1 INTRODUCCIÓN

El término de anclaje esquelético temporal (TADS) se proporciona gracias a Mah y Bergstrand a partir de una publicación en los Estados Unidos con la finalidad de estandarizar la terminología anteriormente muy variada.1

Los TADS muestran una versatilidad de ayuda en los tratamientos ortodoncicos de propiedades menos invasivos y de relativa fácil manipulación clínica, que abarcan desde movimientos de intrusión, extrusión, verticalización y anclaje óseo para la tracción de componentes esqueletales.2, 3

La instalación y la elección clínica de la ubicación del microtornillo deberá ser óptima para poder conseguir la estabilización y el anclaje correspondiente para realizar una correcta separación de los componentes óseos que integran el paladar duro, y cuyas características como el diámetro y el diseño del hilo miniimplante tienen un impacto distintivo sobre la estabilidad primaria, sin perder de vista la región de inserción y la calidad del hueso local, la elección del diseño y tamaño del miniimplante todas ellas cruciales para establecer una estabilidad primaria suficiente.4 La corrección transversal del maxilar con el diagnostico de un paladar atresico es corregida por la expansión rápida maxilar (RME) mostrando ser un tratamiento eficaz y la opción que ha sido ampliamente utilizada para eliminar la deficiencia del maxilar.5 El autor que mayores publicaciones y que más aportes tiene sobre el tema será sin lugar a dudas Andrew Hass.6 Este procedimiento además de corregir la mordida cruzada posterior, mejora los casos con problemas de perímetro de arco y corredores bucales, siendo además una alternativa en algunos casos en los que ganar espacio es posible para evitar exodoncias en el plan de tratamiento y muestra progresos repercutiendo además en la estética sonrisa.7

Dentro de las estrategias resolutivas para las mordidas cruzadas por paladares incompetentes en sentido transversal que se mencionan en la literatura se ponen en consideración dos aspectos fundamentales de la arquitectura de la bóveda del paladar: primero, se debe evaluar el estado de maduración ósea de la sutura: línea de sutura recta, línea de sutura festoneada, línea de suturas paralela, fusión completa del hueso palatino con poca evidencia de sutura, fusión anterior de la maxila y el segundo aspecto a valorar además es la densidad ósea,8 tenemos entonces: la disyunción maxilar con anclaje dentosoportado, la disyunción maxilar con anclaje dentomucosoportado y la disyunción maxilar con anclaje esquelético. Previa a la aplicación clínica de este tipo de anclaje, se realizaron estudios previos. Se realizó un estudio de DM con anclaje esquelético en un cráneo seco, que se apoyaba en los primeros molares superiores y en dos minimplantes (MI) colocados a nivel de los premolares, obteniendo un resultado eficiente que podría evitar los efectos adversos.9 En otro estudio experimental se concluyó que el uso de dos implantes paramediales a la sutura ofrece mayor resistencia a la deformación respecto al uso de 1 onplant, con un mayor riesgo de dañar el hueso dado que su capacidad de resistencia a la tracción es limitada. Para colocar implantes a nivel de la sutura, el crecimiento debe haber finalizado, para que el hueso receptor tenga un grado de madurez y rigidez adecuada. Si se desea colocar antes de este momento, se puede colocar 1 onplant de 5 mm o 2 onplants de un diámetro de 3 mm paramediales a la sutura.10

2REPORTE DE CASO

Paciente de 10 años de edad, género femenino, estudiante sin antecedentes médicos de importancia que consulta a la facultad de odontología de la Universidad Andina del Cusco. Al cuestionamiento del motivo de consulta responde "tengo los dientes muy desordenados", en el momento del examen no presenta ninguna enfermedad que contraindicara un tratamiento ortopédico. Al examen físico presenta crecimiento y desarrollo normal con el biotipo mesofacial.

Al examen facial presenta proporción de tercios, presen- ta simetría facial, línea media dentaria superior no coincide con la línea media facial desviada 3 mm a la derecha, línea media inferior, coincide con línea media facial, longitud de labio superior normal, ausencia de exposición de encías a la sonrisa.(Fig 1,2,3)

Al análisis funcional lo se presenta alteraciones en la respiración, deglución ni en la movilidad mandibular, presen- ta dentición mixta con arco superior de tipo ovoide y apiñados con discrepancia negativa de -7mm lado derecho y -3mm lado izquierdo con RMD de clase I y RMI de clase I, no registra relaciones caninas.

En el análisis radiográfico se observo una base craneal corta, patrón I esquelético, proinclinacion de incisivos supe- rior e inferior, AFAI disminuido hipo divergente, perfil recto, mesofacial.

A la evaluación el paciente presenta perfil recto, hipo divergente con maloclusion clase I por problemas de espacio, con apiñamiento moderado anterior tanto superior como infe- rior. Al examen estomatológico sus tejidos blandos presenta- ban parámetros de normalidad. El paciente fue diagnosticado con maloclusión clase I con apiñamiento moderado en ambas arcadas.

El pronóstico del paciente se considera favorable para hacer la expandió rápida palatina con aparato ortopédico.

Los objetivos del tratamiento son corregir la atresia maxilar, y por consiguiente el apiñamiento dentario, estable- cer un perfil armónico, disminuir la discrepancia esquelética maxilomandibular.

En el plan de tratamiento se decidió hacer la disyunción maxilar con anclaje esquelético, considerando la edad del paciente se hacen evaluaciones clínicas periódicas para realizar el monitoreo del crecimiento (Fig4).

2.1 PROGRESO DEL TRATAMIENTO:

Se realizó la instalación de los micro implantes de 6mm a cada lado del rafe medio palatino seguido de la toma de impresión para la confección de una placa tipo has para realizar la disyunción, una vez instalado en boca se realizó a los primeras activaciones de 4 cuartos de vuelta por día durante los 7 días posteriores a la instalación, evidenciándose

Fig. 2. FOTOGRAFÍAS INTRORALES

Fig. 3. FOTOGRAFÍAS DE MODELOS DE ESTUDIO

3 DISCUSIÓN

Con el uso de anclajes dentosoportados como en el caso del empleo de los aparatos tipo Haas, además de los cambios transversales deseables, la expansión ortopédica (EO) del maxilar produce cambios en los planos sagital y vertical.11 Durante la expansión ortopédica, la carga liberada provoca elevada compresión de ligamento periodontal con inclinación

lateral de los dientes postero superiores, de este modo, la EO corresponde a expansión esquelética y como efecto colateral, también, ortodóncica,12, 13 que en algunos casos es indeseable o poco deseable porque a veces hay poco material dental donde se podría anclar el aparato como es en el caso clínico reportado. Se ha reportado además otros efectos adversos como aumento de inclinación osea alveolar,14–16 aumento de periodos de contención post expansión16, reducción de la placa osea y el nivel de cresta osea de los dientes de anclaje17 y reabsorción radicular de los mismos.18 Otro efecto de los aparatos dentosortados con férula acrílica como es el tipo Mcnamara, se entiende que la cubierta acrílica oclusal que describe su diseño biomecánico ayuda a fijar el material den- tal presente en la arcada, ayudando a la expansión, evitando las interferencias oclusales durante la EO, proporcionando una expansión simétrica pero inhibe el desenvolvimiento vertical de los dientes posteriores, indicándose para pacientes con crecimiento vertical.19 Haas planteó que si se añade una cubierta de acrílico palatina para apoyar el aparato, produ- ciría mayor movimiento de traslación y por lo tanto menor inclinación dentaria; con esto las fuerzas se dirigen contra los dientes, tejido blando y duro del paladar,20 después de la tercera vuelta completa del tornillo, los dientes reciben el impacto de la EO , caracterizándose desde entonces, en una relación directa entre el diastema abierto interincisivo y la cantidad de efecto ortopédico inducido por la expansión, lo