1 INTRODUCCIÓN

Existe evidencia científica de métodos y técnicas para acelerar el movimiento ortodóncico. Una de las técnicas es la corticotomía, también llamada decorticación alveolar selectiva (SAD), Frost describió esta teoría y manifestó que el recambio óseo producto de una respuesta fisiológica al fe-

nómeno de aceleración regional.1, 2 Henrick kole en 1959 fue el primero en describir una técnica quirúrgica para conseguir movimientos ortodonticos mediante corticotomía , ya que sé que consideraba que corticales ocasionaban impedimento en el movimiento dentario y se creía que al cambiarlas morfológicamente el diente se movería en menor tiempo. Kole en su técnica quirúrgica realizó un colgajo de espesor

total y realizó cortocotomías en sitios interradiculares, al ser una técnica muy invasiva fue poco aceptada.3, 4 Esta nueva posibilidad enel tratamiento de ortodoncia ha despertado el interés en los pacientes, especialmente en los adultos quienes se negaban a recibir tratamiento ortodóntico debido que los resultados se manifestaban luego de periodos largos. El tratamiento ortodóntico en pacientes adultos es rechazado por el tiempo prolongado en la obtención de resultados ,poniendo en juego la salud oral del paciente, por ello ha surgido como alternativa de un tratamiento ortodóntico en menor tiempo la cortocotomia, que consiste en realizar cortes en la cortical vestibular , palatina o lingual para estimular el fenómeno regional acelerado (RAP), disminuyendo el tiempo del trata- miento ortodóntico de 3 a 4 veces produciendo menos efectos adversos como reabsorción radicular y poca estabilidad des- pués del mismo.5–7 Wilcko et al. Observó que la ortodoncia rápida (PAOO) ofrece un tratamiento de 6 a 8 meses. Ellos cuestionaron el mandato de Köle “el bloque óseo” y ofreció una hipótesis alternativa que el movimiento del diente rápido era el resultado del marcado pero transeúnte mecanismo de recalcificación y de descalcificación del alveolo. Hiele, cirujano ortopédico, había descrito una correlación directa entre el grado y proximidad de trauma del hueso e intensidad de contestación curativa fisiológica que él acuñó el Fenómeno de Aceleración Regional (RAP), o GOLPE SECO (Escarcha 1983), y el mecanismo de descalcificación-recalcificación descrito por Wilcko et al. (2001, 2003) era consistente con el GOLPE SECO.8 En 1959, Köle9 informó que combinando la ortodoncia con la cirugía (corticotomia) se completa el movimiento dentario activo en los casos ortodónticos adultos en 6 a 12 semanas. Los cortes de corticotomia interproximal estaban extendidos a través del espesor entero de la capa cortical, sólo escasamente penetrante en el hueso medular. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo de describir los fundamentos biológicos, las aplicaciones clínicas de la ortodoncia facilitada por corticotomía, con la técnica descrita por Wilcko (PAOO).

2LA RAZÓN BIOLÓGICA- FENÓMENO REGIO- NAL ACELERATORIO

La técnica clínica que involucra la decorticacion al- veolar selectiva, junto a la técnica PAOO es una forma de diseñar el tejido periodontal para producir una osteopenia transeúnte y la producción alta y adyacente al sitio de la lesión (osteopenia-osteoformacion).

Se ha definido al movimiento ortodóntico como una res- puesta biológica ocasionada por la aplicación de fuerzas ex- ternas. La velocidad de este movimiento ortodóntico depende de las características físicas de la fuerza aplicada el tamaño y respuesta biológica del ligamento periodontal.10, 11 Estas tensiones alteran la vascularización y el flujo de sangre del li- gamento periodontal liberando neurotransmisores, citocinas, factores de crecimiento, y metabolitos del ácido araquidónico que producen repuestas de varios tipos de células alrededor

del diente permitiendo la aposición y resorción de los teji- dos.12 Al realizar una corticotomia, la cicatrización mejora debido al RAP. El RAP (Fenómeno de Aceleración Regional) es una respuesta local y transitoria de remodelación seguida de la cicatrización postquirúrgica de la cortical ósea frente a un estímulo nocivo13 en donde la formación tisular es de 2 a 10 veces más rápida que los procesos normales regenerativos. Cada vez que se crea un daño mecánico en el periodonto crea- do por una fuerza ortodóntica, las plaquetas migran de los va- sos sanguíneos al espacio extravascular. Estas plaquetas son una fuente importante (grow factor- factor de crecimiento).14 Frost15 mencionó que después de pocos días de producida la lesión ósea comienza el RAP. Llegando a sumaxima actividad uno o dos meses, pero este proceso podría terminar hasta dentro de veinte y cuatro meses. El RAP se prolonga; cuando el RAP disminuye el estado de osteopenia desaparece. Al terminar los movimientos ortodónticos se crea un ambiente favorable para la remineralización alveolar. Lee et al,16, 17 por medio de microtomografía computarizada encontraron que la osteotomía producía cambios semejantes a la de un sitio de distracción distal, mientras que la corticotomía produce pérdida ósea regional, típica del RAP. Estas diferencias se producen debido al incremento de la movilidad del segmento osteotomizado, donde la cicatrización es similar a la de una fractura, mientras que en los sitios de corticotomía, la cicatrización se llevó a cabo por medio de aperturas hacia los espacios vasculares medulares adyacentes, exponiendo el sitio quirúrgico a un aumento en el potencial de cicatrización, manteniendo al segmento involucrado en un estado estable. Wang et al18 demostró los resultados detallados mediante un estudio histológico con inmunohistotinción, en este se observaron tres fases de cicatrización ósea: fase de resorción (a los 3 días) caracterizada por la pérdida ósea en las raíces y mayor número de osteoclastos, la segunda fase es de reem- plazo (a los 21 días), caracterizándose por la sustitución de tejido multicelular por el tejido ósea encontrando la presencia de células mesenquimales similares a los osteoblastos. Por último, se produce la fase de mineralización (a los 60 días) determinado por la formación de hueso primario. El recambio óseo es acelerado después de un daño en el hueso como una fractura, una osteotomía o agregado de injerto óseo.19 En el RAP el número de osteoblastos y osteoclastos aumenta por los mecanismos locales de mediadores multicelulares que contienen células precursoras, células de soporte, capilares sanguíneos y linfa. La activación con corticotomías produce una activación ósea, provocada por un proceso de reabsorción y formación en el periodonto, al cabo de 3 semanas de la decorticacion el número de osteoclastos y proceso de aposi- cion son mayores que a los resultados realizados mediante un tratamiento de ortodoncia convencional. Además de esta situación se distingue en la zona de la injuria que la cantidad de hueso esponjoso calcificado disminuye, aumentando la superficie del ligamento periodontal dos veces más rápido que lo normal.20, 21

Hay tres principios en los tejidos asociados, en el tra- tamiento de corticotomías. El primer principio se produce cuando la decorticación inicia un proceso de reparación y de producción de células progenitoras y de agentes osteoinduc- tores. El segundo principio se produce cuando en el recambio óseo se origina una disminución de la densidad ósea, pero no del volumen. El tercer y último principio es obtenido cuando este recambio óseo se produce en un lugar anatómico adecuado, adyacente al lugar donde se realizó la cortico- tomía.22 Los tejidos que se forman alrededor del alveolo, en el área en el que se desea mover un diente, responde a las fuerzas biomecánicas y al movimiento dental rápido. La osteopenia del hueso medular es alta en la zona más cercana a la corticotomía.22 Clínicamente se produce menor reabsorción en las raíces en la técnica ortodoncica acelerada con corticotomías, que en la ortodoncia convencional. Esto debido a los procesos fisiológicos producidos después de una cirugía la misma que ocasiona una rápida reacción del hueso alveolar en las cavidades de la médula ósea, llevando una menor hialinización del PDL en la pared alveolar.23, 24 Un tratamiento ortodóncico de corto tiempo, es ventajosos o para los tejidos periodontales, lo cual reduce substancialmente el tiempo disponible para que los biofilms bacterianos relativa- mente benignos asuman cambios cualitativos y se conviertan en un potencial citotóxico destructivo, que a menudo se ve cuando la aparatología fija se ha tenido en los dientes por más de 2 o 3 años.25

3 SELECCION Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La ortodoncia acelerada con corticotomías puede reali- zarse en los casos que estén indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional.26 Se ha evidenciado que en ortodoncia acelerada con corticotomías ha sido eficiente en el tratamiento de la maloclusión clase I con apiñamiento moderado o severo, la maloclusión clase II que requiere expansión o extracciones, y la maloclusión clase III leve. Para la selección del paciente se debe considerar algunos puntos importantes:

1)Incrementar el efecto del tratamiento de maloclusiones, el límite del movimiento dental y disminuir la necesidad de extracciones.

2)Reducir el tiempo de tratamiento.

3)Desarrollar el volumen alveolar y un periodonto más completo estructuralmente (corrección de dehiscencias y fenestraciones preexistentes).

4)Remodelado alveolar para la mejora sutil del perfil del paciente, cuando está indicado. (La prominencia del mentón sólo puede ser modificada con genioplastias.)

En todos los casos la iniciación de las fuerzas ortodón- cicas no debe tardar más de 2 semanas después de la cirugía. Un retraso prolongado dejara de aprovechar al máximo del tiempo del periodo limitado en el que se está dando el RAP. Este periodo es usualmente de 4 a 6 meses, después del cual el movimiento regresa a su velocidad normal.27

4 PROTOCOLOS QUIRÚGICOS

Se desarrolla en tres fases. La primera es la decorti- cacion alveolar selectiva (das), se llevan a cabo incisiones sulculares en el alveolo (vestibular y palatino-lingual), for- mando un colgajo de espesor total, logrando el acceso al hueso alveolar y permitiendo una mejor visualización de la zona, realización de los procesos de aumento y remodelación alveolar (recubrimiento del injerto y mantenimiento de la altura y volumen de los tejidos) y la mejora de la estética gingival donde sea necesario (fig 1 y 2).

Fig. 1. Elevación del colgajo mucoperiostico a espesor total (vesti- bular y lingual)

Para las zonas estéticas es recomendable preservar las papilas, el acceso al hueso interproximal se efectúa desde los extremos distales del colgajo haciendo un túnel bajo el mismo.28 Posteriormente, se realizan cortes interproximales de 0,5mm de profundidad limitados a las corticales vestibular y lingual mediante una fresa redonda para pieza de mano. (fig3) La finalidad de estos cortes es crear una fina capa de hueso (<1,5mm) alrededor de la raíz de los dientes y maximi- zar el sangrado;29 es recomendable realizarlos en las paredes más gruesas del hueso cortical, siendo la morfología de los mismos irrelevante (fig. 4) frente al total de la superficie decorticada.30

Fig. 2. Combinación de las corticotomías circunscritas con las penetraciones intramedlares.

En la segunda fase se realiza procedimientos de au- mento alveolar colocando material reabsorbible en las áreas de decorticacion. Las matrices descalcificadas estimulan la actividad osteoblastica; de esta forma, se obtiene un aumento del volumen alveolar tras el procedimiento. El colgajo se sutura con seda de 4-0, retirándola a las semanas 2-3 si el injerto es superior a 0,5cc. La última fase del procedi- miento consiste en la aplicación de las fuerzas ortodonticas,