Reporte de caso. Revista OACTIVA UC Cuenca . Vol. 3, No. 2, pp. 29-32, Mayo-Agosto, 2018.
ISSN 24778915. Universidad Católica de Cuenca
2 MSc en Estomatología, Docente de la Universidad Católica de Cuenca, Sede Azogues. Ecuador
3Estudiante de Odontología. Azogues. Ecuador
4MSc en Gerencia en Salud, Especialista en Odontopediatría. Azogues. Ecuador
La lesión central de células gigantes multinucleadas (LCCGM), también llamada granuloma central de células gigantes, es de una neoplasia benigna, de evolución lenta y de carácter no odontogénico, que puede presentarse en los huesos maxilares, especialmente la mandibula y se caracteriza por ser asintomático y comúnmente es un hallazgo radiográfico. Este artículo presenta el caso de una paciente de 18 años sin antecedentes médicos de relevancia a quien se le encuentra un defecto radiolúcido a nivel del primer molar inferior izquierdo, el cual se extirpa mediante cirugía bajo anestesia local y se envía a análisis histopatológico resultando compatible con lesión central de células gigantes. El objetivo de este artículo es presentar esta lesión central de células gigantes multinucleadas en mandíbula para ampliar los conocimientos clínicos, radiográficos e histopatológicos para colaborar con nuestros estudiantes y colegas odontólogos, en el buen direccionamiento de lesiones intraóseas de carácter no odontogénico.
Central multinucleated giant cell lesion (LCCGM), also called central giant cell granuloma, is a benign non-odontogenic neoplasm that can occur in the maxillary bones, especially the jaw, and is characterized to be asymptomatic and is usually an exclusive radiographic finding. This article presents the case of an 18-year-old patient with no relevant medical history who is found to have a radiolucent defect apically of the lower left first molar, which is removed by surgery under local anesthesia and the sample submitted to histopathological analysis, which is compatible with central multinucleated giant cell lesion. The objective of this article is to present this multinucleated giant cell lesion in Jaws to expand the clinical, radiographic and histopathological knowledge to collaborate with the good diagnostic routing of nonodontogenic intraosseous lesions to our students and dental colleagues.
La lesión central de células gigantes multinucleadas (LCCGM), también llamada granuloma central de células gigantes, se trata de una neoplasia benigna, de evolución lenta y de carácter no odontogénico, que puede presentarse en los huesos maxilares; descrita inicialmente por Jaffe en el año de 1953 el mismo que concluyó que se trataba de un proceso de reparación a una injuria, motivo por el cual la denominó, granuloma reparativo de células gigantes.1, 2 Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la lesión de células gigantes (LCCG) como una lesión benigna no odontogénica, conformada por un estroma
fibroso con múltiples zonas hemorrágicas y la presencia de células gigantes multinucleadas dispersas. En ocasiones se pueden observar trabéculas de tejido óseo residual.3, 4
Con respecto a su epidemiologia se reporta que puede aparecer a cualquier edad, pero la mayor cantidad de casos se dan entre los 10 a los 30 años de edad y la aparición de la LCCG se da en una relación mujeres hombres de 2 a 1.2, 5, 6 En el año 2007 Lange y col. reportaron en su estudio, que la mayor prevalencia en mujeres oscilaban en edades de 15 y 19 años, mientras que en hombres se presentaba en edades comprendidas entre 10 y 14 años, considerando este grupo como picos de incidencia de la LCCG.6 Dentro
de la afectación del sistema estomatognático se describe una mayor incidencia en el maxilar inferior (70 %); con respecto al maxilar superior y dentro de este, es más común en la zona premolar y molar, aunque también se han descrito casos en la zona del cóndilo mandibular3, 7, 8
Dentro de las características clínicas de la lesión destaca un abultamiento o tumefacción de progreso lento y asintomá- tico, que en los casos de detección precoz se manifiesta en su mayoría como un hallazgo fortuito ya sea en el examen físico o en el examen radiográfico.1, 6 Sin embargo, en lesiones de mayor volumen puede encontrarse cambio de la coloración de la mucosa a un color azulado parduzco y puede estar re- lacionado con desplazamiento dental contiguo.1, 9 Igualmente en lesiones avanzadas, especialmente en el maxilar superior, se observará asimetría facial evidente, además de sangrado nasal espontaneo y obstrucción nasal, según sea la invasión al espacio del seno maxilar.2
Radiográficamente la LCCG se presenta como una imagen radiolúcida a levemente mixta, de bordes definidos unilocular o multilocular, que puede estar acompañada de desplazamiento dental contiguo, rizólisis y perforación de las corticales óseas maxilares.7–9
La terapéutica clásica para la LCCG es la exéresis de la lesión, debido a su consistencia que permite mediante curetaje simple retirar la totalidad de la lesión en la mayor parte de los casos. Además se reporta para lesiones de carác- ter más agresivo tratamientos que van desde el curetaje con criocirugía del lecho de la lesión, resección quirúrgica con os- teotomía periférica hasta la resección en bloque acompañada de la reconstrucción del defecto óseo.1, 2, 8, 9 Actualmente se han reportado diversos tipos de tratamientos coadyuvantes y conservadores como son el uso de corticoides intralesionales, el tratamiento con calcitonina, interferón alfa, y también con anticuerpos monoclonales humanos como es el RANK-L y proteínas inhibidoras de la tirosinasa como el IMATINIB.9, 10 El objetivo de este caso clínico es presentar esta lesión central de células gigantes multinucleadas en mandíbula para ampliar los conocimientos clínicos, radiográficos e histopa- tológicos para colaborar con nuestros estudiantes y colegas odontólogos en el buen direccionamiento diagnóstico de le-
siones intraóseas de carácter no odontogénico.
Paciente de sexo femenino de 18 años de edad, sin ante- cedentes médicos de importancia, que acude a la consulta de la clínica de especialidades odontológicas de la Universidad Católica de Cuenca Sede Azogues por presentar odontalgia de la pieza 3.6. Al examen clínico presentó asimetría facial con predominancia de tamaño derecho, sin ganglios palpa- bles. (Fig. 1). Al examen clínico intraoral presentó restaura- ciones dentales, mala posición dental bimaxilar y en zona del 36 un leve abultamiento asintomático, y de consistencia firme a la palpación sin cambio de coloración de la mucosa. (Fig. 2)
Dentro de los exámenes complementarios se realizaron exámenes radiográficos, en los que se observó una lesión radiolúcida unilocular con bordes escleróticos y rizólisis aso- ciada a la raíces de la pieza dental 3.6 (Fig. 3 y 4); además, se observó zona radiopaca compatible con restauración dental con filtración que sugiere caries recidivante, manejando un diagnóstico presuntivo de quiste periapical. Además, en el hemograma completo presento un aumento de monocitos.
Se realizó enucleación de lesión fibrosa de 15 mm de diámetro color café pardo y curetaje óseo acompañado de exodoncia quirúrgica del primer molar inferior izquierdo (Fig. 5). Posterior a la exéresis y fijación de la lesión, se realizó un examen histopatológico en el que observamos: tejido fibrocolágeno, abundantes vasos sanguíneos y tejido
Lesión Central de Células Gigantes en mandíbula, Reporte de caso. 31
adiposo formando el estroma donde se observó la presencia moderada de polimorfonucleares neutrófilos. Además se dis- tinguieron células gigantes multinucleadas (osteoclasto like) dispersas en el estroma. Los bordes de la lesión se presenta- ron regulares y bien diferenciados (Fig. 6), determinando el diagnóstico definitivo de Lesión Central de Células Gigantes Multinucleadas.
Luego del diagnóstico histopatológico se envió un examen de hormona paratiroidea el cual mostró valores den- tro de los rangos de normalidad, para descartar la presencia de un tumor pardo del hiperparatiroidismo el cual se presenta clínica e histológicamente igual a la LCCGM.
Se realizaron controles periódicos donde al sexto mes se puede observar radiográficamente la presencia de radio- pacidad difusa dentro del defecto óseo sugerente de neo formación ósea, sin evidencia radiográfica de recidiva (Fig. 7).
Duque y col. 20127 afirman que la lesión central de cé- lulas gigantes (llamada también granuloma central de células gigantes) es una lesión intraósea de tipo benigna, cuya etiolo- gía está asociada a varios factores de principal prevalencia en procesos traumáticos por la cual se origina una reparación local debido posiblemente a una hemorragia producto del mismo. Por estas razones la OMS2 lo define como una lesión osteolítica localizada benigna, algunas veces agresiva, con te- jido fibroso y áreas sangrantes con depósitos de hemosiderina y células parecidas a osteoclastos. Por otro lado, Barnes y col. en 20052 afirman que se trata de una anomalía del desarrollo, que puede, o no, estar asociada a síndromes genéticos como
la neurofibromatosis, el querubismo, síndrome de Noonan, de Ramón. En otros estudios, como de Portelles y col. en 2011 afirman que es producto de una respuesta exagerada a un traumatismo inespecífico que se impulsa a través del ligamento periodontal y de los remanentes del folículo para la resolución de la hemorragia. Estudios de Gorling y col.8 determinaron que la lesión tiene mayor afección en huesos maxilares con preferencia en la mandíbula, teniendo mayor incidencia de casos en la región de premolares y molares con mayor frecuencia en mujeres debido a la producción hor- monal de estrógenos durante el embarazo, así como también observando el mayor número de casos durante la segunda y tercera década de vida. Duque y col. en 20127 plantean que la alteración de los maxilares expande las corticales óseas con o sin asimetría facial notoria, las cuales pueden tener un tamaño variado de crecimiento lento, con una mucosa de revestimiento la cual puede observarse eritematosa y sensible a la palpación pudiendo afectar a los gérmenes dentales y la dentición permanente. Por su parte Gorling y col.8 determinaron que la lesión está compuesta por fibroblastos en forma de huso dispuestas en un tejido vascularizado con depósitos de hemosiderina con células gigantes multinuclea- das semejantes a osteoclastos dispersas en forma uniforme o en aglomerados, encontrándose mitosis característico de la LCCG. Jadu y col. en 2013 afirman que la lesión presenta características radiográficas variables que suelen ser con- fundidas con otras lesiones, presentándose como un defecto radiolúcido unilocular o multilocular con bordes desde bien definidos hasta mal definidos con expansión de la cortical que según autores puede presentar rizoclasia y desplazamiento dental. Nuestro caso se asemeja mucho a las características descritas por los autores en cuanto a presentación clínica, radiográfica e histopatológica. Además, en nuestro caso no se la asocia a algún síndrome ni anomalía hormonal. Es por
de la etiología de la lesión suponer que se trata de una lesión central de células gigantes multinucleadas secundario a un traumatismo.
La lesión central de células gigantes se ubica dentro del amplio ámbito de patologías orales de origen no dental, que se observan en la mayor parte de casos como hallazgos radiográficos. Es por tanto responsabilidad del odontólogo manejar varios diagnósticos diferenciales de imágenes radio- lúcidas en radiografías periapicales y panorámicas, además de realizar biopsias y exámenes histológicos de lesiones intraóseas para evitar un mal direccionamiento diagnóstico que conlleva inevitablemente a una mala terapéutica y conse- cuentemente una mala praxis odontológica.
1 Potelles A, Heredia J, Granuloma central de células gigantes. Rev Cubana Estomatol. 2011; 48 (1): 8488.
therapy. Oral Maxillofac. 2011.