1 INTRODUCCIÓN

El Tumor Odontogénico Queratoquístico (TOQ) es una neoplasia benigna de los maxilares con un potencial agresivo e infiltrativo. Fue descrito por primera vez por Philipsen en 1956 como Queratoquiste Odontogénico y reclasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2005 como Tumor Odontogénico Queratoquístico por su naturaleza neoplásica.1, 2 Se puede originar por restos de la lámina dental, extensión de las células del epitelio basal o

degeneración de las células del retículo estrellado y se postu- lan 3 causas para su crecimiento: aumento de replicación de células basales, aumento de la presión osmótica o liberación de factores de reabsorción ósea.3 Suele presentarse durante la segunda y tercera década de vida, con un ligero predominio al sexo masculino, su ubicación más común es el cuerpo o rama mandibular; y la presentación en maxilar superior con compromiso del seno maxilar es rara.4 Dentro de sus caracte- rísticas clínicas el TOQ no suele presentar sintomatología, en

muchos casos su diagnóstico es un hallazgo radiográfico; en algunos casos pueden presentar dolor y aumento de volumen, expansión y drenaje de la zona afectada.5 Radiográficamen- te se presenta como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular de límites definidos y bordes corticalizados, de crecimiento agresivo que puede desplazar piezas dentarias y adelgazar las corticales. Cuando presenta una infección secundaria estas características se pueden verse alteradas.6, 7 La presentación múltiple del TOQ es rara y generalmente está asociada junto con otras anomalías al síndrome de Gorlin Goltz.8 Con respecto a sus características tomográficas se presenta como una imagen isodensa bien delimitada con un contorno festoneado sin expansión cortical.9 Dentro del pro- nóstico, es importante señalar que el TOQ tiene una alta tasa de recurrencia debido a que después del tratamiento quedan en el interior del lecho quirúrgico pequeños quistes satélites o fragmentos de epitelio.10 Otro factor importante en el TOQ es la asociación a una infección secundaria ya que puede producir dolor e inflamación además de ocasionar cambios en las imágenes radiográficas. El objetivo de este reporte es presentar las características imagenológicas de un TOQ con una infección secundaria de larga data y su persistencia luego del tratamiento quirúrgico.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 29 años de edad acudió al servi- cio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Clínica Estomato- lógica Central de la Universidad Peruana Cayetano Heredia debido a dolor, tumefacción y trismus a nivel del ángulo mandibular del lado derecho, con un tiempo de enfermedad de 1 año y 7 meses, de inicio insidioso y curso progresivo. Paciente refirió que empezó a sentir dolor en la región sub- mandibular del lado derecho, por lo cual acudió a una clínica particular y fue derivado al área de Oncología y hospitalizado por 2 días. Al ser evaluado por este servicio le diagnostican “Adenitis ganglionar”, por lo que fue medicado con anti- bióticos y antiinflamatorios no esteroideos sin disminuir los síntomas. En el año 2014 le indican una radiografía pano- rámica donde le detectan un proceso infeccioso asociado a un tumor mandibular en el ángulo mandibular derecho, razón por la cual es sometido a un abordaje extraoral para drenar el proceso infeccioso. En el examen extraoral el paciente presenta una fascie no característica, aumento de volumen en la región maseterina y submandibular a nivel del ángulo man- dibular derecho de consistencia firme, bordes difusos y con un leve aumento de la temperatura en la zona. En el examen intraoral la apertura bucal está limitada, mucosas orales poco hidratadas y el fondo de surco vestibular del cuarto cuadrante estaba conservada y sin presencia de secreciones, no presen- ta linfoadenopatías palpables ni movilidad dentaria. Como plan de trabajo para el diagnóstico se indicó una radiografía panorámica, en la cual se observó una imagen radiolúcida de límites definidos y bordes parcialmente corticalizados en ángulo y rama mandibular del lado derecho, multilocular, de

Fig. 1. Radiografía Panorámica: Imagen radiolúcida en ángulo y rama mandibular derecha.

forma irregular que produce la expansión y adelgazamiento del borde anterior de la rama, ángulo y basal mandibular. La lesión respeta las corticales del conducto dentario inferior y está en relación a la pieza 48 la cual se encuentra en torsión bucolingual. A la evaluación de las demás estructuras hay un engrosamiento de la mucosa del seno maxilar izquierdo y una reabsorción radicular de las piezas 11, 21, 31, 32, 41, 42 así como múltiples restauraciones coronarias. (Fig. 1) Pos- teriormente se le indicó una Tomografia Espiral Multicorte (TEM), en la cual se observa una imagen isodensa de límites definidos en ángulo y rama mandibular del lado derecho que produce el engrosamiento de la rama mandibular del lado derecho, adelgazamiento, perforación de la tabla ósea lingual y expansión caudal del ángulo mandibular (Fig. 2 y 3). El músculo masetero y el tejido celular subcutáneo presentan un cambio en la densidad producto de la infección sobre- agregada y (Fig. 4) a la evaluación de Unidades Hounsfield (UH) dió distintos valores dentro de la lesión desde 13 hasta 181 (Fig.5). Se llegó como conclusión imagenológica de Tumor Odontogénico infectado, a descartar TOQ infectado. Se le realizó la extracción de la pieza 48 y una biopsia cuyo resultado fue “fragmentos de queratoquiste”. Con este diagnóstico fue sometido al tratamiento de marsupialización desde el cual se ha mantenido en controles periódicos. Se realizó la marsupialización y en los controles radiográficos 9 meses después del tratamiento la lesión muestra mejor definición de sus límites y bordes parcialmente corticalizados pero con persistencia (Fig.6). Al año 6 meses en la radiografía panorámica se observa un aumento en las dimensiones de la lesión (Fig.7).

3DISCUSIÓN

En el año 2005 la OMS reclasificó al Queratoquiste como una neoplasia intraósea benigna renombrándola como Tumor Odontogénico Queratoquístico (TOQ) por su natura- leza neoplásica.11 Se origina de los restos de la lámina dental y representa el 2 % de los tumores odontogénicos benignos.12 Pueden ocurrir a cualquier edad pero básicamente se diag-

Fig. 2. TEM corte axial en ventana para tejidos duros. Engrosamien- to de la rama mandibular del lado derecho.

Fig. 3. TEM corte axial en ventana para tejidos duros. Se evidencia la expansión y perforación de la tabla ósea lingual.

Fig. 4. TEM corte axial ventana para tejidos blandos. Cambio de la densidad del tejido celular subcutáneo y del musculo masetero.

Fig. 5. TEM corte coronal en ventana para tejidos duros. Medición de las UH en distintos sectores de la lesión.

nostican durante la segunda y tercera década de vida. En su mayoría se presentan en el maxilar inferior. Radiográfica- mente el TOQ se presenta en cuerpo y rama mandibular como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular, de límites definidos y bordes corticalizados. A pesar del crecimiento agresivo presenta ligera expansión de las tablas óseas, puede desplazar piezas dentarias y adelgazar las corticales anatómi- cas,13 dichos signos son apreciables también en la TEM.14 La TEM es un examen auxiliar imagenólogico de gran utilidad que nos brinda la posibilidad de evaluar tridimensionalmente las estructuras del macizo facial y visualizar tejidos blandos y óseos en relación a las estructuras adyacentes. En la TEM podemos evaluar las UH las cuales son en realidad valores de pixel que representan el coeficiente de atenuación de un

Fig. 6. Radiografía panorámica 9 meses después del tratamiento de marsupialización.

Fig. 7. Radiografía panorámica 1 año 6 meses después del trata- miento de marsupialización. La lesión muestra aumento de tamaño.