1 INTRODUCCIÓN

Entre los principales problemas de salud pública se encuentran las enfermedades bucodentales. Aunque estas afectan una zona específica del cuerpo, sus consecuencias perjudican al organismo en general.1 La OMS define como salud bucal “la ausencia de dolor bucal o facial, de cáncer oral o de garganta, de infecciones o úlceras, de enfermedades periodontales, caries, pérdida dentaria, así como de otras en- fermedades y alteraciones que limiten la capacidad individual de morder, masticar, reír, hablar o comprometan el bienestar psicosocial”.1 La salud bucodental ha sido considerada como un derecho básico, aceptado por gran parte de las naciones.1, 2

Dentro de las patologías prevalentes relacionadas con la cavidad oral destacan la caries dental y enfermedad pe- riodontal. Estudios realizados entre los años 1990 y 2010

reportaron que la caries dental no tratada es la patología más común, entre las 291 enfermedades estudiadas en el marco del Estudio Internacional sobre la carga de las Enfermeda- des.1, 2 Esta misma investigación encontró que la enfermedad periodontal, en especial la periodontitis severa, afecta del 5 % al 20 % de la población, ocupando un sexto puesto entre las enfermedades más frecuentes de la boca. Además, este estudio reportó que el décimo puesto de las enfermedades que afectan a la cavidad oral es el cáncer, siendo más frecuente esta patología en el sudeste de Asia debido a los hábitos de la población relacionados con el consumo de alcohol y tabaco.1

En Ecuador la patología oral más común es la caries dental, según el estudio Nacional Epidemiológico de Salud Bucal en escolares menores de 15 años realizado en el año 2009 – 2010, encontrándose que el 76,5 % tenían caries dental. En el año 1996 un Estudio Epidemiológico de

Salud Bucal reflejó que el 84 % de los niños presentaron presencia de placa bacteriana y el 53 % estuvo afectado con gingivitis; se evidenció también que de los niños examinados el 35 % presentaron algún tipo de mal oclusión. Esta situación continúa siendo un problema que requiere pronta solución; sin embargo, gracias a una intervención temprana estas patologías pueden evitarse o tratarse a un costo accesible. Es por ello que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador desarrolló un modelo de atención primaria en salud bucodental, el que enfoca las estrategias adecuadas para tratar las patologías en mención. No obstante este modelo no considera los factores emocionales como el miedo y la ansiedad en la consulta odontológica así como tampoco la indiferencia a los tratamientos dentales.2, 3 Debido a los antecedentes mencionados, las patologías orales han sido un desafío para la salud pública y muchos países han subestimado esta problemática.1 La indiferencia al tratamiento dental una de las limitaciones para concluirlo de manera exitosa, lo que ha motivado a realizar una revisión bibliográfica que brinde al profesional de la salud oral conocimientos relacionados a uno de los principales obstáculos para el acceso a los servicios de salud dental. Antes de describir los principales factores de riesgo para la indiferencia dental es muy importante definir conceptos como adherencia terapéutica, la que según Escalante y Granados es una actitud compleja resultado de la combinación de factores conductuales, relacionales y volitivos que dirigen a la participación y comprensión del tratamiento por el paciente y del plan para su cumplimiento, conjuntamente con el profesional de salud para lograr el resultado esperado. A manera de antítesis, se considera la no- adherencia al tratamiento como “la falla en el cumplimiento de instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida, la negativa en seguir los esquemas de tratamiento indicados“ siendo una decisión personal multifactorial.4

La indiferencia al tratamiento dental es una “actitud definida como una subestimación de los dientes o falta de interés en la salud oral”5 manifestada principalmente por poco cuidado dental, falta de cumplimento en recomendaciones del profesional, el escaso compromiso en la asistencia a las citas odontológicas debido a diversos juicios errados como restarle importancia a estos procedimientos o escoger el tratamiento dental no adecuado o el más rápido según el criterio del paciente.5, 6

Distintas investigaciones han utilizado como instrumento de medida de esta conducta la Escala de Indiferencia Dental desarrollada por Nuttall (TABLA 1), la misma que se caracteriza por ser un instrumento rápido, sencillo y preciso para la actitud que evalúa.7

1.1FACTORES DE RIESGO DE LA INDIFERENCIA DENTAL

La literatura manifiesta que algunos pacientes realizan un análisis de riesgo-beneficio de la necesidad o las ventajas de seguir o no un tratamiento. Con frecuencia la decisión del paciente se basa en la evaluación de la importancia considerada en cuatro factores:

1)La prioridad de cumplir con el tratamiento.

2)La percepción de gravedad de la enfermedad.

3)La credibilidad de la eficacia del tratamiento.

4)Aceptación personal de los cambios recomendados.

Diversas investigaciones han encontrado varias causas relacionadas con la indiferencia dental.8, 9 Un estudio realiza- do en Reino Unido en 1978 reveló que los factores de riesgo más frecuentes en la población dentada para no asistir a la cita odontológica era el miedo y la ansiedad; por otro lado en una investigación realizada en Escocia se corroboró que la apatía al tratamiento dental era una de las razones más frecuentes, al igual que el miedo, para evitar acudir a la consulta dental, aunque esta razón variaba según cada género.6, 10

Entre otros factores de riesgo para la indiferencia dental, se menciona el nivel socioeconómico; pues este limita al pa- ciente para asistir a consultas periódicamente, o realizar trata- mientos adecuados según cada patología.5 Una investigación realizada en Suecia,6 demostró que el nivel socioeconómi- co bajo estaba relacionado directamente con la indiferencia dental en especial dentro de la atención odontopediátrica. En Brasil8 se observó que la actitud de indiferencia a la atención dental también se relacionaba con las limitaciones económicas, siendo el grupo más afectado los adolescentes.

El nivel de educación y preparación de los padres es otro factor influyente en esta actitud de indiferencia, especialmen- te en niños y adolescentes, según manifestó una investigación realizada en Suecia, donde se observó que el número de citas dentales canceladas y tratamientos abandonados fueron más frecuentes en padres desempleados y con bajo nivel de preparación que en hijos de padres preparados y con un trabajo estable.5

Es muy importante mencionar que existen factores de riesgo asociados con el paciente y con otras patologías en ge- neral, que son limitantes para adherencia terapéutica, ocasio- nando de esta forma indiferencia a los tratamientos dentales; entre estas complicaciones sistémicas se mencionan deterioro sensorial, cognoscitivo y estados alterados de ánimo, pues muchos pacientes se acostumbran a la sintomatología de la patología y prefieren tolerar dicho padecimiento antes que cumplir el tratamiento.4

1.2 FRECUENCIA DE LA INDIFERENCIA DENTAL.

Diversos estudios han demostrado que la indiferencia dental es más frecuente en hombres jóvenes y obreros, ya que este grupo se caracteriza por el abandono y escasa asistencia a las consultas dentales o asisten cuando requieren algún

tipo de intervención emergente; sumada a esta situación se encuentra un alto nivel de dientes perdidos en este grupo, por lo cual encajarían perfectamente en la categoría de pacientes con indiferencia al tratamiento dental.6, 11 Sumadas a estas características, este grupo de pacientes presentaron un bajo cumplimiento a las recomendaciones de salud y poca motivación; además se cree que este nivel de indiferencia al tratamiento dental estaría relacionado con las condiciones sociales y económicas ya que para esta clase de personas existen otras necesidades más importantes que sus piezas

dentales.12

Un estudio realizado en Noruega reportó que pacientes varones de 18 años de edad cancelaban sus citas con el dentista, demostrando así una indiferencia al tratamiento. La prevalencia de este tipo de comportamiento incrementó en hombres de edades entre 12 a 18 años por lo cual esta actitud se reflejó en pérdida de piezas dentales a temprana edad, siendo este problema más frecuente en varones que en mujeres (TABLA 2).8, 13

Varias investigaciones realizadas en Reino Unido han

encontrado que el grupo etario con mayor frecuencia en mostrar indiferencia al tratamiento dental son adultos jóvenes, especialmente varones, cuyas edades oscilan entre 16 a 24 años.Aunque la indiferencia dental va disminuyendo progresivamente con la edad, esta investigación realizada en personas adultas demostró que estos pacientes aún contaban con piezas dentales y que la pérdida de dientes ocurrió en edades tempranas.6, 13

El abandono a las citas dentales ha sido identificado tam- bién como una actitud que refleja la indiferencia al tratamien- to dental. En países nórdicos a pesar que niños y adolescentes tienen gratuidad a servicios dentales independientemente del estado socio económico o la cobertura del seguro, se ha com- probado un gran abandono de tratamientos y citas dentales especialmente en adolescentes de sexo masculino, situación que se observó tanto en el sector público como privado.10 En Finlandia, Estados Unidos, Uganda y Canadá la visita dental anual fue menor en los adolescentes. Un estudio reali- zado en Estados Unidos mencionó que una de las causas de abandono dental fue que el idioma utilizado en las citas odon- tológicas fue el inglés, y ciertos pacientes que pertenecían a grupos de migrantes lo entendían poco, lo que causaba una relación profesional – paciente deficiente.10

1.3MEDICIÓN DE LA INDIFERENCIA DENTAL (ESCA- LA DIS)

En 1996 Nuttall en Escocia desarrolló un cuestionario, cuyo fin fue identificar y medir las actitudes de indiferencia al tratamiento dental.Este cuestionario excluyó pacientes que no asistían a la consulta odontológica por motivos relacionados al miedo y la ansiedad.5–8, 13 Este cuestionario se caracteriza por ser rápido y corto debido a la actitud que evalúa; esta prueba también es empleada para identificar grupos que requieren promoción en salud oral. El reto más exigente que presenta la escala (DIS) es determinar

si es un medio fiable para identificar comportamientos que se asocian con una actitud de indiferencia hacia el tratamiento odontológico como la falta de cumplimiento con las instrucciones de atención oral y la inasistencia a citas dentales. El creador de esta escala propuso utilizar este instrumento conjuntamente con la escala de ansiedad dental, para que ambas escalas permitan determinar el comportamiento y actitud de los pacientes hacia los tratamientos dentales.6

Según esta escala, se clasificó a la indiferencia dental en tres tipos: baja (puntuación de 0 a 1), media (puntuación de 2 a 4) y alta (puntuación de 5 a 8). Cabe recalcar que las puntuaciones fueron sumadas según la escala de Nuttall, lo que brindó niveles de seguridad y fiabilidad.6, 13

En Noruega realizaron una adaptación de este cuestionario a pacientes de 16 a 18 años, pero esta escala no brindó niveles de fiabilidad adecuados. Esto se debió, principalmente, a la existencia de diferentes hábitos orales y distintas prestaciones de servicios de salud oral de Escocia que es el país de origen de la escala, en comparación con Noruega.8

2TRATAMIENTO DE LA INDIFERENCIA.

Al considerarse la indiferencia como respuesta de la no adherencia al tratamiento, resulta interesante plantear el trata- miento o la superación de esta barrera conductual, analizando las razones por la que se presenta:

￿

￿Razones asociadas al tratamiento: cuando se usan medi- camentos, se consideran los efectos secundarios adversos que producen, el tiempo en el que se ven los resultados beneficios. Los pacientes esperan resultados a corto pla- zo, la complejidad del régimen terapéutico dada por las prescripciones o las etapas del tratamiento, los costos en Odontología que pueden ser altos, si el problema que se presenta es agudo o crónico elevando el tiempo y el precio del tratamiento.14

￿Razones asociadas al profesional de la salud: se conside- ra el tiempo que se invierte en cada paciente para el tra- tamiento, dificultades del profesional para comunicarse con el paciente, la personalidad del profesional, el cono- cimiento sobre el problema de salud oral que se presenta y la efectividad con que pueda manejar las reacciones y cuestionamientos del paciente y del tratamiento.14

Orego 2011 en su estudio de adherencia al tratamiento coincide que para analizar esta temática hay que considerar: Variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel sociocultu- ral, ocupación, y número de hijos o adultos a cargo, etc,) creencias del paciente, refiere que cada paciente tiene sus representaciones de lo que significa las amenazas para la salud y planifican según estas representaciones y temores que le acompañan, el tipo de problema de salud, el tratamiento que se plantea, la relación entre paciente y profesional de la salud, el apoyo familiar y social que el paciente tenga, entre

las más relevantes.15

En sintésis tenemos como principal estrategia entrenar a los pacientes en el tratamiento y con ellos a los familiares o allegados que sean de importancia y que apoyen el cumpli- miento de manera efectiva considerando también: técnicas enfocadas en simplificar el tratamiento, recomendación de procedimientos sencillos, explicados acorde al nivel de las posibilidades de entendimiento del paciente:

Conductuales: en las que se busca estrategias de cumplimiento otorgando al paciente responsabilidad sobre el tratamiento. Por ejemplo: cepillo de dientes en el trabajo, recordatorios para que no olvide su salud oral por la noche, calendarios amplios con registros de las fechas establecidas para el tratamiento, recompensas o reforzamiento positivo por cada etapa o cumplimiento realizado.

Educativas: aproximaciones didácticas enfocadas en lograr que el paciente asuma una actitud positiva frente al tratamiento mediante el conocimiento amplio de su padecimiento y de sus posibles complicaciones, de la importancia que implica el cumplimiento para su recuperación, asegurarse que el paciente haya entendido a profundidad su situación de salud, con esto garantizamos que la adherencia al tratamiento sea una realidad.

Apoyo familiar y social: intervención con familiares

para que conozcan sobre la enfermedad y el tratamiento, lo cual genera que se conviertan en apoyos efectivos para cuando el paciente de indicios de abandono del tratamiento.

Profesionales de la salud: instruir para que el profesional adquiera destrezas en comunicación efectiva, habilidades de manejo conductual ante pacientes que muestren actitudes o conductas de indiferencia al tratamiento, el odontólogo debe tener la suficiente habilidad para crear un ambiente de confianza en el que el paciente pueda expresar sus temores, desconfianzas y preocupaciones acerca de su tratamiento, considerar además sus rasgos de personalidad para que el acercamiento sea efectivo.

Prevención de recaídas: Que el paciente sepa que esta posi- bilidad existe implica también que esté prevenido y las evite. Considera las razones por la que se dio la recaída y trabajar en ellas como parte del proceso de tratamiento, mas no como un fracaso.14, 15

Existen distintas estrategias empleadas dentro de la Psico- logía, cuyo fin tiene disminuir la indiferencia y lograr una adherencia al tratamiento. Lamentablemente no existen datos estadísticos suficientes que permiten hacer inferencia sobre el éxito de estas terapias.

3ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR INDIFEREN- CIA Y LOGRAR ADHERENCIA AL TRATAMIEN- TO DENTAL.

En la revisión sistemática realizada por Renz en el año 2007, se mencionó que desde los años 70 ha existido un gran interés por los psicólogos en los factores que modifican el comportamiento humano. Entre estos destacaron los modelos de cognición social los cuales han sido ampliamente utilizados en la modificación de conductas, incluida la

higiene dental. En la década de los 90 los conocimientos aportados por estos modelos cognitivos fueron utilizados para realizar intervenciones capaces de modificar el comportamiento humano.16

Little en el año 1997 adoptó la Teoría del Aprendizaje Social en un grupo de 107 pacientes de 50 a 70 años con enfermedad periodontal moderada. La muestra de este grupo estuvo conformada por 53 personas que recibieron terapia periodontal y de mantenimiento; se les impartió conocimien- tos sobre aspectos básicos de la enfermedad, recibiendo 5 sesiones informativas de 90 minutos de duración cada una. Se realizó el control luego de 4 meses y cinco de los partici- pantes abandonaron el tratamiento, por esta razón la validez de la teoría no pudo ser evaluada.16

Stewart en el año de 1991 investigó en un grupo conformado por 100 hombres de edades comprendidas entre 21 a 65 años de los cuales tenían enfermedad periodontal. El grupo se dividió en 4 subgrupos con el mismo número de pacientes a quienes se le impartieron charlas informativas en cepillado dental y uso de hilo dental de una duración de 20 minutos. La intervención cognitiva del comportamiento fue realizada por un psicólogo que utilizaba refuerzo verbal simple para superar las barreras de comportamiento. (ver tabla 4)

4CONCLUSIONES

Luego de la revisión bibliográfica se concluye:

￿Entre los principales factores de riesgo de este compor- tamiento se relacionan los socioeconómicos, culturales y el nivel de preparación de cada paciente, así como la capacidad de afrontar conflictos.

￿El grupo mayormente afectado por esta conducta está representado por hombres en edad joven.