1 INTRODUCCIÓN

El autotrasplante se refiere a la transferencia quirúrgica de un diente de una posición a otra en el mismo individuo dentro de los alveolos de dientes extraídos o sitios preparados quirúrgicamente.1–4 Por lo regular el diente trasplantado es un órgano no erupcionado, parcialmente erupcionado5 o erup- cionado que puede estar radicularmente inmaduro o maduro.6 Para preservar las células del ligamento periodontal y garan- tizar así el éxito del autotrasplante, el suministro sanguíneo,

la nutrición celular y el óptimo contacto entre sus estructuras son fundamentales. Es decir, el factor más importante es la vitalidad del ligamento periodontal del diente trasplantado.5 Algunos autores mencionan que el tiempo óptimo para el éxito del autotrasplante es cuando el desarrollo radicular ha alcanzado dos tercios o tres cuartos de la longitud radicu- lar. El abordaje puede ser inmediato o diferido, el primero cuando el sitio receptor está libre de proceso patológico y el segundo cuando se observa un proceso infeccioso el cual

debe ser eliminado antes del acto quirúrgico.7 El autotras- plante ha demostrado ser un procedimiento útil para reem- plazar dientes con caries extensas, no restaurables,8 dien- tes fracturados9–12 zonas edéntulas por dientes retenidos13 agenesia,9, 11, 12erupción ectópica, enfermedad periodontal y fracaso endodóncico5, 9 siempre y cuando un diente donador esté disponible.5, 14El uso de antibióticos en el tratamiento de autotrasplante es necesario sólo cuando no se han erradicado satisfactoriamente problemas locales antes del procedimiento quirúrgico o en pacientes con determinados problemas sisté- micos.7 El propósito de la descripción de este caso clínico es presentar el procedimiento, y las nuevas alternativas de tratamiento como, por ejemplo, el autotransplante de un diente proveniente de otra arcada del mismo paciente de forma inmediata, en el cual el lecho receptor tenía la anatomía y condiciones adecuadas para recibir el diente.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 14 años de edad, que asistió a la consulta presentando dolor dental y manifestó que sus dientes estaban torcidos.

Clínicamente en la inspección intraoral observamos au- sencia de la pieza dental 2.5, caries profunda y extensa de la pieza 2.4 con afección de la pulpa dentaria y desviación de la línea media.(Fig:1;2;3). Una vez realizados todos los elementos de diagnóstico (historia clínica, radiografías, mo- delos preliminares y fotografías), se le explicó la situación a la paciente en presencia de su representante legal y se elaboró la propuesta del plan de tratamiento. El mismo que constó de la exodoncia de las piezas 2.4; 1.4; 4.5; así como de la pieza 3.5 por necesidad en la terapéutica ortodóntica.

Fig. 1. Línea media desviada

Fig. 2. Línea media desviada

Fig. 3. Caries en pieza dentaria 2.4, ausencia de la pieza dentaria 2.5.

En la radiografía panorámica la pieza 3.4 presentaba una curvatura en su ápice (Fig:4), condición que no era apropiada para su autotransplante; por lo tanto, se decidió realizar la exodoncia de la pieza 3.5 que presentaba una raíz recta y cónica muy similar al diente 2.4(Fig:11,12), el cual sería extraído por caries extensa que compromete al órgano pulpar. Luego de ser explicado el procedimiento y aceptado por la paciente y su representante, se procedió a la ejecución del mismo.

2.1 Ejecución del plan de tratamiento

Como en muchos procesos ortodóncicos, fue necesario extraer ciertas piezas dentales con el fin de lograr el espacio para corregir ciertas anomalías, tanto oclusales como armó- nicas y estéticas. Es por ello que procedimos a anestesiar y a realizar la extracción simple de las piezas 1.4 y 4.5, debido a falta de espacio y corrección de línea media. Quince días después realizamos la exodoncia de la pieza 2.4 (Fig:5,6) y la extracción quirúrgica de la pieza 2.5, levantamiento de colga- jo, y su posterior osteotomía, para encontrar la pieza incluida, teniendo los cuidados y respetando tiempos adecuados para no lesionar el alveolo vecino, que sería el lecho receptor de la pieza a autotransplantar.(Fig:7,8)

A continuación, realizamos la extracción de la pieza 3.5 con los cuidados adecuados para evitar traumatismos y lesio- nes, con el fin de reimplantarla en el alveolo 2.4(Fig:9,10). La pieza 3.5 fue transferida de forma inmediata al alveolo recep- tor previa copiosa irrigación del alveolo y diente con suero fisiológico, retirando cuidadosamente el coagulo superficial del alveolo, evitando curetear o manipular la raíz(Fig: 13). In- sertamos luego el diente en su lecho receptor, cerciorándonos de lograr un óptimo ajuste mediante presión digital suave, y dejándolo en infraoclusión para evitar movimientos del mis- mo dentro del alveolo. Esto pretendía reducir los movimien- tos que pudiesen interferir en su posterior oseointegración, revascularización y formación de ligamento periodontal. Una vez hecha la sutura, verificamos la adecuada posición de la pieza en infraoclusión.(Fig:14)

Luego de la cirugía recomendamos reposo y dieta blanda a la paciente; además prescribimos antibióticos y antiinflamatorios por 7 días, con el fin de disminuir la inflamación inicial sobre la membrana periodontal. Ocho

Fig. 5. Extracción simple de la pieza No. 2.4

Fig. 6. Extracción simple de la pieza No. 2.4

Fig. 7. Extracción de la pieza No. 2.5 incluida

días después, realizamos un control clínico y retiramos los puntos. Un mes después la paciente acudió a una cita de control y nos informó que no existía sintomatología dolorosa o alguna molestia fuera de lo normal; además en esta sesión clínica realizamos un control ortodóntico y la activación de la aparatología.

En los controles trimestrales y al completar el año com- probamos que la pieza autotransplantada se encontraba con movilidad fisiológica, la encía estaba sana, con profundidades al sondeo normales y respuesta normal a las pruebas de

sensibilidad pulpar y, finalmente, que la línea media se había corregido.(Fig:15;16)

3 DISCUSIÓN:

La decisión de esta estrategia terapéutica fue tomada en base a las características presentadas por el paciente tal como zona y pieza de remplazo aptos para el autotrasplante, en este caso en particular el requerimiento de tratamiento ortodónti- co permitió acceder a este plan de tratamiento, debido a que la pieza extraída se presentaba con caries extensa y requería tratamiento de conducto, colocación de poste y corona, por lo que el pronóstico de esta pieza no era favorable y posible- mente a largo plazo terminaría en exodoncia, no se procedió a bajar la pieza 25 que se encontraba incluida ya que en el acto quirúrgico al liberar el premolar la posición estaba muy horizontal y se dificultaba la tracción hacia el plano oclusal alargando el tiempo de tratamiento, aumentado la posibilidad de reabsorción radicular y afectado la estabilidad de la pieza en boca por lo que se decidió autotransplantar la pieza que requería extracción por terapéutica de ortodoncia. Algunos autores recomiendan que las piezas dentarias autotransplanta- das15–18 pueden recibir tratamientos estéticos y ortodóncicos, luego de esperar alrededor de 4 meses19, 20 siempre y cuando el canal radicular no haya sido obliterado; caso contrario, se debe esperar que esto se dé para realizar la activación de la aparatología ortodoncica.21, 22 Por el contrario, en el presente caso fue posible realizar los tratamientos respectivos en me- nor tiempo, basándonos en la evidencia científica de otros ca- sos similares,23, 24 debido a que los factores circundantes así lo permitieron. Pese a que cualquier diente permanente puede ser trasplantado (siendo de suma importancia la etapa de desarrollo en la que se encuentran15–18), los premolares son los dientes que con mayor frecuencia son autotransplantados por motivos de ortodoncia.25 Una preparación adecuada del sitio receptor y la protección de las células del daño periodon- tal aumenta la tasa de éxito del autotrasplante,23, 24 al igual que la revascularización para evitar inflamación y por ende la eficacia del autotransplante dental.9 Los controles deben realizarse de forma trimestral durante los 12 primeros meses y anualmente hasta el tercer año luego de la intervención, tal como se reportó en el presente caso durante el primer año. En este caso clínico la pieza autotransplantada presentaba los ápices inmaduros, lo que favoreció a la pronta estabilización del ligamento periodontal y la revascularización pulpar, me- jorando el pronóstico inicial del tratamiento y su posterior evolución. Es importante mencionar que cuando la pieza donante está madura, la regeneración vascular y en general la estabilización periodontal se ven afectadas debido a que no permite un favorable crecimiento óseo alveolar. Además, se recomienda realizar el tratamiento de conducto para ampliar los criterios de éxito de la pieza autotransplantada.19

4 CONCLUSIONES

El objetivo del autotransplante dental es remplazar aque- llas piezas dentarias que se encuentran en mal estado El autotrasplante se considera una alternativa terapéutica menos agresiva y más económica que los implantes dentales, además de evitar tratamientos más agresivos como prótesis e implan- tes dentales. Esto es así, siempre que existan las condiciones adecuadas en el sitio receptor y el diente donador, lo cual permite aumentar la probabilidad de éxito, el cual también depende del estadío de desarrollo y de la protección de las células periodontales. La reimplantación y el autotransplante constituyen una buena decisión terapéutica cuando el pa- ciente no tiene nada que perder y, por el contrario, gana la permanencia de un diente funcional siempre y cuando las condiciones sean óptimas.

Agradecimiento: Los autores agradecen al Dr. Luis Andrés Yarzábal (Departamento de Investigación, Carrera de Odontología. Universidad Católica de Cuenca) por su apoyo en la edición y revisión crítica de este manuscrito.

Referencias

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Recibido: 16 de Julio de 2018.

Aceptado: 30 de Octubre de 2019.