1 INTRODUCCIÓN

Espasa señala que la consecuencia de las dimensiones transversas reducidas de la arcada superior se traduce en una mordida cruzada posterior, y diferentes manifestaciones clínicas que varían de la mordida cruzada unilateral, diagnos- ticada en el 90 % de los casos de mordida cruzada posterior, a la mordida cruzada bilateral o completa, donde la mandíbula contiene totalmente al maxilar. Observándose un porcentaje en el desarrollo de los estadios tempranos oclusal del 5 al 7 %, hasta el 22 y 23 %, al corregir la mordida cruzada posterior se logra un mayor número de relaciones transversas normales, esto con la presencia de los molares definitivos.1

Por otra parte Beraud menciona que el origen de la mor-

dida cruzada es desconocido, puede ser: esquelética, dental y funcional. La esquelética es la discrepancia en la estructura ósea mandibular o maxilar superior, identificándose por una desigualdad básica en el ancho de las arcadas. La cruzada dental es la consecuencia del patrón de erupción; o que no haya irregularidad del hueso basal. Y la mordida cruzada funcional es el desplazamiento de la mandíbula a una posi- ción anormal, pero a menudo más descansado.2 Un problema frecuente en la población son las maloclusiones transversales ya sea por índole genéticas, ambientales Castañer dice que en los jóvenes, de grandes ciudades se ve cada vez más la presencia de problemas respiratorios, alimenticios.3 Basán- donos en la clasificación de las maloclusiones transversales

propuesta por Lorente en el año 2002, tabla 1 se ordenan en mordidas cruzadas unilaterales, utilizando esta clasificación presentaremos las alternativas terapéuticas para cada una de ellas.

Una vez tenemos las mordidas cruzadas transversales clasificadas debemos elegir el tratamiento de expansión más adecuado. La expansión maxilar como tratamiento de la discrepancia óseo-dentaria, ha sido el tratamiento ortodontico Los primeros en diseñar aparatos para expansión fueron Coffin para expansión del maxilar, Angell el que habría la sutura palatina media. Sin embargo fue en el inicio del siglo XX, que se reportó sobre las expansiones, las cuales sólo producían cambios a nivel dentoalveolar, sin cambios esque- léticos. Hasta que Haas estudio sobre los efectos dentales como esqueléticos de la expansión rápida maxilar observando que se producía la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo y una

posterorrotación mandíbular.

Realizado estudios para prevenir los efectos indeseables de la expansión rápida, para evitar la posterrotación mandi- bular. El aparato ortodóncico Quad-Helix es el tratamiento que consigue la compresión dentaria con fuerzas suaves y prolongadas según Ricketts. Por otra parte autores como: Greenbaun y Zachrisson trabajaron los efectos de la expan- sión en los tejidos periodontales.

Respecto al Quad-Helix en 2005 Giron de Velasco comprobó el efecto de la expansión con él era sobre todo dental encontrando la extrusión del molar superior. Pero si la expansión se realizaba con un disyuntor descartando las compensaciones dentales, la expansión era esquelética y se producía una intrusión del molar superior.4

Ortopédicamente la expansión maxilar funciona con se- parar el paladar a nivel de la sutura media, por la compresión del maxilar superior, los que apoyan este procedimiento

tienen el fundamento teórico que aplicando una fuerza rápida a los dientes posteriores, no habrá tiempo suficiente para que éstos se inclinen y que la fuerza se transferirá a la sutura, que se abrirá mientras los dientes se desplazan de forma mínima, por día la separación lograda es de 0,2 a 0,5 mm y resulta un incremento intermolar hasta de 8 mm. Efectos sobre el complejo maxilar. La ERM ocurre cuando las fuerzas apli- cadas a los dientes y procesos alveolares maxilares exceden los límites necesarios para el movimiento dental ortodóncico. La presión aplicada actúa como una fuerza ortopédica que abre la sutura media palatina. En los procesos alveolares se provoca una compresión del ligamento periodontal que inclina el anclaje dental y una apertura gradual de la sutura media palatina. Oclusalmente es mayor en el sector anterior (incisivos) que en el borde posterior de la sutura (molares) y con un movimiento hacia abajo y adelante del punto A (generalmente mínimo).

Efectos sobre los procesos alveolares. La resilencia del hueso, permite la inclinación de los procesos ocurre temprano durante la ERM, la mayoría de las fuerzas aplicadas tienden a disiparse dentro de 5 a 6 semanas y una vez terminada la estabilización. Por otro lado los efectos dentarios: el maxilar superior: es dos veces mayor a nivel de los incisivos centrales que a nivel de los molares la separación. Las fibras elásticas transeptales unen las coronas de los incisivos rápidamente, y sólo al cabo de unos cuatro meses logran la convergencia de

sus raíces. Se puede observar una ligera extrusión y palati- nización de los incisivos centrales. En el maxilar inferior se ve un ligero enderezamiento o la permanencia del eje axial de los molares, tendencia a la rotación hacia abajo y atrás debido a la inclinación y extrusión de los molares superiores. En la anchura de la cavidad nasal anatómicamente hay un aumento, de modo especial en el piso de la nariz región anteroinferior de las fosas nasales. Es importante saber que si la obstrucción del paso de aire se encuentra más posterosuperior será más difícil de corregirla con la ERM. La cavidad nasal se amplía en un promedio de 1,9 mm, y a nivel de los cornetes inferiores de 8 a 10 mm.5

Por otra parte, es una indicación de la expansión or- topédica del paladar cuando hay contracción del diámetro transversal de la arcada superior en niños y jóvenes de 15-16 años, para corregir una discrepancia transversal de más de 5 mm.6 El tratamiento preventivo de la mordida cruzada posterior unilateral funcional en la dentición mixta es importante para la ortodoncia, ya que provee el correcto posicionamiento de bases oseas, dientes, de la articulación temporomandibular, cuando el sistema estogmatognatico está en pleno crecimiento y desarrollo.7

2 REPORTE DE UN CASO

Se reporta el caso clínico de una paciente de 11 años. El paciente refiere que acude a consulta porque desea una

revisión general del caso. En los estudios iniciales, se muestra la radiografía lateral de cráneo de inicio donde vemos el patrón esquelético clase I, normordivergencia.(Figura 1).

En el análisis intraoral de inicio: en las fotografías intraorales nos muestran: la clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase II canina bilateral figura, la mordida cruzada en los siguientes órganos dentarios OD 12;22;24 y 25, mordida cruzada posterior derecha (Figura 3,4), línea media inferior desviada 2 mm a la izquierda (Figura 5).

La forma de arco del paciente es cuadrada tanto la supe- rior como la inferior, donde podemos observar el apiñamiento severo en superior y leve en inferior.(Figuras 6,7)

2.1TRATAMIENTO

Se realizó una fase ortopédica de expansión, mediante un tornillo tipo Hyrax con el cual se logró 9 mm de expan-

sión superior; para la corrección del apiñamiento superior e inferior se realizó, distalización de los caninos superiores e incorporación de órganos dentales 12 y 22; con la ayuda de arcos seccionales en segmentos postero laterales superiores.

Se obtuvo la Clase I molar derecha y se mantuvo de la Clase I molar izquierda mediante Cadenas intramaxilares (3s a 6s bilateral con ligadura metálica individual y en órganos dentales 11 y 21), en la fase de alineación y nivelación. Para la incorporación de los órganos dentales 12 y 22; se realizó distalización de caninos superiores, bonding en palatino de órganos dentales 12 y 22; arco adelantado superior, vestibu- larización mediante cuplas de órganos dentales 12 y 22, con la ayuda de una mecánica de doble arco y Tracción de OD 12 y 22 con cadenas intramaxilares e hilo elástico. Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el adecuado pa- ralelismo radicular, detallado, así como la oclusión funcional

se utilizaron arcos de acero rectangular 0,17x0,25 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta.

Estudios radiográficos de inicio (Figura 8) en la radio- grafía panorámica se pueden ver los 32 dientes presentes y que están en formación los gérmenes dentarios de los terceros molares. En los estudios de progreso se observa la notoria expansión del arco maxilar teniendo el espacio suficiente para distalización de los caninos y posterior incorporación de los órganos dentales 12 y 22.(Figura 9)

3 RESULTADOS

Generalmente producen una adecuada relación cráneo facial, reduciendo la necesidad de tratamientos cada vez más complejos en la dentición permanente, en la dentición infantil los problemas frecuentes son las interferencias oclusales que pueden generar maloclusiones funcionales, como las mor- didas abiertas anteriores, desviaciones de la línea media, mordidas cruzadas anteriores y posteriores, y la posible al- teración de la articulación temporomandibular.7, 8 Por otra parte Sora recomienda que el tratamiento idóneo es buscar