Odontólogo egresado Odontología, Universidad Católica de Cuenca.Ecuador
** Especialista en Cirugía Oral, Catedrática de la Universidad Católica de Cuenca.Ecuador
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
Al PRPFC se le considera un concentrado plaquetario, entendiéndose como un producto autólogo, no homólogo1 es una concentración plaquetaria en un pequeño volumen de plasma, con una cantidad de 2 a 5 veces más plaquetas que en un estado basal, que favorece a diversos procesos neoformativos y conductivos dirigidos por los factores de crecimiento de origen plaquetario, siendo un concentrado de células con propiedades moduladoras y estimuladoras de la proliferación de células madre de origen mesenquimal como son los fibroblastos, osteoblastos, células endoteliales, células epiteliales, adipoblastos, miocitos y condrocitos.1-13 Los Factores de crecimiento, se encuentran dentro de los gránulos alfa plaquetarios, que al ser estimulados son liberados dichos factores de crecimiento al medio externo mediante exocitosis para iniciar todo un proceso de regeneración gracias a la variedad de factores de crecimiento, como es el factor de crecimiento de origen plaquetario, el factor de crecimiento de transformación-beta, el factor de crecimiento fibroblástico, el factor de crecimiento similar a la insulina, el factor de crecimiento endotelial vascular y el factor de crecimiento epidérmico.2-4, 7, 10-12, 14-15
La acción de los factores de crecimiento dependen del tipo de células y el grado de madurez 3 el factor de crecimiento beta 1 promueve la síntesis de la matriz extracelular e induce la expresión de receptores para el factor de crecimiento plaquetario, que en conjunto estimulan la síntesis de colágeno tipo 1, fibronectina y osteonectina y a la vez la quimiotaxis, también disminuyen la síntesis de métalo-proteínas que son quienes degradan la matriz extracelular, todos estos hechos en conjunto tienen la acción de disminuir la destrucción de la matriz de tejido conjuntivo, el factor de crecimiento de transformación beta 1 además inhibe la formación de osteoclastos pero por otro lado contribuye a la resorción del hueso por un mecanismo dependiente de las prostaglandinas, es un proceso complejo pero todo indica que es uno de los factores de conexión entre la reabsorción y formación ósea.4
La presencia del factores de crecimiento epidérmico es casi indetectable pero estos participan en las primeras fases de reparación, estimulando la migración y división celular y aumentando la síntesis de proteínas como la fibronectina 4 por otro lado el factores de crecimiento similar a la insulina participa como un potente agente quimio-táctico para las células vasculares endoteliales, provocando la neovascularización de la herida, así también en la proliferación y diferenciación de osteoblastos, el factor de crecimiento endotelial vascular estimula la proliferación celular en aquellos vasos sanguíneos que han sido dañados. 2-4, 7, 10-12, 14, 16-18
Protocolo de Anitua: Se trata de un procedimiento con una sola centrifugación a 1800 revoluciones por minuto y durante 8 min, se utilizan tubos estériles con citrato de sodio al 8% agente anticoagulante que mediante la fuerza centrífuga permitirá la separación de los elementos sanguíneos, posteriormente se realiza el pipeteo con pipeta automática de 500 microlitros (ul), para las dos primeras fracciones y la tercera fracción a ser utilizada se realizan pipeteos de 100 microlitros, tomando solamente el producto plasmático, Anitua recomienda no utilizar la serie blanca, por la presencia de células proinflamatorias y tampoco usar la serie roja ya que producirá hemólisis del coágulo obtenido además de hacerlo inestable, se lo lleva a un tubo estéril en donde se procede a la activación plaquetaria exógena con cloruro cálcico o gluconato de calcio los dos al 10% en cantidades de 0.05 microlitros por cada mililitro de PRP obtenido, para lo cual se utilizan micropipetas automáticas, estos agentes cálcicos provocan la activación y degranulación plaquetaria procedimiento que fue antes mencionado y por ende la activación de todos los factores de crecimiento, formando un gel plaquetario, el cual expulsa de su interior los factores de crecimiento en los primeros 10 a 15 minutos casi en su totalidad y durante la primera hora tiene un uso y aplicación favorable, posterior al tiempo planteado dejará de ser útil fuera del lecho quirúrgico. 2-3, 5-7, 10-12
Obsérvese la imagen 1 de la colocación intraalveolar de PRPFC dentro del lecho quirúrgico en la presente investigación. Las plaquetas comienzan a secretar activamente los FC en los 10 primeros minutos, liberando más del 95% de los factores de crecimiento pre sintetizados en el lapso de 1 hora. Tras esta liberación proteica en el lapso de una hora las plaquetas han sintetizado la mayoría de proteínas y adicionalmente secretan la misma durante un lapso de 5 a 10 días más, ya en el lecho de acción, el PRPFC actúa además como una quimio táctica para los macrófagos4, 7.
Momentos de regeneración: Los mecanismos fundamentales en la liberación de los factores decrecimiento en concentrados plaquetarios se dan por difusión, la concentración temporal y una distribución espacial exacta varía en función de la infiltración de los tejidos durante la respuesta inicial de reparación, teniendo en cuenta a dichos factores como claves para el éxito, es así que la activación y presencia puntual en el momento y concentración exacto ante el inicio de la cascada de regeneración va de la mano con resultados satisfactorios 2,4. La colocación se realiza entre los 10 y 15 minutos posteriores a la activación plaquetaria, colocando en el lecho quirúrgico un coágulo de PRPFC que ha sido entramado por una malla de fibrina interna que nos permite manipular mientras dure esta unión, al ser colocado el mismo, favorece a un cuadro de hipoxia respecto al lecho receptor que estuvo bien oxigenado, la consecuente disminución del pH de 4 o 6 respecto al lecho receptor cuyo pH es de 7, momento en el cual inicia la revascularización de la zona de migración de
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
células pluri-potenciales, células ósteo-componentes y la mito-génesis de células ósteo-progenitoras y fibroblastos 2,4
MATERIALES Y MÉTODOS
Previa inclusión de los pacientes al estudio se tomó en cuenta que cumplan con: estado de salud normal o sano, biometría hemática actualizada, pacientes con extracción indicada de los dos terceros molares inferiores, edad de 18 a 24 años.
Obtención del PRPFC: Se usó el protocolo de Anitua, procediendo a la obtención de plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento y la colocación intraalveolar post extracción de terceros molares inferiores, se utilizó una centrifugadora K-GEMY III, tubos vacutainer tapa celeste, tubos estériles tapa roja para la preparación del PRPFC, pipetas automáticas marca ACUMAX PRO de 500, 100 y 50 ul, ampollas de gluconato de calcio al 10% para cada paciente.
Terapia farmacológica
Meloxicam en ampolla de 15 mg. Vía intramuscular. 1 ampolla única después de la intervención quirúrgica.
Amoxicilina/Ácido Clavulánico de 1 gr. cada 8 horas durante 7 días. Vía oral.
Ibuprofeno de 600 mg. cada 8 horas por 4 días. Vía oral.
Valoración postoperatoria a cada paciente: La evaluación clínica de los signos y síntomas pre y posoperatorios se la realizó mediante, revisiones clínicas, fotografías intraorales y extraorales con una cámara de fotos semiprofesional Samsung Smart Camera, medición con cinta, escala del dolor, escala visual análoga (EVA).
La medición del grado de inflamación y edema: El grado de edema fue medido en relación a puntos anatómicos. Basándonos en mediciones utilizadas por Iria4 en un estudio piloto realizado en la Universidad Complutense de Madrid en la Facultad de Odontología, Departamento de Medicina Bucal, realizando cierta variación en los puntos anatómicos.
La cantidad de edema fue valorado en relación a una medición tanto pre y postoperatoria de cada lado, mediante la medición extra oral desde los puntos anatómicos que van de tragus- gonion -mentón (línea media) que fueron medidos en un momento preoperatorio y al 3er día posoperatorio considerado el día de mayor inflamación, manteniendo la siguiente escala de medición:
Edema leve: Medida postquirúrgica es ≤ a 0.5 cm en relación a medida pre quirúrgica.
Edema Moderado: Medida postquirúrgica aumenta de 0.5 a 1.5 cm. mayor en relación a medida pre quirúrgica.
Edema Severo: Medida postquirúrgica aumenta más de 1.5 cm. en relación a medida pre quirúrgica.
Al séptimo día pos operatorio se realizó el retiro de los puntos de sutura y al octavo día la toma de fotografías intraorales para la valoración de los procesos de cicatrización, ausencia o presencia de fluidos sanguinolentos a la palpación y el estado o la proximidad de los extremos de la herida, además se sondeó al paciente sobre el proceso de recuperación. La medición del dolor: Se realizó la Escala Visual Análoga que consta un ciclo lineal del cero al diez, el valor 0 significa ausencia total de dolor, de 1 a 3 dolor leve, de 4 a 7 dolor moderado, de 8 a 10 dolor severo.
RESULTADOS
En este estudio participaron 26 personas, 16 de sexo femenino y 10 de sexo masculino, con un promedio de edad entre 19.94 ± 1.5 años y 20.80 ± 2.3; teniendo una edad mínima de 18 años y máxima de 24 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las edades de ambos géneros. (p=0.362). Según la clasificación de Winter, en el grupo femenino el mayor porcentaje estuvo posicionado mesioangularmente (62.50%), y en el sexo masculino el mayor porcentaje estuvo posicionado horizontalmente (50.00%). Y el grupo que no recibió plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento, tanto varones como mujeres, el mayor porcentaje estuvo posicionado mesioangularmente (81.25% y 50.00% respectivamente). (Tabla 1)
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
TABLA 1. Posición de las piezas dentarias según la Clasificación de Winter de acuerdo al sexo.
Según la Clasificación de Pell y Gregory, tomando en cuenta el género, en el grupo que recibió plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento, tenemos que, en el sexo femenino el mayor porcentaje estuvo posicionado en B II (56.25%), y en el sexo masculino el mayor porcentaje estuvo posicionado en A I y B II (30% respectivamente). En el grupo que no recibió Plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento, en el sexo femenino y masculino, el mayor porcentaje estuvo posicionado en B II (75.00% y 40.00% respectivamente). (Tabla 2).
TABLA 2. Posición de las piezas dentarias según la Clasificación de Pell y Gregory.
TABLA 3. Nivel de edema en pacientes con y sin tratamiento PRPFC intraalveolar en cirugía de tercer molar inferior.
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
De los individuos que recibieron plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento, el 26.92%, presentó un nivel de dolor leve; el 61.54% dolor moderado y el 11.54% dolor severo. En los pacientes que no recibieron tratamiento el 15.38% presentó dolor leve, el 50% dolor moderado y el 34.62% dolor severo. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre recibir plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento y presencia de dolor postoperatorio después de una cirugía de tercer molar inferior. (p=0.308). (Tabla 4).
TABLA 4. Relación entre el Nivel de Dolor de los pacientes con y sin tratamiento con PRPFC intraalveolar en cirugía de tercer molar inferior.
En la tabla 5 se evidencia una relación del grado de edema con la posición según Winter del tercer molar inferior y genero de los pacientes, se observa que el sexo femenino que usó PRPFC intraalveolar el mayor porcentaje está en la posición mesioangular con un 31.25% el mismo presentó un edema entre leve y moderado. Por el contrario, los pacientes de sexo femenino que no recibieron PRPFC presentan un mayor porcentaje en posición mesioangular, con un 50 % de edema moderado y un 31.35 % de severidad en el edema. De los pacientes de sexo masculino que usaron PRPFC intraalveolar el mayor porcentaje está en la posición mesioangular con un 30% con edema leve, y un 30 % con edema moderado en posición horizontal y cero severidad en el edema. Los pacientes masculinos que no recibieron PRPFC, presentan un mayor porcentaje en posición mesioangular, con un 50 % de edema moderado y un 10% de edema severo en posición vertical y posición horizontal respectivamente.
TABLA 5. Relación entre el Nivel de Edema, género y clasificación de Winter de los pacientes con y sin tratamiento con PRPFC intraalveolar en cirugía de tercer molar inferior.
En la tabla 6 se relaciona el nivel de severidad del edema con la posición (según Pell y Gregory) del tercer molar inferior, tomando en cuenta el sexo de los pacientes; nos indica que, los pacientes de sexo femenino que
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
usaron PRPFC intraalveolar el mayor porcentaje está en la posición B II con un 25% que presento un edema leve, moderado con un 31.35% e inexistencia de severidad. Los pacientes de sexo femenino que no recibieron PRPFC, presentan un mayor porcentaje en posición B II, con un valor de 37.50% en ambos casos tanto moderado como severo. Entre los pacientes de sexo masculino que usaron PRPFC intraalveolar, el mayor porcentaje está en la posición A I – B I y B II con un 20% presentando edema leve, y moderado un 10% en posición A I – B II y B III y no registrándose severidad en el edema. Los pacientes que no recibieron PRPFC de sexo masculino, presentan un mayor porcentaje en posición B II con un 30 % de edema moderado y un 10% de edema severo en posición A II y B II.
TABLA 6. Relación entre el nivel de Edema, sexo y clasificación de Pell y Gregory de los pacientes con y sin tratamiento con PRPFC intraalveolar en cirugía de tercer molar inferior.
Los resultados obtenidos en relación al dolor no tienen significancia estadística, ya que no se encontró evidencia en el estudio realizado.
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
Tabla 7. Relación del dolor POP con el sexo y posición dentaria según Winter.
Imagen 1. Colocación intraalveolar de PRPFC en cirugía de tercer molar dentro de la investigación.
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
Tabla 8. Relación del dolor POP con el sexo y a la posición dentaria según Pell y Gregory.
Imagen 2. Muestra el edema al tercer día postoperatorio, notablemente menor en el lado derecho
Imagen 3. Muestra la mejor cicatrización del tejido del lado derecho en relación al izquierdo.
Universidad Católica de Cuenca ODONTOLOGÍA activa UCACUE Vol. 1 No.1, Enero 2016 ISSN: 24778915
DISCUSIÓN
Al concluir con esta investigación se obtuvieron los siguientes resultados al aplicar PRPFC en control posoperatorio del tercer molar inferior, presentando el 67,38% un edema leve y el 34,62% un moderado. (Imagen 1). En un estudio similar realizado por Víctor Mario Fierro en México en el año 2011, en donde hace un análisis comparativo dentro de la cavidad oral utilizando plasma intraalveolar en el lado derecho únicamente, como resultado la zona en donde se aplicó PRPFC presentó menor edema postoperatorio, menor dolor y mejor cicatrización de los tejidos, lo cual revela similitud en ambos estudios (figura 2).
De igual manera Rami Alissa13 en su ensayo clínico randomizado y controlado, llega a conclusiones muy interesantes, que el uso de PRP en cirugía oral, coadyuva a la reparación de los tejidos tanto ósea como de tejido blando, lo que concuerda con este estudio donde también se observó clínicamente una cicatrización avanzada especialmente los tejidos blandos que fueron intervenidos; además Alissa plantea que el PRP actúa en la prevención de osteítis o alveolitis seca, en nuestro estudio se encontró infección secundaria de 3 casos en 3 lados sin PRP
Al hablar acerca de los diferentes métodos y aplicaciones de PRP en base a resultados obtenidos en otras investigaciones dentro de la cirugía oral específicamente en la remoción del terceros molares y en el tratamiento de alveolos post-extracción, James Rutkowski27 en su investigación refiere que los sitios tratados con PRP mejoran durante su primera semana postoperatoria extendiéndose hasta la segunda semana con buenos resultados, Rutkowski27 al contrario del autor anterior, afirma que a las seis semanas se podría hacer una evaluación de la densidad ósea, por otra parte el mismo James Rutkowski27 realiza una variación en su proceso investigativo en relación al protocolo de obtención y aplicación del PRP, realiza una centrifugación de 10 minutos y sin realizar la activación plaquetaria exógena con sustancias cálcicas e infiltra directamente en el sitio receptor. En este estudio se aplicó el PRP con activación exógena, colocándolo en forma de gel inestable pero manejable con plaquetas activadas, es decir degranuladas y con factores de crecimiento latentes para actuar en el receptor, esto se consigue al adicionar gluconato de calcio al 10%, que ayuda a un mejor manejo trans-operatorio, asegurando que todo el producto plaquetario obtenido quede incluido en el lugar que deseamos.
El amplio campo de protocolos establecidos para obtención de PRP ha dado paso a muchos otros autores algunos como Eduardo Anitua utiliza el mismo procedimiento de este estudio; pero al replantear o analizar cada uno de estos protocolos, Gernot Weibrich26 en su estudio clínico pone a prueba diferentes protocolos de obtención del PRP entre ellos el que se utilizó en esta investigación, Gernot Weibrich26 mediante conteos celulares llega a conclusiones muy sólidas y de gran utilidad para quienes aplicamos PRP el afirma que el protocolo de Anitua es el protocolo de mayor validez porque es donde se encuentran mayor cantidad de los factores de crecimiento tipo TGF-B1 es decir el factor beta 1, es el concentrado plaquetario con menor cantidad de células proinflamatorias y con alrededor de 500.000 factores de crecimiento por microlitro en plasma concentrado15
CONCLUSIONES
Los signos y síntomas postoperatorios del lado que recibió plasma rico en plaquetas con factores de crecimiento fueron más aceptables para el paciente reduciendo el impacto negativo que conlleva, en comparación con el lado que no recibió PRPFC.
El grado de edema postoperatorio inmediato fue menor al tercer día en los lados que recibieron PRPFC.
El nivel de dolor en los pacientes operados no tiene diferencia significativa tras ser aplicado PRPFC o haber sido dejado el alveolo vacío sin la colocación de PRPFC.
La evaluación clínica de la cicatrización de tejidos blandos, demostró que fue más rápida y avanzada tras la aplicación de PRPFC.