1 INTRODUCCIÓN

El fibroma odontogénico es un tumor raro de origen odontogénico, con porcentajes variables de incidencia,2, 3 considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una neoplasia odontogénica benigna derivada de teji- do odontogénico mesenquimal.4, 5 La lesión se produce con mayor frecuencia en la mandíbula aunque se han descrito casos en el maxilar superior.6 Se ha reportado en pacientes de edades comprendidas entre 11 y 80 años con una edad media de 34 años. Daley et al. informó en una revisión biblio- gráfica de un ligero predominio femenino.7 La lesión crece lentamente, de una manera asintomática. En las radiografías aparece como una imagen radiolúcida bien definida, o como

una lesión multilocular con frecuencia asociada con los dien- tes que no han erupcionado o desplazados, contribuyendo al desplazamiento de tablas óseas. Histopatológicamente se caracteriza por una cantidad variable de epitelio odontogé- nico de aspecto inactivo incrustado en un estroma fibroso denso. Wesley et al. tuvo el mérito de aclarar la naturaleza del tumor, diferenciándolo de otras entidades patológicas como mixoma odontogénico, folículo dentario hiperplásico y otras lesiones fibroóseas.1 Gardner ha identificado tres variantes histológicas de Fibroma Odontogénico: hiperplasia fibrosa, el tipo simple (pobre en epitelio) y el tipo complejo (rico en epitelio).8 Topográficamente se pueden distinguir dos variantes: Tipo extraóseo o periférico y un tipo intraóseo o

central.4, 5 La Fig 1 resume las diferentes clasificaciones:

En este artículo presentamos las características clínicas, imagenelógicas, morfológicas e histopatológicas de un caso de Fibroma Odontogénico Central, con el objetivo de reforzar el concepto de un enfoque correcto necesario para el trata- miento de tumores odontogénicos.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 24 años con un tiempo de enfer- medad de 2 años, es referido por un odontólogo general, ya que al realizar exodoncia de pieza dentaria 4.8, refirió como hallazgo una imagen radiolúcida compatible con quiste mandibular. Al exámen extraoral se evidenció presencia de asimetría facial por una aumento de volumen a nivel subman- dibular derecho, indoloro a la palpación, no crepitación, a la evaluación intraoral se evidencia un aumento de volumen a nivel de tabla vestibular y lingual, distal a pieza dentaria 4.7 que no presenta movilidad y leve dolor a la percusión. La radiografía panorámica anterior a exodoncia y actual eviden- cia una imagen radiolucida con bordes definidos en distal de pieza dentaria 4.7 que a aumentado en dimensión y ocasionó el desplazamiento de la pieza 4.8 antes de su exodoncia. Al realizar la evaluación tomografía, evidenciamos un imagen hipodensa con borde definidos a nivel distal de pieza 4.7 a nivel de ángulo mandibular derecho que no involucra hueso basal. Tanto la evaluación clínica como imagenologica nos lleva al posible diagnóstico de un tumor odontogénico be- nigno. Véase en la Fig 1.

Se realiza biopsia incisional obteniendo muestra que mide 1 x 0.7 x 0.8 cm fijada en formol al 10 %, a la evaluación microscópica se evidencia proliferación de fibroblastos y fibras de colageno distribuidas de manera irregular ,se aprecia pequeñas islas de epitelio odontogénico ,algunas de estas células muestran ligera atipia y moderada vascularización ,en las superficie se aprecian trabeculas de hueso reactivo compatible con Fibroma Odontogénico Central. Se realiza remoción de tumoración en sala de operaciones. El paciente evoluciona favorablemente y se realiza controles posteriores donde no se evidencia recidiva de tumoración. Véase en la Fig 2.

3 DISCUSIÓN

El fibroma odontogénico es una lesión rara origen de origen odontogénico ectomesenquimal que presenta un creci- miento lento .La Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha definido como una neoplasia odontogénica benigna de ori- gen fibroblástico caracterizado por tejido fibroso de colágeno maduro relativo con o sin cantidades variables de epitelio odontogénico de aspecto inactivo integrado con potencial de ocurrir ya sea en una ubicación central o extraósea.5 Las diferencias y similitudes clínico-patológicas entre fibroma odontogénico central y fibroma odontogénico periférico se muestran a continuación:

3.1 El fibroma odontogénico periférico.

Clínicamente se presenta como una masa firme sésil de un color similar al del tejido conectivo que rodea y evoluciona como una lesión no ulcerada, de crecimiento lento, asintomá- tica, exofítica, elevada, unida a la encía y cubierta por una mucosa de aspecto normal, clínicamente indistinguible de otras lesiones gingivales fibrosas comunes.16 Por lo general, se encuentra en la encía vestibular de la mandíbula, como una lesión solitaria que se origina principalmente a nivel del incisivo, canino y premolar. No implica el hueso subyacente y rara vez puede causar desplazamiento de los dientes. En raras ocasiones, son multifocales o difusas. También se ha informado asociación con lesiones oculares y de la piel.17, 18 Histológicamente, es un tumor no encapsulado se caracteriza por la mezcla de tejido conectivo y las islas de epitelio odontogénico y la dentina displásica asociada, calcificacio- nes y trabéculas osteoides.19 Entre los subtipos histológicos existe la variante de células granulares.20 y la variante de células escamosas.13 El tratamiento consiste en la escisión local y el pronóstico es excelente.21 La tasa de recurrencia es significativa, variando desde muy bajo hasta un máximo de 38,9 %.22 Por la posibilidad de recurrencia,7, 23 la evaluación radiográfica, histopatológica y citológica es fundamental y el seguimiento es obligatorio.

3.2 El fibroma odontogénico central.

Esta lesión aparece como una expansión asintomática de la placa cortical de la mandíbula o el maxilar con la misma frecuencia. Generalmente la lesión provoca el aumento de volumen en la mandíbula. La lesión puede evolucionar a partir de un germen dental (papila dental o folículo) o de la membrana periodontal, y por lo tanto es invariablemente relacionada con la porción coronal o radicular de los dientes. Cabe señalar que el sitio más habitual de presentación en la mandíbula es la zona posterior, mientras que en el maxilar superior es la región anterior. Con más frecuencia en el grupo etario entre los 20 a 45 años, con predilección por las mujeres. Radiológicamente presenta imágenes radiolúcidas uni o mul- tiloculares con bordes bien definidos. En algunos casos raros, podría presentar una imagen mixta radiolúcida y radiopaca con los bordes no definidos. La reabsorción radicular y el desplazamiento se han reportado en los casos de lesiones más graves. Histopatológicamente muestra características simila- res al Fibroma odontogénico periférico, que consiste en tejido conectivo fibroso de colágeno que contiene cantidades varia- bles de epitelio odontogénico, en algún momento asociados a un gran componente celular granulomatoso.24 Responde bien a la enucleación quirúrgica o curetaje. La recurrencia es relativamente poco común .Se recomienda el seguimiento estricto a largo plazo. La opinión actual se refiere al fibroma odontogénico (tanto central como periférico) como una enti- dad distinta con los patrones clínico e histopatológico que lo diferencian de lesiones inflamatorias / reactivas o traumáti- cas, tales como tejido hiperplásico fibroso reactivo o folículo

dental hiperplásico y quiste óseo traumático, sino también de numerosas otras lesiones como el fibroma, fibroma de células gigantes, fibroma osificante periférico, el fibroma desmoplásico, ameloblastoma, el fibroma ameloblástico, el carcinoma ameloblástico, tumor odontogénico calcificante quístico,tumor odontogénico epitelial calcificante, querato- quiste odontogénico, granuloma central de células gigantes, el granuloma periférico de células gigantes, el granuloma piógeno, mixoma odontogénico. De todos modos, ya que las características clínicas, histológicas y radiológicas de fibro- ma odontogénico a menudo no son muy claras, un enfoque multidisciplinario de diagnóstico clínico debe realizarse. En general, aunque el Fibroma odontogénico central surge en un amplio rango de edad con una edad media de 34 años, con una ligera predilección por las mujeres, en el caso que aquí se presenta, el paciente era un joven de 24 años de edad. Desde un punto de vista clínico el paciente joven mostró un aumento de volumen al inicio asociado a una pieza dentaria incluida, que podría haber sido interpretado como una forma de lesión reactiva o también como quiste odontogénico. La evaluación imagenelogica reveló el origen central real de la lesión, que se caracteriza por una localización del hueso en el margen superior del ángulo derecho de la mandíbula y limitada por un borde esclerótico radiopaco. Una aspiración con aguja fina, cuando sea posible, podría ser una herramienta de diagnósti- co válido para realizar un diagnóstico diferencial citológico de otras lesiones no neoplásicas, benignas y malignas de la mandíbula. En nuestro caso, la biopsia guió el manejo del

caso clínico, que luego fue confirmada por la evaluación histopatológica de la tumoración resecada. Generalmente, un diagnóstico de tumor odontogénico se puede hacer fácilmen- te por la presencia de epitelio odontogénico; sin embargo, en los casos en que las estructuras epiteliales odontogénicos están ausentes, esta simple conclusión no es posible, pero es necesario tener en cuenta una gran cantidad de posibilidades, en términos de diagnóstico diferencial.

4 CONCLUSIÓN

Un diagnóstico inicial incorrecto puede determinar un retraso grave y en caso de que la lesión tenga un tiempo de enfermedad prolongado puede llegar a erosionar el hueso circundante. En consecuencia, también la eficacia de un tratamiento adecuado podría ser excluida. Por lo tanto, este reporte de caso pone de relieve la importancia de realizar los exámenes clínicos e imaginologicos pertinentes y periódicos del paciente, subraya la importancia de realizar una biop- sia adecuada para un examen histopatológico cuidadosa de las lesiones fibrosas de la mandíbula y de un diagnóstico diferencial adecuado entre los diversos tipos de tumores odontogénicos y no odontogénicos.

5 CONSENTIMIENTO

El consentimiento informado se obtuvo del paciente así como los familiares del paciente para la publicación de este caso y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista bajo petición.

Referencias

1Wesley R, Wysocki G, Mintz S. The central odontogenic- fibroma clinical and morphological studies Oral Surg., 40

(1975), p. 235

2Bhaskar S. Synopsis of Oral Pathology (fifth ed.)The CV Mosby Company, St. Louis (1977), pp. 259–261x

3LeDoussal V, Mahe E, Herbert H. Los fibromyxomes odon- togenes Arch. Anat. Cytol. Pathol, 23 (1981), pp. 325–331

4 Philipsen H, Reichart P. Classification of odontogenic tu- mours. A historical review J. Oral Pathol. Med., 2006, pp. 525–529

5Philipsen H.P, Reichart P.A, Sciubba J.J, van der Waal I. Odontogenic fibroma Pág. 315 León Barnes, John W. Eve- son, Peter Reichart, David Sidransky (Eds.), World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Ge-

netics of Head and Neck Tumours, IARC Press Lyon (2005)

6Dahl E.C, Wolfson S.H, Haugen Central J.C. odontogenic fibroma: a review of literature and report of a case J. Oral Surg., 39 (1981), p. 120

7 Daley T.D, Wysocki G.P. Peripheral odontogenic fibroma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 78 (1994), pp. 329–336

8Gardner D.G. The central odontogenic fibroma: an attempt at clasification Oral Surg., 50 (1980), p. 425

9 Lukinmaa P.L, Hietanee J, Anttinen J, Ahonen P. Con- tinuous enlarged dental follicles with histologic features resembling the WHO type of odontogenic fibroma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 70 (1990), pp. 313–317

10 Langlais R.P, Langland O.E, Nortje C.J. Multilocular ra- diolucencies Diagnostic Imaging of the Jaws, Williams & Wilkins, Baltimore (1995), pp. 370–376

11Baden E, Moskow B.S, Moskow R. Odontogenic gingival epithelial hamartoma J. Oral Surg., 26 (1968), pp. 702–714

12Baden E, Moskow B.S, Moskow R. Odontogenic gingival epithelial hamartoma J. Oral Surg., 26 (1968), pp. 702–714

13Sciubba J, Zola M. Odontogenic epithelial hamartoma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 45 (1978), pp. 261–265

14Gardner D. The peripheral odontogenic fibroma: an attempt at clarification Oral Surg. Oral Med. Pathol., 54 (1982), pp. 40–48