1 INTRODUCCIÓN

La mandíbula es un hueso impar y flotante de la cara con forma de herradura, anatómicamente dividida en cuer- po, ángulo, rama, apófisis condilar y coronoides (Figura I). Contribuye al contorno facial, al definir el tercio inferior. Participa directamente en la oclusión, masticación, porción anterior de la caja de resonancia para el lenguaje articulado y vía aérea.1

Un daño mayor a la estructura mandibular puede ser causado por, accidentes automovilísticos, patología, proyectil de arma de fuego, osteomielitis. La reconstrucción mandibu- lar es por definición la restauración del hueso mandibular, su dentición y el tejido blando que lo circunscribe.2 Este se pue- de alcanzar mediante una amplia variedad de procedimientos que dependen de la etiología, ubicación, la extensión de la deformidad, tipo de material de reconstrucción disponible y experiencia del equipo quirúrgico.3, 4

El injerto óseo autólogo, es el tratamiento principal para reconstrucción mandibular. Si el defecto es menor puede tomarse de un sitio intraoral, y si es mayor un sitio extraoral distante. Los sitio a elección para toma del injerto autólogo son: costilla, calota, tibia, peroné, escapula, radio, y cresta iliaca posterior y anterior, siendo esta ultima la que consi- deramos como la ideal por su técnica, baja morbilidad, y la disponibilidad de hasta 50cc de hueso.4, 5 Su optima re- construcción influye directamente en varias funciones diarias como: fonación, masticación, deglución lo cual repercute en la calidad de vida.6

Esta investigación se basa en los resultados obtenidos en la realización de 24 reconstrucciones mandibulares, con injerto de cresta iliaca estabilizado con placas y tornillos de reconstrucción de titanio. Tratados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “Gral. I. Zaragoza” del ISSSTE en el oriente de la Ciudad de México D.F., de enero del 2002 a diciembre del 2012, con un seguimiento mínimo

Fig. 1. División anatómica mandibular.

Tabla 1. Clasificación de defectos óseos mandibular por zonas

de dos años en cada paciente.

2OBJETIVOS

￿Restablecer continuidad mandibular

￿Restablecer una base ósea alveolar

￿Corrección de los defectos de tejido blando.

￿Permitir la rehabilitación oclusión

￿Restablecer fisionomía mandibular

2.1 TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN MANDIBULAR

Se clasifican en cuatro categorías.

1. Hueso autógeno

o Injerto de hueso avascular o Injerto de hueso pediculado

o Injerto osteomusculocutaneo vascularizados. o Huesos prefabricado o prelaminado

2.Distracción Osteogénica

3.Materiales alopáticos

4.Transporte óseo

2.2GENERALIDADES PARA INJERTOS DE CRESTA ILIACA ANTERIOR

El hueso autógeno, obtenido de la cresta iliaca anterior, posee propiedades osteoconductivas y osteoinductivas, nece- sita para su supervivencia un sitio receptor de tejido blando vascularizado y un tejido que provea de un cierre y los aislé del medio. De este sitio se puede obtener un bloque de 4 x 5 cm o un volumen máximo de 50cc. Su técnica es simple, contiene gran cantidad de hueso esponjoso. Presenta como desventaja principal el riesgo de parestesia del muslo lateral y una dificultad para deambular que desaparece después de las dos semanas.7, 8

3 MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación clínica de corte retrospectivo y longi- tudinal, se procedió a desarrollar la técnica de investigación documental y de campo en un grupo de veinticuatro pacientes con defectos mandibulares (Tabla I)los cuales fueron recons- truidos con injerto óseo de cresta iliaca, en el servicio de Cirugía Maxilofacial del 2002-2012.

Criterios de inclusión:

￿Patología que involucre afectación ósea mandibular

￿Fracturas mandibular con pérdida de segmento óseo

￿Osteomielitis crónica severa con perdida ósea mandibu- lar

Criterios de exclusión:

￿Pacientes que vayan a someterse a radioterapia

￿Pacientes con enfermedad sistémica de metabolismo óseo descompensada.

￿Pacientes con tratamientos previos de injerto que fraca- saron.

Criterios de eliminación:

￿No cumplir con el seguimiento mínimo a dos años.

Se utilizó el protocolo de tratamiento para reconstruc- ción mandibular con injerto de cresta iliaca y fijación con placas de reconstrucción y tornillos de titanio en 24 pacientes que cumplieron los criterios seleccionados para el estudio. Previo de la intervención a todos los pacientes se les reali- zó tomografía computarizada, radiografía anteroposterior de cadera y métodos de estabilización de la oclusión, en seis de ellos una esteriolitografía mandibular.

Todas las cirugías se efectuaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal con dos equipos de cirujanos ma- xilofaciales, uno para la resección mandibular y el segundo para la toma del injerto de cresta iliaca anterior. El abordaje y el material de reconstrucción mandibular se determino dependiendo de la dimensión del defecto a restaurar, en 19 procedimientos el abordaje mandibular fue extraoral, y 5 intraoral. De los cuales 22 se realizaron la reconstrucción primaria inmediata; dos pacientes se le realizaron en un segundo tiempo quirúrgico, uno de los cuales se utilizó un colgajo miocutaneo pectoral mayor bilateral.

Se ejecutó un control posquirúrgico tomando en cuenta: infección, reabsorción, rechazo, disminución de la radio den- sidad, utilizando estudio radiográfico con ortopantomografo tipo cone beam, al mes, tres y seis meses al año y a los dos años, clasificando el estadio del injerto en; cambios no apreciables radiográficamente, o cambios leves, moderados y severos.

4 RESULTADOS

La muestra fue de 24 pacientes, 15 (62.5 %) fueron del género masculino y 9 (37.5 %) género femenino. Los factores etiológicos fueron 10 (41.6 %) amelobastomas, 6 (16.6 %) queratoquistes, 3 (12.5 %) carcinoma de células escamosas

Fig. 2. Modelo estereolito mandibular de un carcinoma células escamosas.

Fig. 3. Reconstrucción de tomografía en tercera dimensión: control injerto con placa de reconstrucción.

(Figura 2), 1 (4.16 %) mixoma, 4 (16.6) secuelas de fractura mandibular.

Todos los pacientes se realizaron la reconstrucción con injerto de cresta iliaca anterior, Morbilidad: A nivel de la zona donadora, un paciente se presento hematoma, fue drenado y evolución favorablemente, sin presencia de parestesia, pare- sia o infecciones. En cuanto a las zonas mandibulares afecta- das (Gráfico I), se clasificaron por regiones mandibulares, en- contrando la siguiente distribución: solo sínfisis uno paciente (4.16 %), sínfisis y parasínfisis dos pacientes (8.3 %), cuerpo siete pacientes (29.1 %), cuerpo y rama seis pacientes (25 %), parasínfisis y cuerpo tres pacientes (12.5 %), parasínfisis cuerpo y rama un paciente (4.16 %), cuerpo, rama y cóndilo dos pacientes (8.3 %). Se utilizó dos tipos de osteosíntesis: miniplacas de alto perfil en 4 (17 %) pacientes, y placas de reconstrucción en 20 (83 %) pacientes (Figura 3 y gráfico II).

Complicaciones: Se evaluó la presencia de infección, con revisiones clínicas periódicas. Cinco (20.8 %) pacientes presentaron procesos infecciosos, dos (8.3 %) en las primeras

Graf. 2. Casos con infección en un periodo de dos años

dos semanas, dos (8.3 %) de manera mediata a las 6 semanas, uno (4.16 %) de manera tardía por rechazo un tornillo mal adaptado (Gráfico II). De estos pacientes, dos perdieron el injerto y se procedió su retiro. En el resto se lo conservó, luego de un reingreso hospitalario, se inicia con lavados con solución triple esquema, se progresa a clorexindina al

0.12% y antibioticoterapia parenteral. Se tomaron controles radiográficos en donde se evaluó el nivel de reabsorción en sus controles subsecuentes. En cuanto a la reabsorción al mes no hubo cambios en 21 (87.5 %) pacientes; tres (12.5 de ellos presentan leve disminución. Sin embargo a los tres meses sin cambios en 15 (62.5 %) casos; un cambio leve en seis (25 %) casos, moderado en dos (8.3 %) , cambio severo en un (4.16 %) caso. A los seis (25 %) meses de control sin cambios en siete (29.2 %) pacientes; leve en 11 (45.8 %), moderado en dos (8.3 %), y severo en un (4.16 %) paciente. En un año se presentaron sin cambios en cuatro (17 %) pacientes; leve en 11 (46 %), moderado en seis (25 %), severo en tres (13 %) pacientes. A dos años del procedimiento los injertos presentaron los siguientes cambios: reabsorción leve en 13 (54 %), moderado en 8 (33 %) , severo en 3 (13 %) pacientes (Gráfico III)

5DISCUSIÓN

La reconstrucción de los defectos mandibulares posee retos específicos de acuerdo a la etología que lo afecta y su extensión. Es un problema estructural, estético y fun- cional que amerita una adecuada planificación y contar de un equipo multidisciplinario. La indicación más común fue la reconstrucción secundaria a la resección de neoplasias benignas de grandes dimensiones (queratoquiste, ameloblas- toma), seguido de neoplasias malignas y secuelas de fracturas complejas.5, 9

En nuestro estudio se estableció un de éxito del 87 % y un fracaso de tan solo el 13 %. Shaheen Anjum et al, reportan 15 casos de hemimandibulectomia, en los cuales se reconstruyo con injerto de cresta iliaca y costilla, presentando un éxito del 100 %.10 Malik reportó un éxito 90 %, y fracaso del 10 %, con un grupo de 30 pacientes.5 Szpindor, reportaron un éxito de 84 %, y fracaso del 16 %, con un grupo de estudio de 64 pacientes.11 Otro estudio de Zubing Li, con un grupo más extenso 242 pacientes, reportaron un éxito del 95.8 %, y un fracaso del 4.2 %.9

El fracaso de nuestro estudio es representado por tres casos. Primer caso: masculino de 52 años de edad, con diag- nóstico de carcinoma células escamosas, presento recidiva del tumor generando exposición del injerto. Segundo caso: masculino de 25 años, que presento dehiscencia de la herida y exposición del injerto, ocasionando su pérdida. Tercero: masculino de 41 años, con diabetes tipo II descontrolada, presento necrosis de los bordes de la herida, dehiscencia de manera temprana e infecciones recurrentes.

Existe una opinión divida, en el uso de injerto vascu- larido y no vascularizados para la reconstrucción mandibu- lar. Autores como Marx refiere que el uso de un colgajo vascularizado no representa en realidad un avance en la reconstrucción12 y presenta un inconveniente importante que es la trombosis venosa, el factor causante de su fracaso. El uso de injerto no vascularizado provee de una mayor cantidad de hueso, genera continuidad ósea, adecuada altura alveolar, y la capacidad de ser soportar un implante endo- oseo. El éxito de los injertos según la literatura mundial