el cual es tomado con hisopo en él sitio de la lesión activa en cavidad oral y enjuagado con solución salina para Candida; transportado en contenedor estéril, se cultiva por 24 horas a temperatura ambiente siendo este el medio selectivo para levaduras; luego de analizar el cultivo

macroscópicamente, se procede al análisis con KOH al 20 % en microscopio convencional diafragmado el condensador para aumentar el contraste. El procedimiento ejecutado fue, mezclar KOH 10 g en 40 ml de agua destilada, añadiendo 20 ml de Glicerol y aumentar agua destilada hasta 100 ml. Se coloca la muestra fúngica en el porta, añadir una gota de la mezcla de KOH poner un cubre y calentarlo a 55 grados centigrados por 10 minutos, observar a través de microscopio a bajo aumento (10x), confirmado a 40x.6 Para la identifica- ción de género y especie, Se utilizó el medio cromogénico CHROMagar Candida, tiñéndose de color verde la especie albicans, dando como resultado positivo.7

2.1 POBLACIÓN

Pacientes con cáncer, que reciben tratamiento con ra- diación y quimioterapia en el hospital JOSE CARRASCO ARTEAGA (IESS) 98 casos, durante el periodo enero 2014 - Junio 2015.

2.2 MUESTRA

81 pacientes diagnosticados con MICOSIS ORAL POR C. albicans, como efecto secundario al tratamiento de radio- terapia o quimioterapia durante el periodo enero 2014 - junio 2015, por lo tanto la muestra es discrecional.

2.3 OBJETIVO GENERAL

Establecer la prevalencia de Candida albicans en pacien- tes bajo RT y/o QT tratados en el Hospital José Carrasco Arteaga durante el periodo enero 2014 - junio 2015.

2.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1)Crear una base de datos con las historias clínicas de pacientes que manifiestan Candida albicans como efecto a la RT y/o QT.

2)Clasificar de acuerdo a edad y sexo donde se manifiesta mayormente la Candida albicans.

3)Establecer la dosis de radiación y el fármaco con mayor relación a la Candida albicans.

4)Localizar la estructura con más frecuencia de manifesta- ción de Cándida albicans.

2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Todos los pacientes con Cáncer de Cabeza y Cuello (C.C.C) comprendidos entre 25 y 65 años de edad, que reciben Radioterapia o Quimioterapia en el Hospital José Ca- rrasco Arteaga y manifiestan micosis por Cándida albicans.

2.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes que presenten osteoradionecrosis, mucosi- tis, dolor oral por tratamiento contra el cáncer, las infec- ciones víricas: virus herpes simple (VHS), virus varicela- zóster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), pacientes menores de 25 años.

Tabla 1. Porcentaje de varones y mujeres de la población.

Tabla 2. Porcentaje de varones y mujeres de la muestra que presen- tan o no C. albicans

Grf. 1. Representación del porcentaje por edades.

3 RESULTADOS

La población analizada estuvo conformada por las histo- rias clínicas de 98 pacientes tratados en el área de oncología con RT y QT; los resultados se analizaron en el programa SPSS 21, además de realizar la revisión de las historias clínicas digitales en el sistema interno del Hospital José Carrasco Arteaga AS 400; y sus resultados son:

Varones, 59.25 % con presencia de Candida albicans bajo tratamiento contra el cáncer y mujeres 40.75 %.(tabla 1)

41 – 65, años grupo etario con mayor presencia de Candida albicans bajo tratamiento contra el cáncer.(tabla 2,3) Radiación con 51 – 70 Gy, dosis con mayor relación con Candida albicans bajo tratamiento contra el cáncer.(tabla 4 y gráfico 2)

Carboplatino, fármaco con mayor relación con Candida albi-

Tabla 3. Sectores por grupo de edades.

Tabla 4. Dosis de radiación usadas.

Grf. 2. Representación del porcentaje de dosis de radiación.

Grf. 3. Representación del porcentaje usado de fármacos en quimio- terapia.

cans bajo tratamiento contra el cáncer.(gráfico 3)

Mucosa oral, zona mayor número de manifestaciones de Candida albicans(tabla 5)

Como resultado final se obtuvo que la prevalencia de Candida albicans es de 82.7 en el Hospital José Carrasco Arteaga, en pacientes registrados de enero 2014 a junio 2015.

4 DISCUSIÓN

Se considera que los estudios realizados sobre la Can- dida albicans en el hospital José Carrasco Arteaga en la ciudad de Cuenca Ecuador, constituye un campo novedoso y reciente, debido a la no existencia del mismo previamente, luego de revisar en estudios realizados en otros países la- tinoamericanos, podemos deducir que los niveles obtenidos acerca de la prevalencia de Candida albicans en este estudio se encuentran superiores. La prevalencia en el Hospital José Carrasco Arteaga es de 82.7 % en el plazo de un año y medio. Rueda Gordillo et al. 2008, estado de Yucatán México; reali- zó un estudio donde se encontró una prevalencia de 50.3 % de Candida albicans, en pacientes con C.C.C. Los pacientes con cáncer poseen factores que aumentan el riesgo de adquirir infecciones causadas por micro organismos oportunistas pues son pacientes inmunosuprimidos, bajo tratamiento antineo- plásico, sometidos a cirugías extensas, con catéteres intra- vasculares de larga estancia y otros dispositivos que rompen las barreras naturales.2 Ynca Cahuana Jessica. 2005, Perú; analizó la frecuencia de candidiasis pseudomembranosa en pacientes con C.C.C los mismos que se encontraban bajo tratamiento de radiación, se obtuvieron 30 muestras en el Servicio de Radioterapia del Instituto Nacional de Enferme- dades Neoplásicas y el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati

Martins; Hallando presuntivamente las especies de Candida.8 Confirmando que la especie de cándida relacionada a candi- diasis pseudomembranosa bucal más frecuente, fue Candida albicans 60 %; la aparición de candidiasis pseudomembrano- sa clínica durante el tratamiento de radiación para el cáncer de cabeza y cuello, fue con una dosis mediana de radiación de 3000 cGY. Cortés A Jorge et al. 2003, Colombia. Identifi- caron diez hongos: Ocho aislamientos de Candida albicans y Candida tropicalis, un aislamiento de Trichosporon beigelii y uno de Aspergillus terreus. Estudio realizado en los pacientes con neutropenia y diagnóstico de cáncer, con 44 aislamientos, representando el 52 %.9 “Correia Jham Bruno, Brasil; Estu- dio realizado demuestra que existe un aumento de Candida en pacientes que se encuentran bajo RT contra el C.C.C., indica que en la consulta inicial existe el 43 % de pacientes que lo presenta, pero durante el tratamiento alcanzó una cifra de 62 %, y finalmente durante las visitas de control, las manifestaciones de Candida fueron de 75 %. Los pacientes del estudio fueron controlados hasta 12 meses después, donde se observó que en los primeros 6 meses existió un aumento de manifestaciones, pero luego, una revisión a los 12 meses las cifras descendieron por debajo de lo normal 30 %.10

5 CONCLUSIONES

Se registraron 81 pacientes que manifestaban Candida albicans relacionada con los tratamientos contra el cáncer, es así que se determina que la prevalencia de micosis oral por Candida albicans en pacientes adultos bajo tratamiento de radioterapia y quimioterapia en el hospital José Carrasco Arteaga (IESS) de la ciudad de Cuenca – Ecuador; enero 2014 - junio de 2015 es de 82.7 %. Se creó una base de

1 INTRODUCCIÓN

El frenillo corto se conoce como anquiloglosia, siendo esta un remanente embriológico de la superficie ventral de la lengua al piso de la boca. Este término de la raíz ankylos que significa curvatura, anular, disminuir o suprimir y del

sufijo glossia que indica lengua.1, 2 La prevalencia varia según el autor desde 0.5 % al 4 % de la población.1El diagnóstico inicial se establece al observar la imposibilidad de la lengua de contactar con el paladar duro con la boca abierta, incapaz de protruir mas allá de 1 a 2 cm por fuera de incisivos inferiores. La anquiloglosia en muchos casos es heredada.3, 4

La limitante de este órgano muscular genera lo siguientes problemas.5, 6

1)Dificultad en la succión, inflamación en el pezón de la madre.

2)Dificultad para la deglución, interposición lengua entre los incisivos ocasionando una deglución atípica.

3)Alteraciones en la fonación: Consonantes linguodento- labiales. Sustituyendo el sonido “f” “v” por “fh”.

4)Problemas ortopédicos / ortopédico: Diastema de inci- sivos inferiores por inserción a nivel de cresta alveolar, desarrollo deficiente del paladar y mordida abierta.

No hay una etiología particular que ocasione la an- quiloglosia, pero se han relacionado con los Síndromes Orofaciodigital, Síndrome Opitz, Síndrome Simpson-Golabi- Behmel, Paladar Hendido asociado al cromosoma X, Síndro- me de Beckwith-Wiedemann y enfermedad de Riga-fede.7 Su fisiopatología es referida por Naimer y col a un desor- den en la falta de diferenciación tisular durante el período embrionario.8, 9 La valoración clínica es indispensable para el diagnóstico (Figura 1 y 2). Se recomienda iniciar con una fase de observación del recién nacido, y problemas asociados a lactancia materna, y posteriormente problemas de dicción, autolisis, alteraciones en posición de incisivos inferiores. Existen varias clasificaciónes, que tienen como objetivo determinar la gravedad de esta alteración lingual, y si es necesario realizar un tratamiento quirúrgico.1, 6, 10 Para categorizar el nivel de inserción y su severidad se toman en cuenta tres clasificaciones.

1)Coryllos: Elasticidad del frenillo y posición de la punta lingual con respecto a estructuras anatómicas. Tipo 1: Frenillo delgado y elástico; se adhiere de la punta de la lengua al proceso alveolar de modo que la lengua adquiera una forma de corazón. Tipo 2: Frenillo delgado y elástico; 2 a 4mm detrás de la punta lingual, se adhiere al proceso alveolar. Tipo 3: Grueso y fibroso, frenillo no elástico, se adhiere de la mitad de la lengua al piso de boca. Tipo 4: El frenillo no se observa pero se siente, con adherencia fibrosa, submucosa, y brillante adherencia, de la base la lengua al piso de la boca.

2)Hazzelbaker: Valores numéricos del 0 al 3 para valorar apariencia y función. (Tabla I y II)

3)Kotlow: medición de longitud de lengua desde la inserción del frenillo hasta la punta (Tabla III)

El principio del tratamiento consiste en realizar una remoción quirúrgica vertical del frenillo acompañado con frecuencia de disección de haces superficiales del musculo geniogloso. La terapéutica se complementa con fisioterapia y terapia de lenguaje. Existen diversos procedimientos descri- tos los cuales varían de acuerdo a la edad del paciente, grado de anquilosis, recursos del centro de atención y preferencia del cirujano. El tratamiento quirúrgico se puede realizar ba- jo anestesia local infiltrativa, sedación consciente, anestesia general bajo intubación o inhalatoria; siendo este último el

Tabla 1. Análisis De Hazelbaker

utilizado en nuestro centro medico para pacientes menores a 4 años.5, 11 Es de consenso que el manejo de la ansiedad, incomodidad y cooperación de paciente pediátrico es una de las tareas más difíciles de la cirugía oral en la consultorio dental. En casos que el padecimiento o condiciones propias del paciente no permitan un proceso ambulatorio es necesario continuar con un tratamiento bajo anestesia general el cual nos provee de reducción de la ansiedad, inmovilidad, co- modidad, amnesia, alcanzar analgesia y asegurar estabilidad biodinámica.12, 13

A continuación presentamos un breve resumen de los agentes inhalatorios o gases anestésicos utilizados para indu- cir y mantener la anestesia general, recordando que todos los inhaladores deprimen potencialmente el sistema ventilatorio por lo cual el manejo de estos medicamentos debe ser por par- te de personal entrenado en anestesiología.14 Óxido nitroso:

Tabla 2. Análisis De Hazelbaker

Tabla 3. Valores De Kotlow

Es ansiolítico, analgésico, amnésico, y efectos de sedación. No es un potente anestésico, pero posee un amplio margen de seguridad, y pocos efectos residuales.14, 15 Su baja solubilidad que permite un equilibrio entre el alveolo pulmonar, sangre, y cerebro. La desventaja es que por si solo no es capaz de inducir a la anestesia general.16, 17 Sevofluorano (riflourmetil- etel): Gas anestésico, popular en Japón por varios años, recientemente incorporado en el uso rutinario en México y Latinoamérica. Tiene la potencia suficiente para inducir a la anestesia general. Parámetros aceptables se pueden mantener durante su uso. A diferencia del halotano el sevofluorano produce menor depresión miocárdica, arritmia, riesgo dismi- nuido de hipotensión y bradicardia. Lo que incluye un límite

Tabla 4. Pacientes periodo 2012-2014 Hospital Pediátrico DIF de Pachuca

de 1.0ug/kg de epinefrina en combinación con halotano. Los agentes tienen baja solubilidad en el torrente sanguíneo, rápido para la inducción. Con un nivel sanguíneo del Oxido nitroso de 0.47, sevofluorano 0.47, halotano 2.3. La recupera- ción de la anestesia inhalatoria depende del tiempo de dura- ción. Estudios clínicos han determinado que la duración de 4 minutos, se presenta con una apertura ocular de 102 segundos con halotano, y 167 segundos con sevofluorano.14, 17

2PROCEDIMIENTO

Se coloca monitoreo cardiaco, óxímetro, placa de elec- trocauterio, se realiza la administración de anestesia general inhalatoria. Inicia procedimiento mediante anestésico tópico en spray de lidocaína, con tracción mediante la sonda de Petit, el frenillo se eleva a través de la hendidura, se identifica las carunculares sublinguales y submandibulares, y se realiza corte con electrobisturí protegido a nivel del frenillo para limitar el campo de acción y generar un corte preciso. Se corrobora la distensión de lengua, hemostasia de la herida y se termina acto quirúrgico. Se coloca una cánula oral para evitar retro posición lingual, se verifica la ventilación, saturación adecuada y se traslada paciente a recuperación bajo supervisión y un monitor con óxímetro hasta que el paciente este despierto. (Figura 3,4,5,6)

3RESULTADOS ESPERADOS

Un procedimiento de resección de frenillo lingual exi- toso debe lograr que la punta de la lengua en apertura bucal toque. Protruir fuera de la boca sin presentar características de bífida, extenderse sobre los labios sin fuerza excesiva so- bre dientes antero inferiores, generar una adecuada deglución y en pacientes lactantes no presentar dificultad o dolor para la madre al momento de la succión. En el servicio de la Clínica de Craneofacial del Hospital DIF del niño Pachuca, se han tratado en un periodo de 3 años, 68 paciente, con un promedio edad 3años 3 meses, con el menor de 6 meses y mayor de año 6 años 2 meses. Recordando que al ser diagnosticados en

Fig. 3. Inducción anestesia inhalatoria

Fig. 6. Herida en frenillo lingual

1 INTRODUCCIÓN

La terminología HIM sugerida en el año 2001 por Weerheijm y cols.1 describe una condición clínica caracte- rizada por defectos de hipomineralización del esmalte que afectan desde uno a cuatro de los primeros molares y que está frecuentemente asociada a opacidades en los incisivos y molares.1 Este defecto favorece a la acumulación de placa bacteriana y sumado a la falta de cepillado por la hiper- sensibilidad dental del paciente conlleva fácilmente a un riesgo estomatológico alto.1 Las anomalías estructurales de los dientes se asocian con alteraciones producidas durante

la odontogénesis y su origen puede vincularse a factores locales o sistémicos. El ameloblasto, productor del esmalte dental, célula que es sensible a cambios, incluso menores, que se reflejarán en defectos a modo de cicatrices clínicamente perceptibles o cambios severos, esto puede conducir a su muerte y alteraciones clínicas importantes. De acuerdo con la época de aparición, estos factores afectarán a la dentición decidua, permanente o ambas. Histológicamente, existe una conservación de la microestructura del ameloblasto, la cual funciona de manera normal durante la fase secretora. Sin embargo, existe una menor compactación y organización

de los cristales en áreas porosas, ocasionada en la fase de maduración, es decir el problema sucede durante el último período prenatal y los primeros años de vida.2, 9

En relación a la prevalencia estudios realizados en Ar- gentina, Chile, Uruguay y Brasil reportan que oscila entre 12 % al 40,2 %, siendo esta mas frecuente en el sexo mas- culino según el estudio de López.3 Aun la etilogia resulta poco clara, varios autores señalan causas sistémicas para su origen y entre los factores relacionados con la madre se encuentran, parto prematuro, cianosis, anemia, tabaquismo, cesárea, el uso frecuente de antibióticos y enfermedad celía- ca. Entre los causales relacionados con el niño se encuentran enfermedades de la primera infancia como varicela, otitis, infecciones urinarias, amigdalitis, fiebre alta.4, 5, 7, 14 La rele- vancia de cada evento es difícil establecer ya que muchos de estos pueden suceder más de una vez durante la primera infancia.10 Clínicamente la HIM se manifiesta en el esmalte de 3 formas: opacidades anormales y delimitadas sin des- composición de la superficie del esmalte que presentan una coloración blanquecino cremoso (media), marrón amarillento (moderada) y una descomposición pos-eruptiva del esmalte (severa).10, 11 Se debe destacar que no todos los pacientes con HIM presentan opacidades en el esmalte de sus incisivos per- manentes, además el grado de hipomineralización variará en los dientes de un mismo individuo, los dientes que presentan mayor afectación son los incisivos centrales superiores.2, 7 La patología causa serios problemas para los niños afectados y sus familia a consecuencia del dolor, destrucción, compro- miso funcional, estético, y dificultad de tratamiento; por este motivo la preocupación por la entidad va en aumento.1, 5, 12 Dependiendo de la severidad del caso, edad del agente etio- lógico, edad del presentación del paciente en la clínica dental y la sensibilidad a estímulos de aire y mecánicos; el pa- ciente puede presentar incapacidad para masticar alimentos, caries dental y sus secuelas. En condiciones severas puede estar presente la incapacidad para cepillar los dientes.13 Los dientes tratados pueden ser muy sensibles, es por esto que se recomienda no dirigir aire frio al momento de la exploración. La sensibilidad puede estar asociada a: Perdida pos-eruptiva del esmalte, sensibilidad por inflamación pulpar subyacente sensibilidad extrema.14 El tratamiento de sensibilidad pue- de lograrse con: restauración de tejido perdido, aplicación de barniz fluorado y uso diario de fosfopéptido de caseína con fosfato de calcio amorfo (mousse dental). No se debe usar si existe alergia a productos lácteos.14 A consecuencia de la sensibilidad presente en el momento del manejo del paciente Dugal y cols14 recomiendan usar articaína en lugar de lidocaína, complementar con analgesia intra-ligamentosa y de ser necesario usar sedantes inhalatorios para disminuir la ansiedad, aislamiento absoluto con dique de goma evitando la sensibilidad de molares no sensibles y no usar aspiración de volumen alto.1–4 En el tratamiento preventivo es importante empezar a tratar a los niños afectados y sus padres con el asesoramiento dietético. El fosfato de calcio fosofopéptido

amorfo (CPP-ACP) se ha incorporado en la goma de mascar sin azúcar y promueve a la remineralización de las lesiones de caries debajo de la superficie . A raíz de estos hallazgos, se ha sugerido empíricamente que la aplicación de una pasta dental que contiene CPP-ACP ayudará a sellar, desensibilizar y actuar como una fuente de calcio y fosfato biodisponible.10 La opacidad en la superficie vestibular de los incisivos puede molestar al paciente. Las lesiones superficiales se pueden eliminar con micro-abrasión, de ser profunda y a pesar de que existen complicaciones, los siguientes pasos darán buen resultado: Fresas de alta velocidad para eliminar alrededor de la mitad de la superficie en donde esta la opacidad, colocar un tono opaco como primera capa enmascarando la lesión y cobertura del espesor del esmalte con tonos de resina apropiados.15

2 REPORTE DE CASO

Paciente de sexo masculino de 8 años y 11 meses de edad, procedente de la ciudad de Lima - Perú. Acude a la clínica del posgrado de Odontopediatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, sin presentar ningún riesgo sistémico, la madre refiere “Mi hijo tiene sensibilidad en sus muelitas y cambio de color” y visitó por última vez al dentista una semana atrás. A la evaluación del cuestionario revela que el niño cepilla los dientes 2 – 3 veces al día, es alérgico al polvo y a la pelusa, presentó complicaciones en el parto (hipoxia al nacer), el niño fue alimentado con leche materna hasta el año y medio y considera que la salud familiar oral era mala. Al examen clínico general revela una apreciación física normal y sana, al examen clínico estomatológico presenta onicofagia, paladar profundo, lengua saburral, retraso en la cronología y secuencia de erupción, múltiples lesiones cariosas cavitadas, y pérdida de estructura dentaria no asociada a caries en las piezas 16, 26, 36, 46, 31, 41 y 42; riesgo estomatológico alto.

PLAN DE TRATAMIENTO

1.Examen clínico estomatológico.

2.Set fotográfico.

3.Análisis dietético.

4.Set radiográfico.

ANÁLISIS DIETÉTICO

Se hablo con la madre la cual menciona que el niño en casa consume 5 comidas diarias de estas 4 son preparadas en casa y la restante en la escuela la cual incluye: alimentos de azúcar procesada y frutas además la madre agrego que a los líquidos que ingiere su hijo le agrega una cucharada y media de azúcar. Esto hace referencia a que el niño tiene aproximadamente 6 golpes de azúcares diarios.

ANÁLISIS RADIOGRAFÍCO

•Pieza. 1.6: Imagen radiolúcida (IRL) lineal en cara libre compatible con surco profundo.

•Pieza 5.5: IRL ocluso-mesial compatible con lesión cariosa, compromiso de esmalte y dentina (R2).

•Pieza 2.6: Alteración de la morfología coronaria ca- racterizada por la ausencia de ángulos cuspídeos.

•Pieza 6.5: IRL mesial compatible con lesión cariosa, compromiso esmalte dentina cerca de cámara pulpar (R3).

•Pieza 6.4: IRL distal compatible con lesión cariosa R3.

•Pieza 3.6: IRL lineal proyectada en cara libre compa- tible con surco profundo.

•Pieza 7.5: Restauración radiopaca coronaria oclusal con lesión de caries recidivante.

•Pieza 7.4: IRL oclusal compatible con lesión cariosa

R3.

•Pieza 4.6: Defecto en esmalte en la cúspide Mesial.

Fig. 3. Opacidades Blanquecino/Cremoso en piezas 3.1, 3.2, 4.1 y 4.2

Fig. 4. Superficie oclusal superior e inferior y cambio de coloración y pérdida de estructura dentaria no asociada a caries en las piezas 1.6, 2.6, 3.6 y 4.

Fig. 5. Radiografía Panorámica: Obsérvese menor radiopacidad en las piezas 2.6, 2.6, 3.6 y 4.6

3 TRATAMIENTO

Los Objetivos fueron:

1.Sensibilizar a los padres y al niño sobre su estado de salud bucal.

2.Incentivar la adquisición y práctica de hábitos de higiene bucal.

3.Eliminar y restaurar lesiones cariosas.

4.Prevenir futuras lesiones cariosas.

5.Devolver la estética, fonética y función masticatoria.

Fig. 6. Periapical de incisivos y bite-wing de molares derecho (B) e izquierdo (C).

6.Revertir la hipersensibilidad de las piezas con HIM.

7.Corregir la mal-oclusión.

8.Disminuir el riesgo estomatológico.

Se realizó una profilaxis y aplicación de barniz fluorado (Fluoruro de Sodio al 5 %) en todas las piezas dentales realizada la primera fase de prevención, la fase restauradora mediante una técnica la restauración con resina en las piezas dentales: 5.5 ocluso-mesial, 6.5 ocluso-mesial, 6.4 ocluso- distal, 7.4 oclusal; 7.5 ocluso-mesial; 8.4 oclusal; 8.5 oclusal; aplicación de sellante en pieza 5.4; tratamiento restaurador atraumático (TRA) que según Otazú22 “es la remoción del tejido dental infectado empleando instrumentos manuales” son presentados como métodos efectivo evitando la perdida de estructura sana, para la posterior restauración con materia- les adhesivos (ionómero de vidrio) en piezas 16, 26, 36 y 46. Al finalizar la fase de mantenimiento consistió en evaluar las piezas con HIM las mismas que se restauraron con ionómero de vidrio y se considera en un futuro posibles restauraciones con incrustaciones o coronas a partir de los 16 años de edad (transferencia al servicio de Rehabilitación Oral).

4 DISCUSIÓN

La HIM es un defecto estructural del esmalte asocia- da a defectos hereditarios, locales y sistémicos que afecta a incisivos y molares deciduos, permanentes o ambos de- pendiendo de la época de aparición del agente causal, la condición clínica afecta desde 1 a 4 molares y esta fre- cuentemente asociada a opacidades en incisivos, pudiendo variar el grado del defecto en distintas piezas dentarias de un mismo paciente.1–3, 7 La prevalencia reportada por diferentes autores varia, de un 2,4 % a un 44 % en el mundo.1, 16–20 En la población latinoamericana varios estudios fueron rea- lizados encontrándose en Argentina un 16,1 %2 , del 12,3 % en Uruguay,4 16,8 % en Chile,21 y en Brasil el 40,2 %.6 Se han propuesto varias causas del origen de la HIM, ya sea por contaminantes ambientales , problemas pre o post natales, enfermedades comunes de la infancia o exposición a sustancias médicas o tóxicas.14 La HIM conlleva varios problemas para el infante y su familia, dependiendo de el grado de afectación de las piezas puede llegar a comprometer

1 INTRODUCCIÓN

La mandíbula es un hueso impar y flotante de la cara con forma de herradura, anatómicamente dividida en cuer- po, ángulo, rama, apófisis condilar y coronoides (Figura I). Contribuye al contorno facial, al definir el tercio inferior. Participa directamente en la oclusión, masticación, porción anterior de la caja de resonancia para el lenguaje articulado y vía aérea.1

Un daño mayor a la estructura mandibular puede ser causado por, accidentes automovilísticos, patología, proyectil de arma de fuego, osteomielitis. La reconstrucción mandibu- lar es por definición la restauración del hueso mandibular, su dentición y el tejido blando que lo circunscribe.2 Este se pue- de alcanzar mediante una amplia variedad de procedimientos que dependen de la etiología, ubicación, la extensión de la deformidad, tipo de material de reconstrucción disponible y experiencia del equipo quirúrgico.3, 4

El injerto óseo autólogo, es el tratamiento principal para reconstrucción mandibular. Si el defecto es menor puede tomarse de un sitio intraoral, y si es mayor un sitio extraoral distante. Los sitio a elección para toma del injerto autólogo son: costilla, calota, tibia, peroné, escapula, radio, y cresta iliaca posterior y anterior, siendo esta ultima la que consi- deramos como la ideal por su técnica, baja morbilidad, y la disponibilidad de hasta 50cc de hueso.4, 5 Su optima re- construcción influye directamente en varias funciones diarias como: fonación, masticación, deglución lo cual repercute en la calidad de vida.6

Esta investigación se basa en los resultados obtenidos en la realización de 24 reconstrucciones mandibulares, con injerto de cresta iliaca estabilizado con placas y tornillos de reconstrucción de titanio. Tratados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “Gral. I. Zaragoza” del ISSSTE en el oriente de la Ciudad de México D.F., de enero del 2002 a diciembre del 2012, con un seguimiento mínimo

Fig. 1. División anatómica mandibular.

Tabla 1. Clasificación de defectos óseos mandibular por zonas

de dos años en cada paciente.

2 OBJETIVOS

•Restablecer continuidad mandibular

•Restablecer una base ósea alveolar

•Corrección de los defectos de tejido blando.

•Permitir la rehabilitación oclusión

•Restablecer fisionomía mandibular

2.1 TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN MANDIBULAR

Se clasifican en cuatro categorías.

1. Hueso autógeno

o Injerto de hueso avascular o Injerto de hueso pediculado

o Injerto osteomusculocutaneo vascularizados. o Huesos prefabricado o prelaminado

2.Distracción Osteogénica

3.Materiales alopáticos

4.Transporte óseo

2.2GENERALIDADES PARA INJERTOS DE CRESTA ILIACA ANTERIOR

El hueso autógeno, obtenido de la cresta iliaca anterior, posee propiedades osteoconductivas y osteoinductivas, nece- sita para su supervivencia un sitio receptor de tejido blando vascularizado y un tejido que provea de un cierre y los aislé del medio. De este sitio se puede obtener un bloque de 4 x 5 cm o un volumen máximo de 50cc. Su técnica es simple, contiene gran cantidad de hueso esponjoso. Presenta como desventaja principal el riesgo de parestesia del muslo lateral y una dificultad para deambular que desaparece después de las dos semanas.7, 8

3 MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación clínica de corte retrospectivo y longi- tudinal, se procedió a desarrollar la técnica de investigación documental y de campo en un grupo de veinticuatro pacientes con defectos mandibulares (Tabla I)los cuales fueron recons- truidos con injerto óseo de cresta iliaca, en el servicio de Cirugía Maxilofacial del 2002-2012.

Criterios de inclusión:

•Patología que involucre afectación ósea mandibular

•Fracturas mandibular con pérdida de segmento óseo

•Osteomielitis crónica severa con perdida ósea mandibu- lar

Criterios de exclusión:

•Pacientes que vayan a someterse a radioterapia

•Pacientes con enfermedad sistémica de metabolismo óseo descompensada.

•Pacientes con tratamientos previos de injerto que fraca- saron.

Criterios de eliminación:

•No cumplir con el seguimiento mínimo a dos años.

Se utilizó el protocolo de tratamiento para reconstruc- ción mandibular con injerto de cresta iliaca y fijación con placas de reconstrucción y tornillos de titanio en 24 pacientes que cumplieron los criterios seleccionados para el estudio. Previo de la intervención a todos los pacientes se les reali- zó tomografía computarizada, radiografía anteroposterior de cadera y métodos de estabilización de la oclusión, en seis de ellos una esteriolitografía mandibular.

Todas las cirugías se efectuaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal con dos equipos de cirujanos ma- xilofaciales, uno para la resección mandibular y el segundo para la toma del injerto de cresta iliaca anterior. El abordaje y el material de reconstrucción mandibular se determino dependiendo de la dimensión del defecto a restaurar, en 19 procedimientos el abordaje mandibular fue extraoral, y 5 intraoral. De los cuales 22 se realizaron la reconstrucción primaria inmediata; dos pacientes se le realizaron en un segundo tiempo quirúrgico, uno de los cuales se utilizó un colgajo miocutaneo pectoral mayor bilateral.

Se ejecutó un control posquirúrgico tomando en cuenta: infección, reabsorción, rechazo, disminución de la radio den- sidad, utilizando estudio radiográfico con ortopantomografo tipo cone beam, al mes, tres y seis meses al año y a los dos años, clasificando el estadio del injerto en; cambios no apreciables radiográficamente, o cambios leves, moderados y severos.

4 RESULTADOS

La muestra fue de 24 pacientes, 15 (62.5 %) fueron del género masculino y 9 (37.5 %) género femenino. Los factores etiológicos fueron 10 (41.6 %) amelobastomas, 6 (16.6 %) queratoquistes, 3 (12.5 %) carcinoma de células escamosas

Fig. 2. Modelo estereolito mandibular de un carcinoma células escamosas.

Fig. 3. Reconstrucción de tomografía en tercera dimensión: control injerto con placa de reconstrucción.

(Figura 2), 1 (4.16 %) mixoma, 4 (16.6) secuelas de fractura mandibular.

Todos los pacientes se realizaron la reconstrucción con injerto de cresta iliaca anterior, Morbilidad: A nivel de la zona donadora, un paciente se presento hematoma, fue drenado y evolución favorablemente, sin presencia de parestesia, pare- sia o infecciones. En cuanto a las zonas mandibulares afecta- das (Gráfico I), se clasificaron por regiones mandibulares, en- contrando la siguiente distribución: solo sínfisis uno paciente (4.16 %), sínfisis y parasínfisis dos pacientes (8.3 %), cuerpo siete pacientes (29.1 %), cuerpo y rama seis pacientes (25 %), parasínfisis y cuerpo tres pacientes (12.5 %), parasínfisis cuerpo y rama un paciente (4.16 %), cuerpo, rama y cóndilo dos pacientes (8.3 %). Se utilizó dos tipos de osteosíntesis: miniplacas de alto perfil en 4 (17 %) pacientes, y placas de reconstrucción en 20 (83 %) pacientes (Figura 3 y gráfico II).

Complicaciones: Se evaluó la presencia de infección, con revisiones clínicas periódicas. Cinco (20.8 %) pacientes presentaron procesos infecciosos, dos (8.3 %) en las primeras

Graf. 2. Casos con infección en un periodo de dos años

dos semanas, dos (8.3 %) de manera mediata a las 6 semanas, uno (4.16 %) de manera tardía por rechazo un tornillo mal adaptado (Gráfico II). De estos pacientes, dos perdieron el injerto y se procedió su retiro. En el resto se lo conservó, luego de un reingreso hospitalario, se inicia con lavados con solución triple esquema, se progresa a clorexindina al

0.12% y antibioticoterapia parenteral. Se tomaron controles radiográficos en donde se evaluó el nivel de reabsorción en sus controles subsecuentes. En cuanto a la reabsorción al mes no hubo cambios en 21 (87.5 %) pacientes; tres (12.5 de ellos presentan leve disminución. Sin embargo a los tres meses sin cambios en 15 (62.5 %) casos; un cambio leve en seis (25 %) casos, moderado en dos (8.3 %) , cambio severo en un (4.16 %) caso. A los seis (25 %) meses de control sin cambios en siete (29.2 %) pacientes; leve en 11 (45.8 %), moderado en dos (8.3 %), y severo en un (4.16 %) paciente. En un año se presentaron sin cambios en cuatro (17 %) pacientes; leve en 11 (46 %), moderado en seis (25 %), severo en tres (13 %) pacientes. A dos años del procedimiento los injertos presentaron los siguientes cambios: reabsorción leve en 13 (54 %), moderado en 8 (33 %) , severo en 3 (13 %) pacientes (Gráfico III)

5 DISCUSIÓN

La reconstrucción de los defectos mandibulares posee retos específicos de acuerdo a la etología que lo afecta y su extensión. Es un problema estructural, estético y fun- cional que amerita una adecuada planificación y contar de un equipo multidisciplinario. La indicación más común fue la reconstrucción secundaria a la resección de neoplasias benignas de grandes dimensiones (queratoquiste, ameloblas- toma), seguido de neoplasias malignas y secuelas de fracturas complejas.5, 9

En nuestro estudio se estableció un de éxito del 87 % y un fracaso de tan solo el 13 %. Shaheen Anjum et al, reportan 15 casos de hemimandibulectomia, en los cuales se reconstruyo con injerto de cresta iliaca y costilla, presentando un éxito del 100 %.10 Malik reportó un éxito 90 %, y fracaso del 10 %, con un grupo de 30 pacientes.5 Szpindor, reportaron un éxito de 84 %, y fracaso del 16 %, con un grupo de estudio de 64 pacientes.11 Otro estudio de Zubing Li, con un grupo más extenso 242 pacientes, reportaron un éxito del 95.8 %, y un fracaso del 4.2 %.9

El fracaso de nuestro estudio es representado por tres casos. Primer caso: masculino de 52 años de edad, con diag- nóstico de carcinoma células escamosas, presento recidiva del tumor generando exposición del injerto. Segundo caso: masculino de 25 años, que presento dehiscencia de la herida y exposición del injerto, ocasionando su pérdida. Tercero: masculino de 41 años, con diabetes tipo II descontrolada, presento necrosis de los bordes de la herida, dehiscencia de manera temprana e infecciones recurrentes.

Existe una opinión divida, en el uso de injerto vascu- larido y no vascularizados para la reconstrucción mandibu- lar. Autores como Marx refiere que el uso de un colgajo vascularizado no representa en realidad un avance en la reconstrucción12 y presenta un inconveniente importante que es la trombosis venosa, el factor causante de su fracaso. El uso de injerto no vascularizado provee de una mayor cantidad de hueso, genera continuidad ósea, adecuada altura alveolar, y la capacidad de ser soportar un implante endo- oseo. El éxito de los injertos según la literatura mundial

1 INTRODUCTION

Trauma in young adults is one of the commonest inci- dents encountered in pediatric dentistry. Trauma to children’s teeth occurs more frequently as compared to adults,1 bearing the fact that the frequency of traumatized teeth increase with the increase of age till the age of 12 years.2 Traumatic injuries are twice as common in boys in both the permanent and primary dentitions than in girls. Children often fall when crawling or walking, tumble of a toy, bump into furniture, collision while running and during sport.3 Worldwide epide- miological statistical data indicate that 6-36 % of the indivi- duals suffer from traumatic dental injuries during childhood and adolescence. In developing countries like India where the incidence of dental caries is declining, dental trauma has become a major oral health issue among children and teenagers.4 Studies conducted among adolescents in India reported prevalence ranging from 4-35 %.5

Several studies also stated that dental injuries were approximately twice as frequent among children with class II division 1 malocclusion as among children with normal oc- clusion.6 Maxillary central incisors were considered the most common injured teeth for both the primary and permanent dentitions while mandibular central incisors were the least teeth affected by trauma.7 Another study reported that the dental injuries in secondary school children of ages 13-15 years were almost entirely restricted to the maxillary central incisors (75 %).8

When a traumatic injury occurs in an adolescent leading to a complete loss of one of the upper incisors, it becomes an extremely challenging job for the dentist to obtain a permanent replacement for the lost incisors before the age of 18 years. Once the growth period ends, a more stable option in the form of a fixed bridge prosthesis or an implant can be considered. Until then, temporary alternatives come into play

which can prove to be extremely useful.

In the last decade, continuous improvement in the ad- hesive systems and increased awareness among clinicians to protect and reinforce the remaining sound tooth structure, has resulted in the increased use of particulate filler composite resin materials (PRFC) both in the anterior and posterior regions.9 Glass fibre-reinforced composite materials have gained a lot of popularity because of their properties which can be altered to meet a variety of applications. Glass fibres, consisting of glass interlaced filaments, improve the impact strength of composite materials. They have excellent esthetic properties, but they do not easily stick to the resinous ma- trix.10

The present case report highlights the use of Glass Fibre Reinforced Composite in creating a temporary fixed bridge with an acrylic tooth as pontic in a 13 year old boy who lost his upper central incisor due to a road traffic accident.

2 CASE REPORT

A 13 year old boy who had a fall due to a road traffic accident, 1 month back reported to the Department of Pe- diatric and Preventive Dentistry, BVP Dental College, Pune with a complaint of missing anterior tooth. The patient gave a history of avulsion with 21 and 22. The central incisor was lost during trauma while the patient replanted 22 on his own. (Fig. 1 & 2) The lateral incisor was asymptomatic for the period of 1 month. On clinical examination it was revealed that the patient had a Class II Division I malocclusion with missing 21. Also pulp vitality tests revealed that 22 was non vital.

Considering the patient’s age and the parent’s concern regarding their child’s esthetics, a temporary bridge with 11, 21 and 22 was planned using glass fibre reinforced composite until a more permanent alternative can be opted for (Fig. 3). RCT was planned with 22, following which upper and lower impressions were made in order to build and judge the placement of the pontic. Intra-oral photographs were

Fig. 3.

also taken for shade matching for the acrylic tooth pontic. Once the shade was matched, gross trimming was done from the cervical aspect and tried onto the cast. The patient was recalled after completion of the RCT with 22.

The final preparation of the acrylic tooth was done after checking it inside the patient’s mouth. A horizontal groove was made in the middle third of the crown portion of the acrylic tooth to accommodate the thickness and the width of the glass fibre. The required length of the fibre was measured using dental floss and extended from the distal surface of 11 to the distal surface of 22. Acid etching with 37 % phosphoric acid was done on the palatal surfaces of the natural crowns followed by application of bonding agent. The fibre was then placed in the edentulous space from the distal of 11 to the distal of 22. Composite resin was then placed over the fibre and onto the tooth. An initial curing was performed for 20 seconds with 11 and 22. The acrylic tooth was then place in position and checked for proper orientation and

Fig. 4.

Fig. 5.

occlusion. Following which composite resin was placed in between the acrylic tooth and the fibre and cured. Composite was additionally added on the palatal aspects of 11 and 22 for stabilizing the glass fibre. This was eventually followed by finishing and polishing of the composite resin and final occlusal adjustment. (Fig. 4 & 5)

The patient was extremely satisfied with the outcome of the treatment and felt more confident about himself. He was given the required post operative instructions and advised for good oral hygiene maintenance and regular follow up visits.

3 DISCUSSION

Tooth trauma continues to be a common occurrence which requires every dental professional to be prepared and to treat it when necessary. The major causes of these injuries vary considerably and include accidents in and around the home, falls during normal play, injuries sustained during sport, and injuries as a direct result of violence.1 Dental injuries include fractures, luxation, avulsion, socket fracture

Fig. 6. (Pre-operative)

Fig. 7. (Post-operative)

and associated trauma.11 The most commonly affected teeth are the upper central incisors due to their position which increases their vulnerability to trauma. Moreover, research has shown that patients with an existing class II division I malocclusion are more prone to traumatic injuries owing to the proclination of the upper anterior segment. In our case too, the patient had a pre-existing Class II Division I malocclusion.

Early loss of young permanent teeth following dental trauma might lead to speech difficulty, lack of confidence and lowering down of self esteem in children. Permanent single tooth replacement options like conventional fixed bridges, resin bonded dentures, removable dentures and single tooth implants prove to be more favourable in adults as compared to children. Conventional fixed bridges have strong risk of

restricting maxillary growth locally especially during the cri- tical period of increase in intercanine arch width dimension.12 Single tooth implants are contraindicated in growing children because extensive growth occurs during this time, which leads to inhibition of growth of neighbouring bone tissues and infra-occlusion of single tooth implant in the subsequent formative years.13

Over the past 15 years, a new class of materials de- signed for reinforcing dental resins has been introduced. These products are fibre-reinforcing ropes, braids, ribbons and bundled fibres. Clinicians and researchers have investi- gated the embedding of these fibre-reinforcement materials into dental resins and found that they provided an increase in certain physical properties and for more durable tooth stabilization. .14The use of this fibre is based on the clinical reports of tooth replacement by Bradenstein and Sperber, Marcus, and Millerand Portilla, among others. This fibre has been described as being used for perio splints, strengthening removable prosthesis, prosthesis, post and core fabrication, and provisional use.15

Glass fibre reinforced composite resins (GFRCR) are fairly new in the fibre reinforced group of materials. Different fibre types such as glass fibres, carbon fibres, kevlar fibres, vectran fibres, polyethylene fibres have been added to com- posite materials. Glass fibres consisting of glass interlaced fi- laments, improve the impact strength of composite materials. They have excellent esthetic properties, but do not easily stick to resinous matrix.16

Moreover, Glass fibre reinforcement is available in many forms, including continuous ropings, chopped fibres, fabrics, and nonwoven mats. In addition to form, selection of a reinforcement product involves choosing a glass type, chemistry on the glass (sizing) filament diameter, and tex. Glass formulation or type governs mechanical, thermal, and corrosion properties, whereas sizing protects the glass during handling and gives compatibility with the resin system. Fila- ment diameter and strand tex are chosen to balance physical properties and manufacturing efficiency.17

In our case, the patient reported to our department with a chief complaint of missing anterior tooth and very specific requirement of esthetic rehabilitation for the same. Hence the option of using an acrylic tooth as pontic and bonding with the help of GFRC was taken up. Use of acrylic teeth in such cases has proven to be extremely beneficial as the natural teeth are absent and a close resemblance can be achieved with color and form. Bonding of restoration to the adjacent teeth is important for the success of single tooth restorations. Hence, grooving, use of etching and bonding procedures help increase retention.18

The end results turned out to be extremely satisfactory for the patient and his parents and routine recall visits are in order.

4 CONCLUSION

Loss of an anterior tooth in an adolescent has always posed a dilemma in front of a pediatric dentist owing to the high demand of restoring function and esthetics. The present case report depicts a simple and efficient way for temporary rehabilitation of a missing anterior incisor instead of using the conventional approaches. However one must always re- member that a more definitive treatment plan needs to be implemented once the growth phase ends. Thus, pediatric dentists must recognize and treat each injury type to their utmost potential there by alleviating the child’s apprehension along with restoring the oral cavity’s form and function.

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1Kenneth A, Housik MD. Emergency treatment of dentoal- veolar trauma. Phys Sports Med. 2004; 32(9): 10-15. 3.

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Jehad City of school children. J Coll Dent. 2000; 6: 100- 103.

3Marcenes W, Beiruti N, Tayfour D, Issa S. Epidemiology of traumatic dental injuries to permanent incisors of school- children aged 9 to 12 in Damascus, Syria. Dent Traumatol 1999;15: 117–123.

4 Telgi LR, Mohapatra AK, Nagrajappa R, Telgi RC. Pre- valence of traumatic dental injuries to permanent incisors among 12 year old school children in Davangere, South India. The Chinese journal of dental research 2010;13: 57- 60.

5 Kaste LM, Gift HC, Bhat M, Swango PA. Prevalence of incisor trauma in persons 6 to 50 years of age: United States, 1988– 991. J Dent Res 1996;75: 696–705. 13 Baldava P, Anup N. Risk factors for traumatic dental injuries in an adolescent male population in India. J Contemp Dent Pract 2007;8:35-42.

6 Comfort J, Ayodele N, Adekoya-Sofowora C, Ramat Z, Bruimah F, Eyitope M. Traumatic dental injuries experience in suburban Nigerian adolescents. The Internat Journal of Dental Science. 2005; 3(1):23-40.

7Kania M, Keeling S, McGorray S, Wheeler T, King G. Risk factors associated with incisor injury in elementary school

children. Angle Orthod. 1996; 66(6):423-32. 13

8 Artun J. Behbehani F, AL-James B. Kerosuo H. Incisor trau- ma in an adolescent Arab population: prevalence, severity and occlusal risk factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128(3); 347-52.

9Ilie N, Hickel R. Resin composite restorative materials. Aust Dent J. 2011;56:59–66.

1 INTRODUCCIÓN

Se define a una ránula, como un mucocele que se forma en el piso de la boca, y usualmente involucra las glándulas salivales mayores. Los mucoceles son una de las formaciones benignas mas comunes en boca, por definición son cavidades con contenido mucoso.1Resulta de la acumulación de saliva con motivo de la degeneración del tejido, pudiéndose formar por fenómenos de extravasación o retención mucosa.2

Se pueden dar dos mecanismos de formación: a)Quiste por Extravasación: causado por la ruptura traumática del con- ducto excretor o del parénquima glandular, lo que produce una fuga al tejido conjuntivo con una reacción inflamatoria adyacente.2 La acumulación de moco en el tejido conectivo circundante, forma un pseudoquiste, que carece de cubri- miento epitelial3 y suele crecer deslizándose entre los múscu- los milohioideo y geniogloso, y ser disecable al aumentar de tamaño a nivel de la línea media atravesando el frenillo

lingual, y b)Quiste por Retención: causado por la obstrucción del conducto excretor de una glándula salival menor con bloqueo del flujo salival y dilatación del conducto.2

Específicamente, la ránula se origina en el cuerpo de la glándula sublingual, mas comúnmente en las áreas profundas del mismo. Le sigue en frecuencia la formación de quistes de retención en la entrada de los conductos de Rivinus y en la entrada del conducto de Wharton de la glándula submandi- bular.3

La ránula no es una patología común de la cavidad oral, ocurre de 1 a 10 % de los casos y tiene una prevalencia de 0.2 casos en 1000 personas.4 Existe una predilección de sexo, siendo más afectadas las mujeres en una proporción de 1:1.4 en relación a los hombres. La ránula cervical, tiene una pre- dilección por el sexo masculino de 1:0.74.5 Se reporta que es más común en la segunda década de vida.3, 5, 6 Se encuentran lateralmente en el piso de boca,afectando mayormente al lado

izquierdo, en una proporción de 1:0.62.7

Para el diagnóstico de la ránula es útil el uso de exá- menes imagenológicos como ecografía, Tomografía Axial Computada y Resonancia Magnética.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el quiste dermoide de piso de boca, cuya localización suele ser en la línea media en relación con el músculo genihioideo. Esta diferencia se corrobora con el estudio histopatológico, ya que los quistes dermoides contienen un líquido espeso amarillo- grisáceo, de consistencia pastosa, con células epiteliales nu- cleares y anucleares y láminas de queratina. En caso de rotura del quiste aparecen histiocitos, células multinucleadas gigantes, granulomas de cuerpo extraño y un componente inflamatorio.8

Para eliminar la lesión se han reportado cuatro técnicas quirúrgicas:

•La marsupialización

•La escisión únicamente de la lesión

•La escisión de la glándula salival

•La escisión tanto de la lesión como de la glándula.

Se puede mencionar también terapias de resección con láser CO2,crioterapia, inyección intraquiste con sustancias escle- rosantes (OK-432), y toxina botulínica.

Los tratamientos que no incluyen remoción total de la glándula sublingual, como incisión y drenaje, escisión de la ránula y marsupialización, presentan altas tasas de recurren- cia.9

2 REPORTE DEL CASO

Paciente de sexo femenino, de 29 años de edad sin antecedentes médicos relevantes, se presenta a la clínica de diagnóstico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, refiere molestia a causa de una tumefacción indolora al lado izquierdo de la lengua desde hace 2 meses, que había aumentado de tamaño con el tiempo. Indica como únicos síntomas resequedad bucal y dificultad para alimen- tarse. Ante la historia odontológica, reporta colocación de prótesis parcial removible bimaxilar hace 4 meses, sin referir molestias por la misma.

Al examen clínico, se observa una tumefacción en el piso de boca de lado izquierdo, redondeada, delimitada, de aproximadamente 3cm de largo por 2 cm de ancho, coloración rosada, de consistencia suave y fluctuante, con dolor a la digitopresión profunda. Sin más lesiones orales ni linfadenopatía cervical.(Fig. 1)

Al correlacionar los hallazgos clínicos, se diagnosticó el caso como “ránula”, se indicó una ecografía de piso de boca (Fig. 2) la cual demostró una lesión quística simple de pared fina 30x23x18mm, con un volumen estimado en 6cc sin vascularidad interna, por lo que se diagnosticó el caso como “ránula”.

La paciente fue intervenida con la técnica de marsupiali- zación, que consistente en la extirpación de la pared superior

de la ránula, y la sutura de la membrana quística a la mucosa del piso de boca para hacer que continúe con la cavidad bucal.10 Se trabajó con anestesia por bloqueo regional del lado afectado, se realizó una incisión lineal posteroanterior, se disecó la pared superior, accediendo al quiste, se drenó el contenido mucoso se tomó una muestra de tejido para el estudio histopatológico y posteriormente se suturó con pun- tos simples la mucosa del piso de boca con el revestimiento quístico.

Se envió para estudio histopatológico, pieza ovoidea multilobulada de aproximadamente 2.5cm de largo por 3mm de ancho, color marrón parduzca, consistencia blanda; em- pleando formalina al 10 % como solución fijadora (Fig. 4). La pieza fue procesada y teñida con tinción hematoxilina-eosina. El examen microscópico revela una cavidad quística llena de moco y abundantes células inflamatorias, tapizada por un tejido de granulación, exhibiendo una cápsula de tejido conectivo denso, con acúmulos de adiposidad. Adyacente se encuentran acinos mucosos y células inflamatorias en el estroma glandular, sin signos de malignidad, reportando un diagnóstico de quiste por extravasación mucoide (Fig. 4).

La paciente recibió terapia antiinflamatoria (Meloxicam 15mg) por tres días sin referir complicaciones inmediatas a la cirugía. Sin embargo, cuarenta días luego de la cirugía, la paciente regresa con la misma sintomatología, refiriendo sequedad bucal y dificultad para mover la lengua. Al examen clínico se observa asimetría en el piso de boca, con una tumefacción en el lado izquierdo de forma ovalada, de 4 cm de largo por 3 cm de ancho (Fig.5), que generaba a su vez asimetría facial (Fig.5). Suave y fluctuante a la palpación, indolora y de color similar a la mucosa adyacente. Se le realiza a la paciente una sialometría, de la que se obtiene como resultado 0,08 confirmando xerostomía.

Se interviene a la paciente por segunda vez para ex- tirpación de la ránula y de la glándula sublingual ipsilate- ral, una técnica menos conservadora pero que presenta la menor recurrencia. Se anestesia por bloqueo regional del lado afectado, se realiza una incisión posteroanterior y se procede a la remoción del quiste y acinos glandulares (Fig.6) posteriormente se sutura con puntos simples.1 se medica a la paciente con terapia antiinflamatoria (Meloxicam 15mg) Se controla a la paciente a la semana, para retiro de puntos, se realiza seguimiento a la paciente a los 3 meses y no refiere recidiva luego de la segunda cirugía (Fig.7).

3 DISCUSIÓN

Histopatológicamente la ránula es producida por la ex- travasación de saliva desde una glándula sublingual dete- riorada y no está rodeada de epitelio.11 Clínicamente se ve como una vesícula cuyo color va del rosado normal hasta un azulado ligero, resultante de la cianosis y congestión vascular de los tejidos y el carácter translucido del fluido acumulado, bien definida, suave e indolora, aunque en algunos casos exis- te dolor a la palpación profunda.5 No siempre se presentan

síntomas, pero puede causar incomodidad, interferencia al hablar, masticar o tragar. La ránula es una patología poco fre- cuente,tiene una prevalencia de 0.2 casos en 1000 personas.4 En Cuenca-Ecuador, un estudio retrospectivo sobre patología quirúrgica en glándulas salivales, indica que la patología que con mayor frecuencia se presenta es el Tumor Mixto o Adenoma Pleomórfico de glándula Parótida. En cuanto a ránula la frecuencia es de un 6,6 % reportando 2 casos en un

Fig. 7. Control postoperatorio a los 3 meses.

1 INTRODUCCIÓN

El Tumor Odontogénico Queratoquístico (TOQ) es una neoplasia benigna de los maxilares con un potencial agresivo e infiltrativo. Fue descrito por primera vez por Philipsen en 1956 como Queratoquiste Odontogénico y reclasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2005 como Tumor Odontogénico Queratoquístico por su naturaleza neoplásica.1, 2 Se puede originar por restos de la lámina dental, extensión de las células del epitelio basal o

degeneración de las células del retículo estrellado y se postu- lan 3 causas para su crecimiento: aumento de replicación de células basales, aumento de la presión osmótica o liberación de factores de reabsorción ósea.3 Suele presentarse durante la segunda y tercera década de vida, con un ligero predominio al sexo masculino, su ubicación más común es el cuerpo o rama mandibular; y la presentación en maxilar superior con compromiso del seno maxilar es rara.4 Dentro de sus caracte- rísticas clínicas el TOQ no suele presentar sintomatología, en

muchos casos su diagnóstico es un hallazgo radiográfico; en algunos casos pueden presentar dolor y aumento de volumen, expansión y drenaje de la zona afectada.5 Radiográficamen- te se presenta como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular de límites definidos y bordes corticalizados, de crecimiento agresivo que puede desplazar piezas dentarias y adelgazar las corticales. Cuando presenta una infección secundaria estas características se pueden verse alteradas.6, 7 La presentación múltiple del TOQ es rara y generalmente está asociada junto con otras anomalías al síndrome de Gorlin Goltz.8 Con respecto a sus características tomográficas se presenta como una imagen isodensa bien delimitada con un contorno festoneado sin expansión cortical.9 Dentro del pro- nóstico, es importante señalar que el TOQ tiene una alta tasa de recurrencia debido a que después del tratamiento quedan en el interior del lecho quirúrgico pequeños quistes satélites o fragmentos de epitelio.10 Otro factor importante en el TOQ es la asociación a una infección secundaria ya que puede producir dolor e inflamación además de ocasionar cambios en las imágenes radiográficas. El objetivo de este reporte es presentar las características imagenológicas de un TOQ con una infección secundaria de larga data y su persistencia luego del tratamiento quirúrgico.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 29 años de edad acudió al servi- cio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Clínica Estomato- lógica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia debido a dolor, tumefacción y trismus a nivel del ángulo mandibular del lado derecho, con un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses, de inicio insidioso y curso progresivo. Paciente refirió que empezó a sentir dolor en la región sub- mandibular del lado derecho, por lo cual acudió a una clínica particular y fue derivado al área de Oncología y hospitalizado por 2 días. Al ser evaluado por este servicio le diagnostican “Adenitis ganglionar”, por lo que fue medicado con anti- bióticos y antiinflamatorios no esteroideos sin disminuir los síntomas. En el año 2014 le indican una radiografía pano- rámica donde le detectan un proceso infeccioso asociado a un tumor mandibular en el ángulo mandibular derecho, razón por la cual es sometido a un abordaje extraoral para drenar el proceso infeccioso. En el examen extraoral el paciente presenta una fascie no característica, aumento de volumen en la región maseterina y submandibular a nivel del ángulo man- dibular derecho de consistencia firme, bordes difusos y con un leve aumento de la temperatura en la zona. En el examen intraoral la apertura bucal está limitada, mucosas orales poco hidratadas y el fondo de surco vestibular del cuarto cuadrante estaba conservada y sin presencia de secreciones, no presen- ta linfoadenopatías palpables ni movilidad dentaria. Como plan de trabajo para el diagnóstico se indicó una radiografía panorámica, en la cual se observó una imagen radiolúcida de límites definidos y bordes parcialmente corticalizados en ángulo y rama mandibular del lado derecho, multilocular, de

Fig. 1. Radiografía Panorámica: Imagen radiolúcida en ángulo y rama mandibular derecha.

forma irregular que produce la expansión y adelgazamiento del borde anterior de la rama, ángulo y basal mandibular. La lesión respeta las corticales del conducto dentario inferior y está en relación a la pieza 48 la cual se encuentra en torsión bucolingual. A la evaluación de las demás estructuras hay un engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y una reabsorción radicular de las piezas 11, 21, 31, 32, 41, 42 así como múltiples restauraciones coronarias. (Fig. 1) Pos- teriormente se le indicó una Tomografia Espiral Multicorte (TEM), en la cual se observa una imagen isodensa de límites definidos en ángulo y rama mandibular del lado derecho que produce el engrosamiento de la rama mandibular del lado derecho, adelgazamiento, perforación de la tabla ósea lingual y expansión caudal del ángulo mandibular (Fig. 2 y 3). El músculo masetero y el tejido celular subcutáneo presentan un cambio en la densidad producto de la infección sobre- agregada y (Fig. 4) a la evaluación de Unidades Hounsfield (UH) dió distintos valores dentro de la lesión desde 13 hasta 181 (Fig.5). Se llegó como conclusión imagenológica de Tumor Odontogénico infectado, a descartar TOQ infectado. Se le realizó la extracción de la pieza 48 y una biopsia cuyo resultado fue “fragmentos de queratoquiste”. Con este diagnóstico fue sometido al tratamiento de marsupialización desde el cual se ha mantenido en controles periódicos. Se realizó la marsupialización y en los controles radiográficos 9 meses después del tratamiento la lesión muestra mejor definición de sus límites y bordes parcialmente corticalizados pero con persistencia (Fig.6). Al año 6 meses en la radiografía panorámica se observa un aumento en las dimensiones de la lesión (Fig.7).

3 DISCUSIÓN

En el año 2005 la OMS reclasificó al Queratoquiste como una neoplasia intraósea benigna renombrándola como Tumor Odontogénico Queratoquístico (TOQ) por su natura- leza neoplásica.11 Se origina de los restos de la lámina dental y representa el 2 % de los tumores odontogénicos benignos.12 Pueden ocurrir a cualquier edad pero básicamente se diag-

Fig. 2. TEM corte axial en ventana para tejidos duros. Engrosamien- to de la rama mandibular del lado derecho.

Fig. 3. TEM corte axial en ventana para tejidos duros. Se evidencia la expansión y perforación de la tabla ósea lingual.

Fig. 4. TEM corte axial ventana para tejidos blandos. Cambio de la densidad del tejido celular subcutáneo y del musculo masetero.

Fig. 5. TEM corte coronal en ventana para tejidos duros. Medición de las UH en distintos sectores de la lesión.

nostican durante la segunda y tercera década de vida. En su mayoría se presentan en el maxilar inferior. Radiográfica- mente el TOQ se presenta en cuerpo y rama mandibular como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular, de límites definidos y bordes corticalizados. A pesar del crecimiento agresivo presenta ligera expansión de las tablas óseas, puede desplazar piezas dentarias y adelgazar las corticales anatómi- cas,13 dichos signos son apreciables también en la TEM.14 La TEM es un examen auxiliar imagenólogico de gran utilidad que nos brinda la posibilidad de evaluar tridimensionalmente las estructuras del macizo facial y visualizar tejidos blandos y óseos en relación a las estructuras adyacentes. En la TEM podemos evaluar las UH las cuales son en realidad valores de pixel que representan el coeficiente de atenuación de un

Fig. 6. Radiografía panorámica 9 meses después del tratamiento de marsupialización.

Fig. 7. Radiografía panorámica 1 año 6 meses después del trata- miento de marsupialización. La lesión muestra aumento de tamaño.

1 ESTADO DE SALUD ORAL EN EL ECUADOR

1.1 ANTECEDENTES

En las décadas anteriores en el Ecuador, el sistema nacional de salud estaba dirigido a los servicios que pro- porcionaba el Ministerio de Salud Pública, se centraban en el control de las enfermedades que se presentaban dentro de una comunidad, es decir, las acciones estaban centradas en la enfermedad, el curso que esta tenía, su incidencia, su frecuencia y distribución; datos que se obtenían de la atención de las patologías en las unidades hospitalarias consiguiendo de esta manera el control de padecimientos.

Uno de los limitantes era el acceso de la población a los servicios de salud debido a los costos económicos que debían ser cubiertos al momento de recibir atención, desfavorecien- do así a la población que se ubicaba en los quintiles más bajos de pobreza, faltando con ello a la declaración de Alma Ata donde se reconoce a la Atención Primaria de Salud como un derecho universal de todos. El Ecuador firmó y ratificó su participación considerando de esta manera la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos.

Este también era el caso en el que se hallaba la salud bucal, debido a los altos costos de los centros médicos para poder generarla y ofertarla sus servicios. El Estado debe con- servar la salud integral con la inversión de un alto presupuesto que debía ser otorgado al Ministerio de Salud Pública en su totalidad, debido a esta proporción del financiamiento se con- seguía por parte de los pacientes que demandaban servicios odontológicos; a pesar de que los rubros que se cobraban en los servicios de salud públicos eran bajos comparados con los servicios de salud privados, se profundizó la inequidad en el acceso que tenía la población para obtener un estado de inmunidad adecuado, en especial para aquellos sectores de extrema pobreza, los cuales jamás pudieron adquirir un estado integral en la salud en sus comunidades.

La obligatoriedad de la asistencia al Plan Nacional de sa- lud rural establecida para todos los estudiantes egresados de las facultades de Medicina, Enfermería, Obstetricia, Odon- tología (lo cual generó un acercamiento de los profesionales de salud a las comunidades de bajos recursos dejando como resultado un proceso de concienciación de las verdaderas ne- cesidades que existen en poblaciones de extrema pobreza). El

Plan de Desarrollo Integral de Odontología busca el progreso científico en este campo; la creación de la División Nacio- nal de Odontología cuyo principal propósito es desarrollar programas de higiene y educación en medidas preventivas en comunidades rurales en conjunto con el desarrollo del Plan Nacional de Salud Bucal, son hechos trascendentales que establecieron normas para los servicios de salud y con- solidaron al área de Salud Bucal como eje transversal para poder alcanzar un estado de salud integral de la población ecuatoriana.1–3

Se puede decir también que desde la creación de la Carta de Ottawa principal documento basado en la prevención de las enfermedades, la manera que los servicios de salud ambulatorios y hospitalarios entienden que los procesos de salud – enfermedad han cambiado no solo en el Ecuador sino también en el resto del mundo. La nueva visión de cómo se debe enfrentar una patología desde antes que ésta se presente produjo un descenso en la cantidad de pacientes que adqui- rieron cronicidad de una enfermedad evitable. La prevención primaria (generada antes de que aparezca la enfermedad dada para reducir la incidencia), secundaria (generada para dismi- nuir rápidamente los síntomas generados en una patología ya adquirida y poder erradicarla) y terciaria (generada para lograr la adecuada reinserción de los pacientes a la sociedad después de haber sufrido el curso de una enfermedad) son las principales armas que los profesionales de la salud usan hoy en día.4

1.2PRINCIPALES PATOLOGÍAS

Al hablar de las principales patologías que aquejan a la población en primer lugar se ubica la caries dental, la cual ha sido una patología conocida a lo largo de la historia de la humanidad siendo en un principio no diferenciada como un problema grave debido al desconocimiento de las causa, factores de riesgo y curso de esta patología, es así como la caries adquirió importancia como problema de salud pública debido al alto consumo de azúcar refinada registrado en los países de primer mundo, ya que en dichos países se comenzó la industrialización de la caña para obtener el azúcar; esto a su vez originó en la población de estos países el aumento en la demanda de servicios odontológicos como resultado de que en esta época hubieron reportes en el que no existían un solo infante sin incidencia de caries, por lo que se puede decir que, la principal demanda dentro del cuidado estomatológico son las caries.

En el Ecuador se han desarrollado diferentes estudios acerca de cuales son las principales patologías que afectan a los individuos en cuanto a la salud bucal se refiere, los resultados arrojados en dichas investigaciones son similares a otros estudios efectuados en países de América Latina indican que las caries, la placa bacteriana, la gingivitis, las periodontopatías y la fluorosis dental son las pricipales patologías que afecta a su población.4

Siendo así el orden de las principales patologías que afecta a la población Latinoamericana

Debido a lo anteriormente mencionado se debió imple- mentar tratamiento odontológico para cada caso, según la severidad del daño que éste haya ocasionado en las piezas dentales, por ejemplo, en la planificación de prevención pri- maria se requiere brindar información adecuada (científica y comprobable) acerca de la patología, su proceso y sus posibles consecuencias además de manejar como principal herramienta la profilaxis dental, la cual ayudará a prevenir posibles patologías mórbidas. En cuanto a la prevención secundaria se refiere a los procesos operatorios dentales, endodoncias y exodoncias. Para finalizar en la prevención terciaria deberemos ayudar al paciente en el proceso de rehabilitación física y emocional brindando tratamientos en prótesis, lo cual ayudará a que la reinserción social que sea más fácil y tenga mejores resultados.

1.3 DETERMIANTES SOCIALES

Los determinantes de la salud ayudarán a potencializar y generar protección contra el daño que pueda generar una pa- tología, estos se pueden encontrar bajo un contexto socioeco- nómico, cultural y político. En cuanto al aspecto político en- contramos como principal actor el gobierno, el cual mediante sus diferentes entidades generará políticas macroeconómicas, sociales, públicas, entre otros; los cuales ayudarán a que la población tenga acceso a los servicios médicos que requieran entre ellos, y uno de los más necesitados es el servicio odontológico. Los determinantes sociodemográficos como la posición socioeconómica de los individuos se diferencian por las clases sociales, el género, la etnia, así como la educación, ocupación y los ingresos que ésta genera, permitiendo medir cual es el número de pacientes que solicitan la atención y que clase de atención requieren. Existen también los denomina- dos determinantes culturales intermedios de la salud, entre los que podemos encontrar los factores conductuales que se refieren a los diferentes hábitos y costumbres que tienen las personas y que pueden potencializar un daño o un estado de salud; los factores biológicos de las personas se refieren a su carga genética, lo cual marcará una diferencia significativa para la adquisición de patologías debido a la suceptibilidad biológica de cada persona. Para finalizar los determinantes ambientales, en los cuales la interacción de los individuos con el medio, marcan la generación de condiciones de protección o riesgo para la salud.

Se debe tomar en cuenta que la salud bucal se ha constituido como un factor de suma importancia en cuanto al ámbito de bienestar bio- psico- social de los individuos, ya que este repercute en cuanto a la calidad de vida de las personas y su estado de salud integral, es por eso que al hacer énfasis en los determinantes de salud para tener un claro panorama de cuales serían las deficiencias dentro del sistema nacional de salud y principalmente en cuanto a la atención estomatológica se refiere, debido a que si en

una persona se encuentra deteriorado su ámbito biológico (nos referimos exclusivamente al ámbito estomatológico) no podrá decirse que posee un estado de salud integral, además se ha demostrado que produce una decaída en el aspecto personal, los individuos afectados sufren de baja autoestima y esto en la mayoría de los casos se ve repercutido debido a la recepción sensorial que tienen los demás individuos, esto en el aspecto social. En virtud de esto se podrá realizar planes, programas, proyectos de Salud Oral en los cuales se pueda promover el fortalecimiento de estos determinantes de la salud y conocer los factores de riesgo, precipitantes para poder contrarrestarlos adecuadamente y luego de manera inmediata hacer énfasis en los factores protectores con los que cada individuo y comunidad cuenta para reforzar así la obtención de un estado de salud integral, también se debe mediante la educación de la salud bucal modificar actitudes, por ejemplo, asistir a revisiones odontológicas periódicas para el control y evaluación de la salud oral de los indivi- duos, hábitos especialmente en cuanto al correcto uso del cepillado dental se refiere como las veces que cada día debe ser efectuado, mejorar la nutrición en los miembros de la comunidad reduciendo así las dietas cardiogénica y de esta manera reducir la incidencia de la caries.

1.4 ACTUALIDAD.

En la actualidad el gobierno nacional basado en dife- rentes normativas legales principalmente en la Constitución del Ecuador, la cual plantea que la salud es un derecho que debe garantizar el estado, además de definir los grupos de atención prioritaria y establecer que los servicios de salud deben ser de carácter universal y gratuito, también promueve la participación de la comunidad en todos los ámbitos. El estado dispuesto hacer de la salud un bien público, basado en el análisis de los estudios epidemiológicos realizados acerca de las principales patologías que afectan a los individuos dentro del territorio nacional, se ha procurado la realiza- ción de un plan nacional de salud bucal con enfoque en la promoción y prevención, procurando la eliminación de las disparidades sanitarias. El plan nacional de salud bucal se basa en los siguientes principios: Integridad en la atención, intersectorialidad, accesibilidad, equidad, derecho a la salud bucal, continuidad en la atención, calidad, simplificación de técnicas y calidez; Esto garantizará el acceso de la población ecuatoriana a la salud bucal, la cual solo mediante educación en todos los aspectos que esta requiere logrará modificar actitudes y hábitos, en cuanto a tipo de alimentación y comportamientos, siempre teniendo en cuenta los factores como género, etnia, edad, clase social; entre otros; los cua- les mediante los servicios de vigilancia epidemiológica nos brindarán resultados positivos.

Entre las actividades que se procurará tener la normati- zación, la cual nos permitirá elaborar un plan estratégico con los delegados de los diferentes sectores del medio odontoló- gico para poder en conjunto elaborar manuales de biosegu-

ridad, lineamientos de bioética aplicables a la odontología, elaborar también protocolos adecuados de atención en los diferentes niveles y ciclos de vida. El Sistema de Información nos brindará el análisis de los datos estadísticos para poder de una manera bidireccional conocer las principales patologías estomatológicas que están afectando a la comunidad median- te la revisión de historias clínicas, la emisión de informes diarios y mensuales.

El papel de los recursos humanos en cuanto a los profesionales de la salud bucal juega un rol fundamental en el proceso de la generación nacional de una salud integral, debido a que estos no solo deben establecerse en cuanto al servicio odontológico, es decir, no solo en la que se genere en los consultorios de los centros médicos, sino que también se debe proveer por parte de las autoridades capacitación constante en dos aspectos principales:

a)Planificación y estrategias de prevención y acerca- miento con la comunidad es de alta importancia.

b)Capacitación en los diferentes avances tecnológicos y técnicas nuevas generará un mejor desempeño en los profesionales y mayor confianza en la comunidad.

La formación de pregrado de Odontología deberá esta- blecerse con énfasis en promoción y prevención de la Salud bucal y no solo ahondar en la formación de manejo de morbilidad, la formación de pregrado deberá dar un giro com- pleto asegurando con ello que los profesionales priorizaran y enfatizaran brindar una atención preventiva y que además de ello estarán en la entera capacidad de diseñar estrategias que reduzcan la aparición de enfermedades bucales identificadas en la comunidad. La vigilancia epidemiológica y evaluación de programas preventivos de la atención odontológica y de la identificación de grupos de riesgo no debe ser regido solamente por los resultados de prestación de servicios, sino que debe hacer énfasis en como el proceso fue ejecutado y las determinantes de la calidad de la atención como: aspectos técnicos científicos, la percepción del usuario, entre otros y de esta manera tener resultados objetivos con los cuales medir los avances que se dan, en cuanto a la atención y el desarrollo de un mejor estado de salud; por lo cual no debe- mos olvidar que la vigilancia epidemiológica también debe dirigirse al reconocimiento de patrones cambiantes en los aspectos sociodemográficos de una comunidad y los cursos de las enfermedades.

2FUNCIONES, ACTIVIDADES PARA EL ODONTÓ- LOGO DEL SERVICIO INTEGRAL DE SALUD.

Los profesionales del área de Odontología dentro del Plan Nacional de Salud Bucal deben tener como enfoque principal la promoción (creación de políticas y protocolos adecuados para reducir los índices de incidencia de las enfermedades estomatológicas) y la prevención (primaria, secundaria y terciaria) de la Salud Oral en los individuos de

las comunidades, la generación de programas de promoción de la salud bucal debe encaminarse a desarrollar hábitos saludables (correcta limpieza de dientes y encías, adecuada técnica de cepillado, control de placa bacteriana por parte de los individuos y los profesionales en una revisión pe- riódica del estado de salud bucal, uso de hilo dental como accionar complementario y obligatorio), educación para el conocimiento de la importancia de la lactancia materna y la seguridad alimentaria en los aspectos nutritivos (dando como resultado un mejoramiento en el sistema inmunitario y un reforzamiento en el aspecto biológico) y de dietas bajas en agentes cariogénicos lo cual reducirá el índice, prevalencia e incidencia de casos. El trabajo de los profesionales de la salud oral también tendrá la obligación de dirigirse en prevención primaria a contrarrestar las principales patologías antes de su aparecimiento en revisiones periódicas en los consultorios odontológicos de los servicios públicos de salud, en lo cual se necesita hacer una detección temprana de la placa bacteriana, enseñar el correcto procedimiento del cepillado dental y de ser necesario la aplicación de sellantes, esto basados en un diagnóstico temprano y por lo tanto sin permitir la cronicidad de las enfermedades estomatológicas, por lo cual es necesario la profilaxis bucal por parte de los profesionales. En cuanto a la educación en higiene bucal, los individuos deben regir a cada etapa del ciclo de la vida de las personas ya que en cada una de estas fases tanto los factores de riesgo como las necesidades, actitudes y comportamientos de los sujetos varían; es así como en la primera etapa, los bebés de 0 a 2 años se ven marcada en el inicio de la dentición temporal, es por eso que el trabajo principal es con los padres del niño, enfocando en los cuidados que se deben realizar en casa. En los niños preescolares, es decir de 3 a 5 años de edad, el cepillado dental es de absoluta responsabilidad de los padres, debido a que los menores se encuentran en la etapa de adquisición de hábitos, los padres son los encargados de enseñar correctamente la forma en la cual se deben cepillar los dientes, y de ser necesario acudir a los centros pediátrico odontológicos para informarse acerca de técnicas lúdicas con las que podrá generar motivación y una mejor adaptación al estilo de vida, además de crear un vínculo temprano entre los profesionales odontólogos y los individuos con lo que se podrá generar desde edades tempranas empatía en los niños hacia los procesos de salud oral. De 6 a 14 años, ya debe existir una regularidad en la interacción del cuidado en el ho- gar, haciendo responsable al niño de su cepillado y enseñando el correcto proceso de éste y la atención en el consultorio odontológico va dirigida al cuidado de la salud oral por medio de la profilaxis, asesoría técnica, educación acerca del uso de hilo dental. En los adolescentes y adultos se debe desarrollar en casa, el uso de pasta dental para implementar un correc- to cepillado. El profesional deberá proporcionar un control semestral del estado de salud bucal de las personas, además de brindar los informes individuales a los pacientes deberán enviar informes a los centros de acopio de información de

los servicios de vigilancia epidemiológica para poder realizar el análisis oportuno de los datos adquiridos y poder emplear en futuros programas y proyectos dirigidos a la prevención de patologías. En el 2012, en uno de los boletines emitidos por la Organización Mundial de la Salud refiere que, alrededor del 30 % de la población mundial con edades comprendidas entre los 65 y los 74 años no tiene dientes naturales. Entendiendo con ello que, la población presenta una condición disminuida en la estética y función del sistema estomatognatico. Además de ésto, la OMS considera a la caries dental como una enfer- medad prevenible de la cavidad bucal, resaltando con ello la gran importancia de poner en marcha políticas y estrategias públicas que garanticen la ausencia de la enfermedad.

3 CONCLUSIONES

•Debido a la alta prevalencia, incidencia y la rápida dis- tribución existente en las diferentes patologías estomato- lógicas mencionadas a través de este estudio el gobierno nacional a procurado la creación de políticas adecuadas como El Plan Nacional del Buen Vivir, El plan Nacional de Salud Bucal, El Plan Nacional de Salud Rural, y por sobre todas la Constitución Nacional de la República del Ecuador en las que se desea alcanzar la equidad de la población en cuanto a obtener la salud integral y el uso de los servicios de salud, que el MSP ha provisto en los diferentes sectores del territorio nacional para la rápida atención de los requerimientos generados en las comunidades, no solo urbanas sino que se ha procurado énfasis en aquellas alejadas de las grandes ciudades.

•La sola creación de políticas estatales no ha sido sufi- ciente para lograr alcanzar el estado de salud integral, en especial en el área estomatológica debido a que existen factores económicos relacionados con los profesionales odontólogos y con la población que no han podido ser subsanados. En cuanto al factor económico, el Estado ha generado un mayor presupuesto para que de esta manera lograr reforzar el aspecto estructural de los hos- pitales, centros y subcentros de salud, además a provisto de insumos requeridos basados en los estudios de las necesidades de la población para poder cubrir estas y lograr la satisfacción de los ciudadanos que asisten a los servicios hospitalarios públicos, en última y no menos importante instancia el Gobierno a procurado a más de el mejoramiento de las instalaciones y de la adecuada adquisición de insumos, también implementar equipos tecnológicos de punta que ayudan en el mejor desem- peño de los profesionales en el área de Estomatología.

•La capacitación constante de los servidores públicos del servicio estomatológico también ha sido una constante en la actual administración gubernamental, ya que de esta manera se ha podido mejorar el servicio a la comu- nidad, para tener una mejor calidad en la atención que hoy por hoy se maneja bajo los estándares de calidad y calidez.

•El trabajo junto a la comunidad y el profesional Odon- tólogo deberá estar relacionado especialmente a la pre- vención primaria de los individuos miembros de la co- munidad (pacientes), es así que los profesionales del área estomatológica de los servicios de salud pública adquieran responsabilidades puntuales en el proceso de adquirir salud bucal como parte esencial de la salud integral.

4 PROPUESTA

Los resultados de los estudios epidemiológicos de salud oral en Ecuador coinciden con los resultados obtenidos en varios países y concuerda también el grupo de patologías más comunes presentadas en la cavidad oral, por tanto, el lineamiento del estado está encajado en el lineamiento del Organización Mundial de la Salud, sin que esto signifique que se están cumpliendo a cabalidad las políticas y propuestas. El ministerio de salud se encuentra con una gran responsabili- dad, los pocos estudios epidemiológicos nos muestran que en el país todavía existe mucho trabajo por hacer, pero la forma en que esta constituida la institución no le permite tener una respuesta rápida y ejecutiva para poder afrontar los problemas. La falta de cultura en los cuidados de salud oral son una de las principales causas para el deterioro de la salud en los ecuatorianos, esta debe ser afrontada por medio de leyes como:

•Obligación de los padres de llevar a sus hijos a chequeos odontológicos desde edades muy tempranas debiendo reportarlo en la ficha de vacunas que por ley deben tener todos los niños.

•Control por medio de ficha médica del ministerio de sa- lud sobre la ingesta de suplementos vitamínicos durante el embarazo.

•Tener un programa de promoción de la salud oral com- pletamente definido.

•Crear una fuente de ingresos independiente de otras políticas de estado que sea permanente y suficiente para realizar la promoción, la prevención, sobre todo a la atención primaria en salud oral

•Concientizar sobre la educación oral como una asignatu- ra permanente en la formación educativa de preescolar, escolar, secundaria y de tercer nivel.

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1 Pinto G. Ministerio de Salud Pública del Ecuado, Ed. Plan nacional de salud bucal . 1 ed., Vol. 1. Quito, Pichincha, Ecuador; 2009.

2Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Manual del mo- delo de atención integral de salud. 1ed., Vol.2., Quito, Pichincha, Ecuador; 2013: 1-211.

3Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Organización Pan- americana de la Salud. Estudio Epidemiológico de salud bu- cal en escolares fiscales menores de 15 Años en el Ecuador. Quito, Ecuador. 1995-1996: 1-44.

4 Organización Mundial de la Salud. Carta de Ottawa. OMS, Ottawa. 1992 Ley de maternidad gratuita y atención a la infancia – Ecuador (Codificación No. 2006-006)

5The Pan American Health Organization Promoting Health in the Americas Declaracion de alma-ata Conferencia In- ternacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978-2007. Disponible en

Recibido: 18 de Mayo de 2016

Aceptado: 23 de Mayo de 2016

1 INTRODUCCIÓN

En el proceso de realizar una investigación científica, la medición de las variables requiere de instrumentos válidos y confiables. Válidos porque miden lo que deben medir y confiables por que pueden repetir la misma medida en condiciones similares. En tal sentido el investigador, antes de iniciar el proceso debe hacer una exhaustiva búsqueda de instrumentos que ya han demostrado estas características. En el caso de no contar con un instrumento pertinente nos enfrentamos a la necesidad de crear uno nuevo y de probar su utilidad, fiabilidad y validez. El presente artículo revisa las opiniones de los autores respecto a la secuencia y pasos a desarrollar para la validación de un instrumento.

2 ASPECTOS CENTRALES DE LA VALIDACIÓN

Situándonos en el contexto, solo se pueden validar ins- trumentos que evalúan variables psicométricas. No podemos validar instrumentos que miden magnitudes vectoriales. El punto de partida de una validación es la elaboración de un constructo (fenómeno no tangible que se categoriza con la finalidad de estudiarlo como una variable).1 Por ejemplo el constructo de Calidad de Vida Relacionado a Salud Bucal. Los constructos deben de ser evaluados desde estos tres

aspectos, validez, fiabilidad y utilidad, en medida que un instrumento supere de mejor manera estas evaluaciones, se considera que es un instrumento más “robusto”.

2.1 VALIDEZ

Uno de los dos pilares de la investigación científica es la capacidad de un instrumento para medir la variable para la cual fue diseñado, a esta característica se le llama validez. Dicho de otra forma, es la capacidad de un instrumento para poder medir la variable para la cual ha sido diseñado. La validez tiene 4 dimensiones, v. lógica, v. de contenido, v. de criterio y v. de constructo.

Validez. Lógica.- Evalúa de manera subjetiva si el cuestio- nario mide la variable que se quiere medir, desde la perspectiva de los sujetos a ser evaluados. Se le conoce también como validez aparente, la falta de validez apa- rente no invalida al instrumento.2

Validez de Contenido.- Se refiere a la medida en que el ins- trumento representa todas las dimensiones de la variable (ITEMS), se evalúa a través de la opinión de expertos. Normalmente se toma un número impar de expertos, tres o cinco. Se utilizan el estadístico V de Aiken3 o el Índice de Validez de contenido (CVR).4

Fig. 1. Cualidades del constructo

Validez de criterio.- Se aplica cuando queremos validar un instrumento nuevo, para una variable que ya tiene un instrumento validado. En este caso el instrumento ya validado se denomina Gold Estándar. Si ambos instru- mentos se pueden aplicar en el mismo momento se llama validez concurrente, si el nuevo instrumento diagnostica de manera precoz y el gold estándar solo se puede aplicar algún tiempo después, se denomina validez predictiva. En el caso de que la variable sea cualitativa dicotómica, se utiliza un test estadístico de concordancia ejs. Kappa, Sensibilidad Especificidad, curvas ROC. Si la variable es ordinal o cuantitativa se utiliza una correlación estadísti- ca tipo R2 Pearson.

Validez de constructo.- Cuando no hay un gold estándar, debemos aplicar una estrategia para validar un nuevo instrumento, el primer paso es generar el constructo (modelo teórico que pretende abarcar todos los aspectos de un fenómeno, lo analiza, lo explica y lo presenta de manera ordenada, para poder construir una escala de medición). Si no existe una teoría precedente, la inves- tigación cualitativa es la herramienta fundamental para generar nuevos constructos. Cada uno de los aspectos que abarca el constructo se denomina ITEM o dimensión de la variable.

2.2FIABILIDAD

Es la capacidad de un instrumento para repetir el va- lor de una medición, en el mismo sujeto bajo las mismas condiciones. Tiene 2 dimensiones: Estabilidad.- Se refiere a la capacidad de un instrumento para dar el mismo valor en dos momentos de tiempo distintos. Se debe tomar en cuenta que el espacio entre ambas mediciones está condicionado a la capacidad de los sujetos para recordar las preguntas (tiempo

muy corto) y también a la naturaleza de la variable, que puede sufrir cambios (tiempo muy largo). La herramienta que se utiliza es la correlación de TEST- RETEST. Se puede ejecutar dos versiones equivalentes de instrumentos o el mismo en dos momentos distintos. Consistencia Interna.- Mide la adecuada disposición y peso de lo ITEMS respecto al valor total del instrumento.

2.3 INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN.

El valor de un estudio depende de que esta información refleje lo más fidedignamente el evento investigado.1 El acto de medir es un componente esencial en la investigación científica.2 El diagnóstico que realicemos acerca de una situación particular dependerá de los instrumentos o técnicas que utilicemos para su evaluación.3 Precisamente en áreas de la salud cada vez es más necesario disponer de instrumentos de medida que permitan evaluar atributos subjetivos que inte- gran constructos y dimensiones más complejas, como medio para orientar acciones de atención, promoción o protección de la salud.4 En la evaluación pueden usarse diversas técni- cas: entrevistas, cuestionarios o instrumentos psicométricos, observación, psicofisiología, índices clínicos, registros mé- dicos.3 Etimológicamente, Psicometría significa medida de los fenómenos psíquicos (habilidades cognitivas o rasgos de personalidad). Es una disciplina del campo de la Psicología Científica, la cual se ocupa de la construcción y elaboración de los instrumentos de medida.5Los instrumentos permiten la objetivación de los fenómenos, y el perfeccionamiento de la interpretación teórica de dichos fenómenos, a través del contraste entre teoría y observación.6 Para la elaboración de un instrumento de medición se deben plantear ciertas cuestiones clave tales como: ¿qué se evalúa? ¿Cuáles son las partes legítimamente implicadas en la evaluación? ¿Quién evalúa? ¿Cómo se evalúa: que metodología utilizar? ¿Qué retroalimentación se ofrece a las partes implicadas? ¿Cuáles son los planes de mejora generados por la evaluación? ¿Cuál es la opinión de las partes implicadas sobre la evaluación?7. Las respuestas a estas interrogantes serán de ayuda para puntualizar los aspectos relevantes en la construcción del ins- trumento a trabajar. Junto con la entrevista, la encuesta es la técnica de recogida de datos más empleada en investigación porque es menos costosa, permite llegar a un mayor número de participantes y facilita el análisis. El cuestionario de la encuesta es un instrumento para la recogida de información, diseñado para cuantificarla y universalizarla.8 Consiste en aplicar a un universo definido de individuos una serie de preguntas o ítems sobre en determinado problema de investi- gación del que deseamos conocer algo.9 Las evaluaciones se realizan en distintos contextos: clínico, educativo, jurídico, organizacional, otros (por ejemplo los consumidores).6

2.4 ELABORACIÓN DE UN INSTRUMENTO.

Para construir un instrumento son necesarias una serie de investigaciones previas o estudios preliminares que inclu-

yan entrevistas a profundidad, grupos focales, etc., con el objetivo de que los reactivos que componen el instrumento correspondan a la definición del constructo, no sólo de for- ma teórica sino empírica. Se debe hallar el significado del constructo (es decir rasgos, características y conductas). De acuerdo a ello se elaborará las dimensiones del instrumento3. Las dimensiones o factores son cada una de las características que conforman al constructo8. Una definición operativa y precisa del constructo influye de forma determinante en la posterior obtención de los diferentes tipos de evidencias, ayuda a especificar las conductas más representativas de la variable objeto de medición y facilita el proceso de construc- ción de ítems.7 Los instrumentos de medición deben cumplir con ciertas características. Moriyama propone las siguientes:

a)Razonable y comprensible. b) Sensible a variaciones en el fenómeno que se mide. c) Con suposiciones básicas justifica- bles e intuitivamente razonables. d) Con componentes clara- mente definidos. e) Derivable de datos factibles de obtener.1 La construcción de un instrumento de medida es un proceso complejo que se puede articular en varios pasos, si bien estos no son automáticos y universales, pudiendo variar en función del propósito del instrumento de medida, del tipo de respuesta, del formato de administración o del contexto de evaluación.7 La elaboración de un instrumento debe obe- decer a los siguientes objetivos: 1. Traducir la información necesaria a un conjunto de preguntas específicas que los participantes puedan contestar. 2. Motivar al informante para que colabore y conteste el cuestionario completo, por ello, debe buscar minimizar el tedio y la fatiga. 3. Minimizar el error de respuesta, adaptando las preguntas a una escala que

no se preste a confusión al responder.

2.5FASES PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL INSTRU- MENTO.

Existen distintos instrumentos de medición a ser aplica- dos en la obtención de la información, sin embargo el pro- cedimiento general de su construcción y aplicación se divide en 9 fases:13 1. Fase 1 - Redefiniciones fundamentales.- En esta fase se deberán reevaluar las variables de la investi- gación, vale la pena la última reflexión de las variables y algunas precisiones, así como el lugar específico de donde se recolectarán los datos, cual es el propósito, cuando se va a realizar la medición y que tipo de datos se quieren obtener.

2.Fase 2 - Revisión enfocada a la literatura.- Esta revisión se enfoca en encontrar mediante una revisión los instrumentos utilizados en estudios anteriores para medir las variables de interés, ello servirá para identificar las herramientas que pueden ser de utilidad. 3. Fase 3 - Identificar el dominio de las variables a medir y sus indicadores.- Se debe identificar los componentes, dimensiones o factores que integran a las variables, estableciendo los indicadores de cada dimensión.

4.Fase 4 - Toma de Decisiones clave.- Se debe definir las características claves del instrumento o sistema de medición las cuales se basan en definir si se va a utilizar un instrumento

ya elaborado o se va a desarrollar uno nuevo, si es uno nuevo se debe definir de que tipo es: cuestionario, escala, hoja de observación, etc. y por último se determina el contexto de administración o aplicación. 5. Fase 5 - Construcción del instrumento.- Se generan todos los ítems o categorías del instrumento así como la codificación y los niveles de medición que se encuentran divididos en 4 tipos.

6.M. Nominal.- Dos o más categorías de la variable no tienen orden ni jerarquía. Si son dos son dicotómicas, o tres o más son categóricas. 7. M. Ordinal.- Mantienen un orden de mayor menor, lo que indica jerarquía. 8. M. de Intervalos.- A demás de un orden y jerarquía se establecen intervalos iguales en la medición. M. de Razón.- Más allá de tener características similares a la de intervalos. El cero es real y es absoluto. 9. Fase 6 - Prueba Piloto.- Consiste en aplicar el instrumento a un grupo pequeño de la muestra, sometiéndolo no solo a la medición sino a las condiciones de la aplicación y los procedimientos involucrados. Si la muestra es de 300 la prueba piloto será de 30 a 60 objetos u personas. 10. Fase 7 - Elaboración de la versión final del Instrumento.- Es la revisión del instrumento o sistema de medición y su forma de administración, en base a los resultados de la prueba piloto, ajustando la versión definitiva.

11.Fase 8 - Entrenamiento del personal.- El personal que vaya a administrar, calificar o aplicar el instrumento debe de ser entrenado y motivado sobre el propósito, tiempo, importancia y demás elementos relacionados al instrumento o sistema de medición. 12. Fase 9 - Autorizaciones para aplicación del instrumento.- En esta etapa se obtienen los permisos necesarios para aplicar el instrumento o sistema de medición para lo cual se realiza una breve presentación del estudio para las personas o representantes de organizaciones implicadas. 13. Fase 10 - Administración del instrumento.- Consiste en aplicar el instrumento o sistema de medición a los participantes de la investigación, es el momento de confrontar el trabajo conceptual con los hechos. 14. Fase 11 - Preparación de los datos para el análisis.- Los datos son: Codificados, Limpiados, insertados en una base de datos.

15.Fase 12 – Análisis.- Se realiza el análisis de los datos obteniendo los resultados. Es conveniente incorporar una página de presentación en donde se describa el propósito del mismo, las instrucciones de llenado y el agradecimiento a los participantes. Así mismo se recomienda usar papel de buena calidad, con apariencia limpia y profesional. Cuando el cuestionario consta de varias páginas se recomienda que adopte la forma de folleto o tríptico. El uso conjunto de me- todologías cualitativas y cuantitativas se complementa para aportar matices que hacen que las evidencias de validez de contenido así obtenidas sean cualitativa y cuantitativamente de mejor calidad, permitiendo de esta forma una mayor correspondencia teoría-dato.10

2.6ÍTEMS Y PREGUNTAS.

Los ítems son la materia prima, los ladrillos, a partir de la cual se forma un instrumento de evaluación, por lo que una construcción deficiente de los mismos, incidirá en las propiedades métricas finales del instrumento de medida y en las inferencias que se extraigan a partir de las puntuaciones. Deben poseer las siguientes características de los ítems: representatividad, relevancia, diversidad, claridad, sencillez y comprensibilidad. Si los ítems vienen de otro instrumento ya existente en otro idioma y cultura, deberán seguirse las directrices internacionales para la traducción y adaptación del test.7

Al planificar una prueba es útil construir una tabla de especificaciones de dos vías. Los objetivos conductuales que van a evaluarse son encabezados de fila, y los objetivos de contenido son encabezados de columna. En las celdas van las descripciones de los reactivos específicos que caen bajo los encabezados apropiados de fila y columna.11 Cada pregunta del cuestionario debe contribuir a la obtención de los datos necesarios para la investigación. Las preguntas pueden ser no estructuradas (o abiertas) o estructuradas (cerradas).

Las estructuradas pueden ser: 1. De opción múltiple: se ofrece una serie de alternativas para selección. 2. Dicotómi- cas: verdadero o falso, si o no, de acuerdo o en desacuerdo, presente o ausente. 3. De escala: Por ejemplo Likert.

Criterios para la redacción de las preguntas: 1. Definir con claridad el tema que se aborda. 2. Usar palabras comunes.

3.Evitar preguntas tendenciosas. 4. No se debe realizar generalizaciones. 5. Las preguntas que miden actitudes y estilos de vida se redactan como afirmaciones sobre las que los participantes indican su grado de acuerdo o de acuerdo.

6.Usar proposiciones positivas y negativas. 7. Cuidar la redacción y ortografía.

El orden de las preguntas: 1. Información de clasi- ficación: características demográficas y socio económicas.

2.Información de identificación: Datos que identifican al participante. No son necesarios en todos los tipos de investi- gación. 3. Preguntas de inicio: Sirvan para ganar la confianza y cooperación del participante. No son obligatorias. 4. Infor- mación básica: Relacionada directamente con el problema de investigación. 5. Baterías de preguntas: conjunto de preguntas complementarias sobre un mismo indicador. 6. Preguntas directas e indirectas.9

Los ítems o preguntas provienen de diversas fuentes (escalas ya existentes, observaciones clínicas, opinión de ex- pertos, hallazgos de investigaciones previas, incluso observa- ciones hechas por los propios pacientes acerca de sus propias experiencias (a través de aportes de elementos subjetivos que a veces no son tomados en cuenta por los clínicos). Otras fuentes con informantes clave, entrevistas de grupos focales, entrevistas cualitativas.2 El número mínimo de ítems es 6, pero pueden ir de 10 a 90. Se recomienda realizar el doble de lo que se necesita.8

2.7TIPOS DE CUESTIONARIOS

1.Según el tipo de respuesta: cerrados, semi cerrados, abiertos y mixtos. 2. Según el momento de la codificación: precodificados o no codificados. 3. Según la forma de admi- nistración: autoadministrados directos, autoadministrados in- directos (correo postal o electrónico, servicio de mensajería), orales (cara a cara, teléfono o video conferencia).9 4. Según el contenido: Unidireccionales o Multidireccionales.8

2.8ADAPTACIÓN DE INSTRUMENTOS.

Las pruebas son construidas en base a lo que el cons- tructo psicológico en particular significa para cada población social y cultural. Es por ello que muchas veces la simple traducción de una prueba no resulta una medida adecuada.3 Suele creerse que la traducción y adaptación de un instru- mento ampliamente reconocido y utilizado en un determi- nado campo, país e idioma garantiza la conservación de sus propiedades psicométricas; sin embargo, esto generalmente no se cumple, por lo que es imperativa su adaptación socio cultural y más importante aún su validación. Se considera que la ausencia de equivalencia entre las diferentes escalas, derivada de un proceso de validación deficiente, reduce la posibilidad de hacer comparaciones entre poblaciones de diferentes países, cultura e idiomas, impide el intercambio de información en la comunidad científica e induce al diseño de políticas públicas y de salud inadecuadas.4 Cuando se traduce un instrumento, éste debe pasar por los filtros que pasó el instrumento original. Existen dos tipos de traducción: directa (se traduce a un nuevo idioma y se juzga la equivalencia) e inversa (se traduce a un nuevo idioma y luego se vuelve a traducir a la lengua original).12

2.9 Sesgo

Los errores de medición se denominan sesgos.2 Son sesgos frecuentes: el “error de tendencia central” es decir, la tendencia a elegir entre las diferentes opciones de respuesta, las centrales. Otro sesgo también frecuente es el de “deseabi- lidad social”, que se produce cuando se responde un función de lo que se considera socialmente aceptable. El “sesgo de aprendizaje” que índice a contestar de forma similar a las respuestas anteriores. El “error lógico” se produce cuando el encuestado considera que todos los ítems tienen la misma puntuación.8

Sesgos al adaptar un instrumento:

1.De Constructo: el constructo medido no es idéntico a través de los grupos culturales. 2. Metodológico: De muestra (incomparables entre sí), en el instrumento (figuras, disposi- ción del texto), de administración (no se entiende las instruc- ciones del instrumento), de ítem (diferentes significados).6

3CONCLUSIONES

1.Un instrumento de medida es un procedimiento es- tandarizado que permite obtener un conocimiento objetivo

de una persona, producto, sistema o institución. 2. Las in- ferencias que se extraigan de las puntuaciones de un ins- trumento de medida son siempre para un uso, contexto y población determinada. 3. Tener instrumentos de evaluación adecuados no garantiza un proceso evaluativo exitoso. 4. Se puede elaborar un manual del instrumento que permita su utilización a otras personas o instituciones interesadas. Este debe recoger con todo detalle las características relevantes. 5. Si un instrumento es válido tiene significancia social, y asume una función tanto científica como política (estrategias).

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1 Corral Y. Validez y confiabilidad de los instrumentos de investigación para la recolección de datos. Revista Ciencia de la Educación. 2009; 9 (33): 228- 47.

2Manterola C. El proceso de medición con variables cuali- tativas y su aplicación en cirugía. Rev. Chilena de Cirugía.

2002; 54 (3): 307-15.

3García M, Del Castillo A, Guzmán R, Martínez P. Medición en psicología: del individuo a la interacción. 2010. Ed Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Pp 9-37..

4Luján J, Cardona J. Construcción y validación de escalas de medición en salud: revisión de propiedades psicométricas.

Archivos de Medicina. 2015; 11 (31): 1-10.

5 González F. Instrumentos de evaluación psicológica. La habana Editorial Ciencias Médicas. 2007.

6Mikulic I. Construcción y adaptación de pruebas psicológi- cas. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicología. 2012; 1-62.

7Muñiz J, Fonseca E. Construcción de instrumentos de medi- da para la evaluación universitaria. Revista de Investigación en Educación. 2008; 5: 13-25.

8 Martín M. Diseño y validación de cuestionarios. Matronas Profesión. 2004; 5 (17): 23-9.

9 Corral Y: Diseño de cuestionarios para recolección de datos. Revista ciencias de la educación. 2010; 20 (36): 152- 68.

10Holgado F, Barbero M. Presentación del monográfico: va- lidación de contenido desde metodologías cualitativas y cuantitativas. Acción Psicológica. 2014; 10 (2): 1-2.

11Aiken L. Test psicológicos y evaluación. Ed Pearson. Méxi- co. 2003.pp18-43.

12Carretero H, Pérez C. Normas para el desarrollo de revisión de estudios instrumentales. Int J Clin Health Psycol. 2005; 5 (3): 521-51.

13Hernández R. Fernandez C. Baptista P. Metodología de la Investigación. Mc Graw Hill. 2010; 292-310.

Recibido: 07 de Agosto de 2016

Aceptado: 14 de Agosto de 2016

Key words: Ddeep bite, maloclusión, orthodontic.

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1 INTRODUCCIÓN

Uno de los desequilibrios más comunes en la relación vertical de los maxilares es la mordida profunda, teniendo como normalidad un rango de 37,9 y 40 %1 y como hemos estudiado, las característica de su etiología es de orden multi- factorial, de manera que si se realiza un listado de sus causas podemos encontrar factores genéticos, características étnicas, patrones musculares, hábitos, etc.2 Enfocándonos más pun- tualmente a desórdenes del desarrollo de la oclusión como factor etiológico, observando que sólo se podrá establecer el trípode oclusal, oclusión de molares permanentes y relación

interincisiva, cuando no existan alteraciones sagitales, tal es, que exista una clase I dentaria. Los fenómenos de erupción activa, en primer lugar, y pasiva al finalizar la emergencia coronaria, permitirán que se desarrolle un plano oclusal más o menos recto. Es decir, una curva de Spee plana. Típico de la clase II dentaria, se rompe este equilibrio en el sector anterior y se genera una anomalía en la conformación del plano oclusal anterior. Con independencia de dónde esté asentada la alteración sagital de clase II, si en el maxilar superior, en la mandíbula o en ambos, la relación intermaxilar a nivel de los incisivos se verá severamente alterada. Los

Fig. 1. Trípode oclusal, Con la erupción de los primeros incisivos se produce un cambio en las estructuras y se obtiene una centricidad mandibular Fuente: Barbara Fuentes, Unidad cráneo cervico mandi- bular, Universidad del Desarrollo, 2013

incisivos inferiores no encontrarán el apoyo anatómico de la cara palatina del incisivo superior y se romperá entonces el trípode oclusal.

La ausencia de contacto intermaxilar en el grupo denta- rio (incisivos y secundariamente caninos) por la mala relación sagital de los maxilares en la clase II, permite una sobre erupción de los incisivos inferiores y una manifestación de crecimiento vertical del reborde alveolar a modo de compen- sación de esta falta de oclusión, en virtud de los fenómenos de erupción activa y erupción pasiva. Esta sobre erupción será de mayor magnitud en función de la severidad de la clase

IIexistente.2 De esta forma se genera una curva de Spee acentuada o profunda anterior que va en aumento durante la fase de crecimiento del paciente y puede continuar incluso una vez finalizado éste. Entonces en aquellos casos en que los incisivos superiores, ya sea por problemas de torque o de severas alteraciones sagitales, no encuentren el contacto con el labio inferior, pueden sufrir la sobre erupción por el crecimiento del reborde alveolar superior.3

En la resolución de las mordidas profundas se ha mencionado las placas de levante lateral para la modificación del plano oclusal por erupción pasiva de los sectores posteriores y así mejorar la relación vertical dentó-alveolar. Obviamente que este procedimiento tiene algunas indicaciones y contraindicaciones mencionadas con antelación en la bibliografía como biotipo, origen, edad, AFAI, estadio de maduración, cuantía de la displasia, etc. Estas placas son instaladas en las arcadas y tienen una injerencia muy importante en el complejo dentó-alveolar y repercuten en la altura facial antero inferior del paciente y en el ELI del paciente. Los objetivos seran:

Fig. 2. Mordida Profunda característica propia de la clase II 2da división, curca de Spee muy acentuada. Apreciamos un over bite aproximadamente de -10 %. Fuente: Propia

1)Tratar de esclarecer el posible manejo de la mordida profunda con respecto a su etiología

2)Ilustrar otro potencial manejo clínico de los problemas verticales.

3)Integrar y unificar criterios diagnósticos y complementa- rios de la rehabilitación oral, la ortodoncia y la ortopedia maxilar.

1.1ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL (ELI) EN LA CLA- SE II SEGUNDA DIVISIÓN

El espacio libre interoclusal representa el espacio en- tre las superficies oclusales de las arcadas maxilares con la mandíbula en posición de reposo. Es el resultado de la diferencia entre la dimensión vertical postural o de reposo (DVP) y la dimensión vertical de oclusión (DVO).4, 5 Se considera en promedio de 2 a 4mm. Aunque algunos autores mencionan que varía de 2 – 3 mm, mientras que otros dicen que varía de 1- 3mm.6 Independientemente a la posición de la cabeza, que como ya sabemos existen muchas variantes de la misma durante el reposo y la vigilia.7 En la Clase II segunda división, una de sus características primordiales es la mordida profunda.8, 9 Esta clase II presenta unos 7 a 9mm de ELI.

Este fenómeno se explica por la hipertonicidad de los músculos masticatorios y la tendencia a la rotación ante- rior de la mandíbula condicionan una infraoclusión de los dientes posteriores que explica el aumento del espacio libre interoclusal cuando la mandíbula está en posición de reposo. El acortamiento de la distancia vertical entre ambas bases maxilares, por la presión muscular, lleva a intruir los molares y aumenta la sobremordida y el espacio libre.3–10

1.2 MODIFICACIÓN DEL PLANO OCLUSAL

Se ha mencionado que para la resolución de mordidas profunda podríamos intruir incisivos,11, 12 en pacientes con perfil cóncavo, patrón esquelético hipodivergente y altura

1 TIPOLOGÍA DE ARTÍCULOS A PUBLICAR

1.1 ARTÍCULO ORIGINAL

Producto final de una investigación científica cuantitati- va o cualitativa, que parte de una pregunta de investigación, toma datos y llega a conclusiones. Las revisiones sistemáticas son consideradas en este rubro. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Materiales- Métodos, Resultados y Discusión.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 12 páginas incluyendo tablas y gráfi- cos.

1.2 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Presentación de un caso o una serie de casos clínicos, que por su poca frecuencia o su tratamiento multidisciplinario vale la pena compartir con la comunidad odontológica a fin de aumentar el bagaje académico-clínico de los lectores. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Presentación del caso y Discusión.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 8 páginas incluyendo tablas y gráficos.

1.3 CARTAS AL EDITOR

Comunicación breve (1 página) que sirve para fijar posición frente a un artículo publicado en esta revista y que el lector discrepa parcial o totalmente con lo publicado, se sustenta en evidencia científica. La revista se guarda el derecho de la publicación de las cartas al editor.

1.4 ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Se consideran en este tipo las revisiones narrativas, que son una exhaustiva búsqueda de información respecto a una pregunta en ciencias de la salud que es difícil de investigar con fuente de datos primaria. No requiere tratamiento es- tadístico. Por su contenido se convierte en valioso material de consulta. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Estado del Arte, Discusión y Conclusiones.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 12 páginas incluyendo tablas y gráficos.

1.5CONTRIBUCIÓN DIDÁCTICA DOCENTE / ARTÍCU- LO DE OPINIÓN

Artículo que recopila la opinión de un experto en deter- minado tema, se escribe por invitación del comité editorial de la revista a fin de fijar posición respecto a un tema. Por su contenido se convierte en valioso material de consulta. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Estado del Arte, Discusión y Conclusiones.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 6 páginas incluyendo tablas y gráficos.

2REQUISITOS PARA PREPARAR MANUSCRITOS

Los manuscritos a ser recibidos deben ser estructurados de acuerdo a los Requerimientos Uniformes para el énvio de manuscritos a Revistas Biomédicas elaborabos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas cuya versión se encuentra disponible en www.icmje.org. Los autores de- ben seguir la guía de autores y requisitos específicos de la Revista O- ACTIVA, con respecto a la estructura y tipos de artículos que pueden ser recibidos:

2.1Normas de Estructuración:

La estructura del manuscrito debe constar de : título en idiomas español e inglés, autores y su afiliación, resumen en idioma español e inglés, palabras clave y key words(máximo

6)que consten en el buscador de descriptores de ciencias de la salud (DECS) disponibles en el enlace http://decs.bvs.br/, cuerpo del artículo con sus respectivas secciones dependien- do del tipo del mismo y referencias bibliográficas con normas Vancouver.

2.2Normas de Presentación:

Todo artículo se recibe en formato .doc o .docx del programa Microsoft Word. El tamaño de hoja es A4, con márgenes 2.5cm superior; 3.00cm izquierdo; 2.5cm derecho y 2.5cm inferior. El texto debe ser escrito en tipo de letra Arial tamaño 9. Los títulos y subtítulos deben ir en negrita y en tamaño 11. El árticulo puede ser enviado vía email a la dirección electrónica revistaodontologia@ucacue.edu.ec o entregado personalmente al editor ejecutivo en el departa- mento de investigación de la carrera de Odontología de la Unidad Académica de Salud y Bienestar mediante un disco compacto, en ambos casos se deben especificar explicitamen- te los siguientes archivos por separado:

•Carta de Presentación: Dirigida al Director de la Revis- ta, incluirá títulos del artículo , autores y su afiliación institucional de acuerdo a las recomendciones ICMJE, dirección electrónica de los autores, y grados académi- cos de cada uno de ellos. Uno de los autores debe ser designado autor de correspondencia debiendo aparecer al inicio del artículo su correo electrónico.En este apartado el autor deberá especificar adicionalmente los siguientes requisitos por separado:

* Detallar los criterios que se tuvieron para la autoría y responsabilidad de los autores por el contenido del artículo (se consideran autores aquellos que han participado en la concepción del estudio, redacción del artículo o revisón del mismo y levantamiento de

correcciones hasta la aprobación final del documento). El orden de los autores es responsabilidad de autor principal.

*Grado de contribución de cada autor o declaración de los autores según su contribución para definir el orden de mención en caso que el autor principal no lo haya predefinido. Esta información debe presentarse adicionalmente en el artículo al final, despúes de la bibliografía.

*Quienes por su grado de contribución no puedan ser considerados como autores, pueden ser nombrados en agradecimientos dado que participaron en la investiga- ción con ayuda técnica, logística y operativa.

*Fuentes de financiamiento: que permitieron la reali- zación del estudio, trabajo o manuscrito. Si no existe financiamiento se deberá especificar que es asumido

por los autores (autofinanciado). Este parámetro debe- rá adicionalmente ser mencionado en el apartado co- rrespondiente del artículo( ej. materiales y métodos).

*Conflictos de interés: Cada uno de los autores de- berá efectuar una declaración de posibles conflictos de interés. Todos los conflictos de interés deben ser totalmente descritos en el apartado correspondiente del artículo. Existe un conflicto de interés cuando un autor o la institución a la que pertenece el mismo tiene relaciones o compromisos duales personales o finan- cieros que podrian influir de forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones.

*Aspectos éticos de la investigación cuando se trata de experimentos con seres humanos es necesario presen- tar la aprobación de un comité de ética de investi- gación en seres humanos (CEISH) reconocido por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador o del país de origen del estudio. En el contenido del artículo deberá constar explícitamente el formulario del con- sentimiento informado así como la autorización de la entidad donde se realizó el estudio.

*Declaración de originalidad y carácter inédito del ar- tículo, no se aceptarán manuscritos que se han pre- sentado simultaneamente en otras revistas científicas (envio duplicado o redundante), a menos que se espe- cifíque la republicación por decisión del autor y del editor.

*En el caso de estudios experimentales con seres hu- manos, es necesario presentar el registro de estudios de ensayos clínicos ejecutados en el país con su apro- bación obligatoria y registro de la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sanitaria (ARC- SA). Los ensayos clínicos no ejecutados en Ecuador, deberán indicar el número de registro internacional del estudio y el comité de ética responsable de la aprobación.

El autor podrá encontar un modelo de esta carta en la página web de la revista (http://oactiva.ucacue.edu.ec/).

•Texto del artículo : título del artículo en idiomas español e inglés, autores y su afiliación institucional (ICMJE), resumen en idiomas español e inglés, palabras clave en idioma español e inglés (DECS), desarrollo o cuerpo del artículo en secciones, referencias bibliográficas en estilo Vancouver y grado de contribución o declaración de los autores según su contribución.

•Gráficos, ilustraciones y diagramas: de ser el caso enviar los archivos originales en formato CMYK en resolución mínima de 300ppp. Adicionalmente en el cuerpo del artículo debe figurar el gráfico en un formato de menor calidad, con la finalidad de sugerir esta ubicación al editor de la revista. La cantidad permitida por documento es de máximo 6 tablas, 6 gráficos y 2 diagramas. Al pie de cada uno de estos se debe especificar la autoría o fuente.

2.3 Normas para citas Bibliográficas:

Todo el texto, tablas y gráficos se acatarán y redactarán conforme a los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados en revistas biomédicas, adaptados por la National Library of Medicine, de acuerdo a las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Biomédicas (ICMJE), para ello se detalla la Guía de Referencia para Citas Bibliográficas.

Las referencias deberán ser numeradas consecutivamen- te en el órden en el cual son mencionadas en el texto. Iden- tifique referencias en el texto, tablas y leyendas por números árabes con superíndices. Las páginas deben ser numeradas en el extremo inferior derecho.

2.3.1Guía de Referencia para Citas Bibliográficas.

La Revista Odontología Activa exige las normas de Vancouver para la elaboración de la bibliografía usando referencia del texto únicamente con número en superíndice separados con comas y cuando presentan varias seguidas se coloca el primer y el último número separados por guión (ejemplo, 1, 4-8) siguiendo el orden utilizado de manera ascendente. La referencia en cuadros o figuras se numeran según el orden presentado en el texto previamente. La revista ha establecido como número mínimo 12 referencias de revis- tas indexadas de las cuales 4 o más deben ser de artículos de Latinoamérica.

Se emplea el estilo de referencias y de abreviatura de las revistas recomendado por la U.S. National Library of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Revisar lista y recomendación en: http://www.nlm.nih.gov

Las referencias llevan: el primer apellido de cada autor con su primera letra en mayúscula, seguido por la inicial del primer nombre, título del artículo, nombre abreviado de la revista (revisar en bases de referencias), mes, año de publicación, volumen, número en paréntesis y el intervalo de páginas separadas por un guión intermedio.

Se recomienda a los autores confirmar referencias con los artículos originales, evitar usar resúmenes y aclarar cuan- do se utilizan artículos aceptados en proceso de publicación.

En caso de tener autores con guiones entre dos apellidos recomendamos mantener un criterio fijo de usar un guion entre dos apellidos o solo un apellido en todas las referencias para no llevar a confusiones. Cuando existan las preposicio- nes “Von”, “Van”, “Di”, “De”, “De la “ se citará antes del apellido.

La disposición de los autores se transcribirá en el orden que se encuentren en los artículos. Escribiendo su primer apellido y la inicial de su primer nombre hasta un número de seis autores; en caso de presentar un número mayor se escribirá seis autores y posteriormente se colocará et al (en cursiva).

Artículo de Revista

Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res. 1999; 10 (1): 34-44.

Artículo con más de seis autores

Gröbe A, Eichhorn W, Hanken H, Precht C, Schmelzle R, Heiland M et al. The use of buccal fat pad (BFP) as a pedicled graft in cleft palate surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 40: 685-689.

Folleto con Autor corporativo

Secretaría de Salud de México. Situación actual de la tuberculosis en el Mundo, México, Veracruz. Avances y Desafíos. Secretaría de Salud de México 2011.

Artículo Sin autor

Cancer in South Africa (editorial). S. Afr Med J 194;84:15.

Artículo en otro idioma distinto del inglés

Si el Artículo es derivado del latín se coloca en su idioma original, si no lo es debe traducirse al Ingles usando un traductor oficial en la página de Medline. El resultado de la traducción colocar en ingles en corchetes seguido del idioma o dialecto original.

Autor A, Autor B. [Artículo en Alemán traducido al Español]. Artículo en Alemán. año; volumen (#): pag-pag.

Volumen con suplemento

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; Vol, Suppl #: pag- pag.

Número con suplemento

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año, Vol. (1 Suppl 2): pag-pag.

Volumen con parte

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; vol (Pt #): pag-pag.

Número con parte

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; vol (Número Pt #): pag-pag.

Número sin volumen

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; (número 35-36): pag- pag.

Sin número ni volumen

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año: pag-pag.

Páginas en números romanos

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; Vol(): xi-xiii

Mapa

North Carolina. Tuberculosis rated per 100,000 population, 1990 [demographic map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div. of Epide- miology; 1991.

Diccionario y obras de consulta semejantes

Autor A, Autor B. Nombre del diccionario. Ciudad, País: Editorial, Año.

Material electrónico

Artículo de revista en formato electrónico Autor A, Autor B. Título. Revista [serial online]. Año Abrevia- tura Mes-Abreviatura Mes; [cited año Abreviatura del Mes ]; Vol (#): [# screens]. Available from: URL: http://www.coo.gov/ndod/ED/eid.htlm

Libros

Individuos como autores

Miloro M, Kolokythas A. Management of complications in oral and maxillofacial surgery 1a ed. Wiley-Blackwell, 2012. Indicación: La primera edición puede o no colocarse. Si existe más de un volumen debe colocarse la abreviatura de Vol. #

Capítulo de libro

Patel P, Bagheri S. Penicillin allergy/ Anaphylaxis In: Bagheri S, Jo C. Clinical review or oral and maxilofacial surgery. Missuri: Elsevier, 2008: 22-25.

Tesis

Riera L, Ramos R. Relación de la autopercepción de necesidad de tratamiento ortodóntico con prevalencia de maloclusiones en escolares de 12 años en San Blas- Cuenca 2016 (tesis de licenciatura en odontología). Ciudad de Cuenca. Universidad Católica de Cuenca. 2016.

3INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DE LAS SECCIONES DEL MANUSCRITO

Los requisitos para la presentación de manuscritos den- tro de las secciones de todos los diseños de los estudios y formatos son los siguientes:

3.1 PORTADA O PÁGINA DEL TÍTULO

La cual incluirá información general acerca del artículo:

•Título en español e inglés.

•Información sobre autores: nombres de autores, grados académicos más altos de cada persona, afiliaciones insti- tucionales u organizaciones a las que el trabajo debe ser atribuido. Información de contacto completa, incluyendo el correo postal y el electrónico, figurando en la portada el teléfono de los autores y números de fax. Adicional- mente se debe especificar el autor de correspondencia.

•Especificar los agradecimientos por el apoyo brindado para la realización del estudio.

•Limitaciones de responsabilidad y declaración de un autor sobre su responsabilidad en los puntos de vista, liberando de responsabilidad a la institución en la que trabaja o a la fuente de financiamiento.