1 INTRODUCCIÓN

Se define a una ránula, como un mucocele que se forma en el piso de la boca, y usualmente involucra las glándulas salivales mayores. Los mucoceles son una de las formaciones benignas mas comunes en boca, por definición son cavidades con contenido mucoso.1Resulta de la acumulación de saliva con motivo de la degeneración del tejido, pudiéndose formar por fenómenos de extravasación o retención mucosa.2

Se pueden dar dos mecanismos de formación: a)Quiste por Extravasación: causado por la ruptura traumática del con- ducto excretor o del parénquima glandular, lo que produce una fuga al tejido conjuntivo con una reacción inflamatoria adyacente.2 La acumulación de moco en el tejido conectivo circundante, forma un pseudoquiste, que carece de cubri- miento epitelial3 y suele crecer deslizándose entre los múscu- los milohioideo y geniogloso, y ser disecable al aumentar de tamaño a nivel de la línea media atravesando el frenillo

lingual, y b)Quiste por Retención: causado por la obstrucción del conducto excretor de una glándula salival menor con bloqueo del flujo salival y dilatación del conducto.2

Específicamente, la ránula se origina en el cuerpo de la glándula sublingual, mas comúnmente en las áreas profundas del mismo. Le sigue en frecuencia la formación de quistes de retención en la entrada de los conductos de Rivinus y en la entrada del conducto de Wharton de la glándula submandi- bular.3

La ránula no es una patología común de la cavidad oral, ocurre de 1 a 10 % de los casos y tiene una prevalencia de 0.2 casos en 1000 personas.4 Existe una predilección de sexo, siendo más afectadas las mujeres en una proporción de 1:1.4 en relación a los hombres. La ránula cervical, tiene una pre- dilección por el sexo masculino de 1:0.74.5 Se reporta que es más común en la segunda década de vida.3, 5, 6 Se encuentran lateralmente en el piso de boca,afectando mayormente al lado

izquierdo, en una proporción de 1:0.62.7

Para el diagnóstico de la ránula es útil el uso de exá- menes imagenológicos como ecografía, Tomografía Axial Computada y Resonancia Magnética.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con el quiste dermoide de piso de boca, cuya localización suele ser en la línea media en relación con el músculo genihioideo. Esta diferencia se corrobora con el estudio histopatológico, ya que los quistes dermoides contienen un líquido espeso amarillo- grisáceo, de consistencia pastosa, con células epiteliales nu- cleares y anucleares y láminas de queratina. En caso de rotura del quiste aparecen histiocitos, células multinucleadas gigantes, granulomas de cuerpo extraño y un componente inflamatorio.8

Para eliminar la lesión se han reportado cuatro técnicas quirúrgicas:

￿La marsupialización

￿La escisión únicamente de la lesión

￿La escisión de la glándula salival

￿La escisión tanto de la lesión como de la glándula.

Se puede mencionar también terapias de resección con láser CO2,crioterapia, inyección intraquiste con sustancias escle- rosantes (OK-432), y toxina botulínica.

Los tratamientos que no incluyen remoción total de la glándula sublingual, como incisión y drenaje, escisión de la ránula y marsupialización, presentan altas tasas de recurren- cia.9

2 REPORTE DEL CASO

Paciente de sexo femenino, de 29 años de edad sin antecedentes médicos relevantes, se presenta a la clínica de diagnóstico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, refiere molestia a causa de una tumefacción indolora al lado izquierdo de la lengua desde hace 2 meses, que había aumentado de tamaño con el tiempo. Indica como únicos síntomas resequedad bucal y dificultad para alimen- tarse. Ante la historia odontológica, reporta colocación de prótesis parcial removible bimaxilar hace 4 meses, sin referir molestias por la misma.

Al examen clínico, se observa una tumefacción en el piso de boca de lado izquierdo, redondeada, delimitada, de aproximadamente 3cm de largo por 2 cm de ancho, coloración rosada, de consistencia suave y fluctuante, con dolor a la digitopresión profunda. Sin más lesiones orales ni linfadenopatía cervical.(Fig. 1)

Al correlacionar los hallazgos clínicos, se diagnosticó el caso como “ránula”, se indicó una ecografía de piso de boca (Fig. 2) la cual demostró una lesión quística simple de pared fina 30x23x18mm, con un volumen estimado en 6cc sin vascularidad interna, por lo que se diagnosticó el caso como “ránula”.

La paciente fue intervenida con la técnica de marsupiali- zación, que consistente en la extirpación de la pared superior

de la ránula, y la sutura de la membrana quística a la mucosa del piso de boca para hacer que continúe con la cavidad bucal.10 Se trabajó con anestesia por bloqueo regional del lado afectado, se realizó una incisión lineal posteroanterior, se disecó la pared superior, accediendo al quiste, se drenó el contenido mucoso se tomó una muestra de tejido para el estudio histopatológico y posteriormente se suturó con pun- tos simples la mucosa del piso de boca con el revestimiento quístico.

Se envió para estudio histopatológico, pieza ovoidea multilobulada de aproximadamente 2.5cm de largo por 3mm de ancho, color marrón parduzca, consistencia blanda; em- pleando formalina al 10 % como solución fijadora (Fig. 4). La pieza fue procesada y teñida con tinción hematoxilina-eosina. El examen microscópico revela una cavidad quística llena de moco y abundantes células inflamatorias, tapizada por un tejido de granulación, exhibiendo una cápsula de tejido conectivo denso, con acúmulos de adiposidad. Adyacente se encuentran acinos mucosos y células inflamatorias en el estroma glandular, sin signos de malignidad, reportando un diagnóstico de quiste por extravasación mucoide (Fig. 4).

La paciente recibió terapia antiinflamatoria (Meloxicam 15mg) por tres días sin referir complicaciones inmediatas a la cirugía. Sin embargo, cuarenta días luego de la cirugía, la paciente regresa con la misma sintomatología, refiriendo sequedad bucal y dificultad para mover la lengua. Al examen clínico se observa asimetría en el piso de boca, con una tumefacción en el lado izquierdo de forma ovalada, de 4 cm de largo por 3 cm de ancho (Fig.5), que generaba a su vez asimetría facial (Fig.5). Suave y fluctuante a la palpación, indolora y de color similar a la mucosa adyacente. Se le realiza a la paciente una sialometría, de la que se obtiene como resultado 0,08 confirmando xerostomía.

Se interviene a la paciente por segunda vez para ex- tirpación de la ránula y de la glándula sublingual ipsilate- ral, una técnica menos conservadora pero que presenta la menor recurrencia. Se anestesia por bloqueo regional del lado afectado, se realiza una incisión posteroanterior y se procede a la remoción del quiste y acinos glandulares (Fig.6) posteriormente se sutura con puntos simples.1 se medica a la paciente con terapia antiinflamatoria (Meloxicam 15mg) Se controla a la paciente a la semana, para retiro de puntos, se realiza seguimiento a la paciente a los 3 meses y no refiere recidiva luego de la segunda cirugía (Fig.7).

3DISCUSIÓN

Histopatológicamente la ránula es producida por la ex- travasación de saliva desde una glándula sublingual dete- riorada y no está rodeada de epitelio.11 Clínicamente se ve como una vesícula cuyo color va del rosado normal hasta un azulado ligero, resultante de la cianosis y congestión vascular de los tejidos y el carácter translucido del fluido acumulado, bien definida, suave e indolora, aunque en algunos casos exis- te dolor a la palpación profunda.5 No siempre se presentan

síntomas, pero puede causar incomodidad, interferencia al hablar, masticar o tragar. La ránula es una patología poco fre- cuente,tiene una prevalencia de 0.2 casos en 1000 personas.4 En Cuenca-Ecuador, un estudio retrospectivo sobre patología quirúrgica en glándulas salivales, indica que la patología que con mayor frecuencia se presenta es el Tumor Mixto o Adenoma Pleomórfico de glándula Parótida. En cuanto a ránula la frecuencia es de un 6,6 % reportando 2 casos en un

Fig. 7. Control postoperatorio a los 3 meses.