1 INTRODUCCIÓN

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) constituyen una cadena de trastornos neuropsiquiátricos, tales como el trastorno de Asperger, Rett, desintegrativo infantil, entre otros estableciéndose como un problema de salud mental.1

El TEA se lo conceptualiza como un síndrome congé-

nito degenerativo del Sistema Nervioso Central, así como el deterioro del crecimiento y del desarrollo cognitivo y social de quién la padece.2

Hay una diversidad de presentaciones de este síndrome, siendo muy diverso de un niño a otro, aunque la intensidad y frecuencia varían siempre se expresa una alteración en tres

áreas primarias:3

1)Habilidades sociales.

2)Habilidades de lenguaje.

3)Comportamientos repetitivos y limitados.3

La prevalencia de TEA es de 5 por cada 10.000 niños, siendo cuatro veces más frecuente en los niños en compara- ción con las niñas.3

La complejidad de las manifestaciones clínicas que se presentan, sugieren la existencia de una etiología multicausal, los datos actuales apuntan hacia una etiología de influencia genética y medioambiental.4

También se relaciona como posibles causas a las com- plicaciones inmunológicas y obstétricas, así como las enfer- medades tóxicas y opiáceos cerebrales exógenos.4

El comportamiento social inadecuado se considera el principal síntoma de los niños que sufren este trastorno, dado por la comunicación verbal y no verbal debido a los intereses y actividades exclusivas que el niño realiza.4

La interacción social en estos niños se caracteriza por las dificultades del lenguaje no verbal y esto se demuestra tanto en su posición corporal, así como en el contacto visual. El pobre desarrollo de las relaciones interpersonales y la falta de correspondencia social en las emociones son síntomas específicos de estos niños.5

La tardanza en el desarrollo del lenguaje evidentemente provoca alteración en la comunicación, la cual se ve más influenciada por el pobre lenguaje no verbal estereotipado que los niños poseen. Además, de las dificultades que se pre- sentan al inicio y durante el desarrollo de las conversaciones, la escasa variedad del juego imaginativo y las limitaciones sociales completan el cuadro clínico de estos pacientes.5

La falta de interés en diversas actividades suelen expre- sarse como una hiperfocalización, sobre todo en los temas específicos, mientras que en los temas comunes o de rutina no funcionales existe una marcada cohesión del niño, dada por la existencia repetitiva de los estereotipos motores, al mismo tiempo que se observa una excesiva preocupación hacia los objetos.5

Se ha determinado dos condiciones que se relacionan con el trastorno autista con mucha frecuencia: la epilepsia con un porcentaje que varía entre 20 % al 30 % de los casos y el trastorno por déficit de atención e hiperquinesia (TDAH) con un menor porcentaje, además de estas dos condiciones se ha observado que las alteraciones del sueño también están presentes en los niños que padecen este trastorno.6

Además de las alteraciones mencionadas se ha reportado alteraciones sensoperceptuales como hiper o hiposensibilidad a diversos estímulos ya sean estos auditivos, visuales o tác- tiles, siendo su percepción distorsionante de la integración multimodal.6

La conducta del paciente con trastorno autista presenta también una amplia gama de alteraciones.6

A menudo los pacientes muestran un mal control de sus sentimientos llegando a la agresividad tanto verbal como

física, poseyendo una conducta aberrante o se pueden mostrar con un miedo intenso o pánico excesivo ante las situaciones desconocidas, siendo así un verdadero reto para el profesional manejar a estos pacientes.6

Son muy comunes las estereotipias motoras, incluyen el aleteo de manos, movimientos constantes de la cabeza, así como el balanceo de sus extremidades o de su cuerpo en general, llegando a mantenerse por largos periodos de tiempo.6

A pesar de las condiciones que generalmente se pre- sentan en los pacientes con trastorno autista, no existe una anomalía dental exclusiva.

Habitualmente la caries y la enfermedad periodontal son muy comunes, dado a que la higiene oral es defectuosa puesta por varios factores, tales como la falta de cepillado debido a su condición así como la traba de ellos en aceptar ayuda de otras personas.6

Hasta el momento no existe ninguna prueba de labo- ratorio, marcador biológico o un test que diagnostique con certeza el trastorno autista o las enfermedades relacionadas. Según lo expresado, el diagnóstico va estar basado con el jui- cio clínico del profesional siempre ayudado por los diversos instrumentos de evaluación que confirmen el padecimiento de la patología.7, 8

Aún el tratamiento terapéutico específico para el tras- torno autista no existe.

Se utiliza el tratamiento ocasional para el TEA, estos se dividen en farmacológicos y psicopedagógicos, que se tratan de acuerdo a lo que la ocasión lo amerite.9

La terapia psicopedagógica desempeña un rol central para el tratamiento de los pacientes con TEA. Actualmente el tratamiento más aceptado es aquel que inicia lo más temprano posible, que sea intensivo y de tipo multidisciplinario, tanto con la terapia de lenguaje, programas de socialización, así como la estimulación auditiva y sensorial, entre otras.9

En cuanto al ámbito odontológico el abordaje realizado por el odontopediatra, obliga a realizar modificaciones en los protocolos y estándares que habitualmente se utilizan, dado por la variedad de conductas que puede desencadenar el paciente durante el procedimiento del profesional. Debido a que estos pacientes presentan un mayor riesgo de caries por la poca colaboración, la prevención depende exclusivamente de la habilidad del odontopediatra.10

El escenario de atención odontológico es amplio, puede ser ambulatorio en el consultorio dental con el uso de técnicas de desensibilización sistemática, en otros casos el odontope- diatra debe coordinarse tanto con los médicos y enfermeras, para una correcta planificación de la atención individualizada del paciente bajo sedación general.2

La sedación en el campo de la odontología se considera segura y efectiva cuando es dirigido por el personal capacita- do. El paciente debe ser evaluado según su nivel de riesgo previo a la sedación. Su administración es realizada para controlar la conducta y evitar posibles complicaciones que

se pueden generar a lo largo del tratamiento odontológico.2 En los casos de mayor complejidad se recomienda el uso

de la anestesia general, proporcionado por la falta de coopera- ción del paciente a las técnicas mencionadas anteriormente.11

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Acude a la clínica de Odontopediatría de la División de Estudios de Posgrado e Investigación, de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México un paciente masculino de 12 años de edad, con diag- nóstico médico de Trastorno Autista. Actualmente sus padres refieren cambios conductuales en el paciente como ansiedad y autolesión en la región facial. También han observado un incremento de volumen en la zona retromolar inferior derecha, razón por la cual acude a cita de emergencia, con carácter prioritario de atención. A la exploración extraoral se evaluó el patrón conductual de comportamiento observando rechazo a la inspección, gritos fuertes, imposibilidad de es- tablecer contacto visual y negativismo extremo, clasificando al niño en la escala 1 de Frankl. El paciente es autolesivo constantemente, a tal medida que se mantiene integro con el uso de un casco de protección para evitar traumas en la región facial (Fig. 1).

es un aumento de volumen en la zona retromolar inferior del lado izquierdo.

Fig. 2. . Maloclusión con sobremordida

A la exploración intraoral se observa dentición perma- nente, arcos dentarios colapsados, malposición dentaria, so- bremordida vertical y horizontal aumentadas, mordida cruza- da posterior del lado izquierdo, abrasión de órganos dentarios 12, 11 y 21 (Fig 2); resinas desajustadas en órganos dentarios 16, 26 (Fig 3), 36 y 46 (Fig 4); hipoplasia en órganos dentarios 17, 15, 14, 24, 25, 27 y gingivitis generalizada. Sin embargo, lo que más llama la atención a la inspección clínica

A la inspección radiográfica se observan dos hallazgos significativos, el primero de ellos es una zona radiopaca en el periápice del órgano dentario 44 (Fig. 5), por lo que se hace interconsulta con el departamento de Patología Bucal y ellos determinan que es compatible con una entidad benigna y que por las características del paciente, se tendrá control radio- gráfico cada seis meses únicamente. El segundo hallazgo es el órgano dentario 47 (Fig. 6), que se encuentra impactado, se asocia a este diente la inflamación observada clínicamente.

En la radiografía panorámica (por obvias razones se encuentra distorsionada) se puede apreciar el caso más am- pliamente, se observa que ambos segundos molares inferiores están impactados y la presencia de los órganos dentarios 18 y 28 (Fig. 7), por lo que se hace interconsulta con el depar- tamento de Cirugía Maxilofacial y se determina la necesidad

Fig. 4. Arcada inferior que muestra apiñamiento

de realizar las 4 cirugías correspondientes.

Tras realizar la evaluación odontológica se decide que dada la condición bucal y sistémica del niño, la necesidad de procedimientos quirúrgicos y la amplia demanda de ma- niobras restauradoras, lo idóneo es realizar los tratamientos bajo anestesia general. Una vez que se llegó al acuerdo verbal y escrito bajo consentimiento informado con los padres del paciente, se solicitó a los mismos acudan con su hijo a una valoración pre- anestésica con el médico anestesiólogo. El anestesiólogo valoró el caso y los exámenes de laboratorio, determinando que el paciente presenta condiciones de salud general y se explicó a los padres las indicaciones preope- ratorias. De este modo, se programó el procedimiento para anestesia general. Se trata al paciente mediante anestesia general endovenosa, haciendo la fase de inducción con sevo- flurano, una vez que se llegó a un plano profundo de hipnosis, se realizó la intubación. Tras la inducción se administró midazolam y se mantuvo la anestesia con sevoflurano y ven- tilación asistida con una mezcla de oxígeno y aire mediante intubación nasotraqueal. Se empleó monitorización mediante ECG, presión arterial y saturación arterial de oxígeno.

El procedimiento de rehabilitación odontológica inter- disciplinaria fue llevado a cabo en tres tratamientos:

1)Tratamiento restaurador: El cual consistió en la rehabi- litación de los órganos dentarios que presentaban res- tauraciones defectuosas, zonas hipoplasicas y abrasión. Se comienza colocando solución anestésica de lidocaína con epinefrina al 2 % 1:100.000 y aislamiento absoluto con dique de hule previo a la fase operatoria en cada uno de los cuadrantes. Restauraciones de Ionómero de vidrio tipo II Ketac Molar￿R en órganos dentarios 17, 15, 14, 24, 25, 27. Se pulen las superficies dentales para eliminar la placa dentobacteriana de las zonas cavitadas, se evalúa la presencia de caries, siendo negativa. Se secan la superficies dentales, se graba con ácido poliacrílico

Fig. 5. Radiografía periapical con zona radiopaca en 44

durante 20 segundos, se lava abundantemente para des- pués secar nuevamente la superficie haciéndola apta para colocar el material. Se coloca el ionomero adaptándolo perfectamente a la superficie dentaria. Se recubre con adhesivo y se polimeriza por 10 segundos.

Restauraciones de amalgama en órganos dentarios 16, 26, 36 y 46. Se eliminan las resinas desajustadas pre- sentes, teniendo especial cuidado en realizar cavidades ideales para recibir restauraciones con amalgama. Se coloca un protector pulpar a base de hidróxido de calcio y se procede a condensar el material y a darle anatomía según el diente y a dejar una superficie tersa (Fig. 9).

Restauraciones interinas con Ionómero de vidrio modifi- cado con resina Ketac N100￿R en los órganos dentarios 12, 11 y 21. Se secan la superficies dentales, se graba con ácido poliacrílico durante 20 segundos, se lava abun- dantemente para después secar nuevamente la superficie haciéndola apta para colocar el primer y polimerizar du- rante 10 segundos. Posteriormente se adapta el material prestando especial cuidado en dar una forma lo más adecuada y estética posible, polimerizando 20 segundos. Se da terminación y pulido fino a las restauraciones (Fig 10).

Fig. 7. Radiografía panorámica que muestra retenciones dentarias

Selladores de fosetas y fisuras en los órganos dentarios 35, 34, 44 y 45. Previo pulido de la superficie dental para eliminar la placa dentobacteriana presente. Se grabó con ácido fosfórico (H3PO4) al 37 % durante 15 segundos, se lava, se seca y se colocó el sellador en las superficies oclusales (Fig 11).

2)Tratamiento Quirúrgico

Con el uso de campos estériles y tras llevar a cabo la asepsia y antisepsia del área quirúrgica, se administró anestesia local a base de lidocaína y epinefrina al 2 % 1:100.000 en la región mandibular y maxilar. Se reali- zaron dos incisiones tipo semi Newman para odontecto- mias de los OD 37 y 47, posterior a ello se procedió a la desperiostización de tejidos y levantamiento de colgajo de espesor total, se llevó a cabo la osteotomía periférica y luxación a través de elevadores rectos, para conseguir la avulsión de los órganos dentarios (Fig. 12). De inmediato se continuó con el curetaje, irrigación, lavado de lecho quirúrgico y reposición de tejidos usando vicryl 3-0 para control de hemostasia. En región maxilar se realizó el mismo procedimiento y técnica quirúrgica, la incisión

Fig. 9. Fase restauradora completa en la arcada superior

realizada fue de tipo semi Newman, se levantaron col- gajos de espesor total, osteotomía, luxación y avulsión de órganos dentarios 18 y 28, posteriormente irrigación y lavado de lecho quirúrgico con reposición de tejidos y uso de vicryl 3-0 para control de hemostasia.

El procedimiento duró 180 minutos, el paciente se man- tuvo estable en todo momento, sin incidencias intraope- ratorias. Se retiró el taponamiento realizado con gasa y se aspiró el contenido gástrico introduciendo una sonda nasogástrica muy suavemente. El proceso de despertar del paciente fue rápido, retirando el tubo nasotraqueal cuando el nivel de consciencia del paciente fue adecuado. Se trasladó a la unidad de recuperación postanestesia donde permaneció 30 minutos y se permitió la compañía de los padres. El paciente fue dado de alta domiciliaria

ese mismo día sin complicaciones. Se indicó a los padres establecer medidas de higiene y control de dieta. Se dieron citas de revisión a una semana, un mes y cuatro meses después del procedimiento sin ninguna eventuali- dad y con muy buenos resultados.

3)Se acordó con los padres programar citas de control en la clínica de Odontopediatría, con el empleo de técnicas conductuales de restricción física y desensibilización, di- chas citas se llevaron a cabo cada cuatro meses (Fig. 13), realizando los siguientes procedimientos preventivos: Control personal de placa bacteriana, profilaxis dental, aplicación tópica de fluoruro de sodio al 5 % Clinpro￿R White Varnish, refuerzo de técnica de cepillado con

Casanova y Acuña,9 mostraron que la anestesia general y la sedación intravenosa son utilizadas cuando se requiere que el paciente se mantenga inmóvil por un lapso de tiempo prolongado en el consultorio odontológico. Es frecuente el uso de la anestesia general en aquellos pacientes difíciles que por su propia condición no pueden seguir las indicaciones que se les plantea.

De Nova et al.10 recomendó el uso de anestesia general en tratamientos dentales a los niños con diversidades funcio- nales como el caso expuesto de TEA, pero no es necesario la misma intervención en todos los casos.

Basados en esto, en este estudio el paciente con TEA fue manejado multidisciplinariamente y bajo un esquema de