Atículo de Revisión. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, pp. 37-50, Enero-Abril, 2021.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
ANESTESIA DENTAL LOCAL SIN AGUJA: UNA REVISIÓN
INTEGRATIVA DE LA LITERATURA.
Needle-free local anesthesia in dentistry: An integrative literature review
Alvarez-Sarmiento Jessica
1
, Ruiz-Proaño Andrea
2
, Álvarez-Vásquez José
3*
.
1
Estudiante de quinto año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
2
Estudiante de quinto año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca, Ecuador.
3
Esp. en Endodoncia. Director de la Especialidad en Endodoncia, Universidad de Cuenca, Ecuador
*jose.alvarezv@ucuenca.edu.ec
Resumen
La anestesia local sigue siendo uno de los pilares de las técnicas de control del dolor en Odontología y, es ampliamente
administrada empleando jeringuilla y aguja de inyección. Sin embargo, las técnicas anestésicas que no emplean aguja son
también importantes elementos del arsenal odontológico para el control del dolor, aunque son poco conocidas y empleadas.
El propósito de esta revisión es describir las técnicas anestésicas libres de aguja disponibles, así como sus dispositivos y
perspectivas futuras. Se realizó una revisión integrativa de la literatura en el idioma inglés para evaluar las publicaciones de
las últimas dos décadas, utilizando las bases de datos PubMed, Scopus, EBSCO, Science Direct y Wiley Online Library,
empleando las siguientes palabras clave: anestesia dental local, anestesia sin aguja, anestesia dental a presión y anestesia
intranasal. Se seleccionaron únicamente artículos y libros de mayor relevancia. Finalmente, se obtuvo 33 artículos y 1 libro.
Las técnicas de anestesia dental sin aguja disponibles actualmente son: anestesia a presión, intrasulcular e intranasal, todas
ellas emplean dispositivos diferentes y poseen aplicaciones, ventajas, desventajas y limitaciones inherentes que podrían ser
mejoradas o superadas en un futuro próximo.
Palabras clave: anestesia dental local, anestesia sin aguja, anestesia dental a presión, anestesia intranasal.
Abstract
Local anesthesia remains the backbone of pain control techniques in dentistry and is predominantly administered by injection
using a syringe and needle. Nevertheless, needle-free local anesthesia techniques are also important adjuncts in the pain
control armamentarium in dentistry, although they are not well known or widely used. The purpose of this review was
to identify the available needle-free anesthetic techniques, to describe the devices used for administration, and to discuss
future trends in the field. An English language integrative literature review was performed to assess publications over
the last two decades using PubMed, Scopus, EBSCO, Science Direct, and Wiley Online Library databases based on the
following keywords: local dental anesthesia, needleless anesthesia, pressure dental anesthesia, and intranasal anesthesia.
Only articles and books of greater relevance were selected. Finally, 33 articles and one book were assessed. The currently
available needleless dental anesthesia techniques rely on jet injectors, as well as intrasulcular and intranasal anesthesia, all
of which employ different devices with their own inherent applications, advantages, disadvantages, and limitations that may
be improved upon or overcome in the near future.
Key words: local dental anesthesia, needleless anesthesia, pressure dental anesthesia, intranasal anesthesia.
1 Introducción
La anestesia local dental sigue siendo uno de los pilares
de las técnicas de control del dolor, siendo ampliamente
administrada mediante jeringuilla y aguja de inyección
1
e irónicamente esta técnica es vista por muchos pacientes
como el único aspecto doloroso de la cita dental
2
. Por otro
lado, las técnicas anestésicas que no emplean aguja, son
también parte del arsenal odontológico para el control del
dolor, pero son poco conocidas y empleadas y, hasta donde
nosotros sabemos, no existe en la literatura una revisión
integrativa actualizada de éstas técnicas. El miedo a las
inyecciones dolorosas, y el subsecuente comportamiento de
evitar la consulta, son barreras significativas en el cuidado de
la salud bucal
3
, ya que millones de personas evitan visitar al
odontólogo anualmente debido al miedo por la penetración
de la aguja
4
. El miedo a las agujas es llamado tripanofobia
1
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
38 Alvarez-Sarmiento, Jessica y col.
.
Es importante destacar que el Acta de Prevención y
Seguridad de Pinchazos por Aguja de la ADA (Asociación
Dental Americana) dispone que se emplee tecnología libre
de aguja siempre que sea posible
5
, y en este sentido, todas
las técnicas de anestesia dental sin aguja tienen la ventaja
inherente de no emplearla, por lo que disminuyen el riesgo
ocupacional de transmisión de patógenos por vía sanguínea
debido al empleo de agujas, y deben ser siempre incentivadas
y promovidas
6
.
En la presente revisión, se abordarán las 3 técnicas anes-
tésicas locales sin empleo de aguja, referidas hasta el momen-
to en Odontología, esto es, anestesia a presión, intrasulcular
e intranasal. No se incluirá la anestesia electrónica, pues per
se no constituye un método anestésico ya que no emplea
ningún tipo de anestésico local, ni tampoco lo referente a los
anestésicos tópicos.
2 Estado del Arte
El presente estudio es una revisión integrativa de la
literatura, por lo que se incluye estudios de tipo experimental
y no experimental, con el fin de abordar diversos aspectos
como conceptos, definiciones, metodologías y evidencia
científica disponible
7
. Se realizó una búsqueda electrónica
de artículos y libros científicos en el idioma inglés utilizando
las bases de datos PubMed, Scopus, EBSCO, Science
Direct y Wiley Online Library. Los términos clave de
búsqueda empleados en combinación fueron “anestesia
dental local”, “anestesia sin aguja”, “anestesia dental a
presión” y “anestesia intranasal”. La búsqueda se realizó en
artículos publicados desde enero de 2000 hasta diciembre de
2019. En la mayoría de los casos, se omitieron los artículos
que no tenían un enlace explícito a las palabras clave
buscadas. Luego, se procedió a remover duplicados. Después
de la selección inicial basada en títulos y resúmenes, solo
se seleccionaron artículos y libros de mayor relevancia. Los
artículos se clasificaron de acuerdo con las secciones de esta
revisión.
Finalmente, se evaluó el texto completo de 33 artículos
seleccionados, así como la información pertinente de un
libro, para proporcionar a los lectores la información más
reciente y relevante sobre las técnicas de anestesia dental
local que no requieren una aguja.
ANESTESIA DENTAL A PRESIÓN
Los sistemas a presión fueron los primeros sistemas
introducidos de anestesia dental sin aguja. En 1933 se
diseñó el primer prototipo de jeringa y, desde entonces,
se ha perfeccionado para hacer posible su aplicación en
Odontología
8
. En 1958 la primera publicación relacionada
con esta técnica reveló una tasa de éxito significativa (87 %)
para procedimientos restaurativos y exodoncias
9
.
La anestesia mediante un dispositivo de inyección de chorro,
se consigue presurizando y acelerando la solución anestésica
a alta velocidad (>100m/s) a través de un orificio estrecho,
creando un chorro de fluido fino que penetra fácilmente en
piel y mucosas
8,
.
10
La alta presión ejercida en el dispositivo
hace que la solución anestésica sea inmediatamente
absorbida por la vaina de mielina de las fibras nerviosas
11
.
Se ha referido que el paciente siente un “golpecito de gas” en
la mucosa, que es como chasquear el dedo contra su piel
12
.
Componentes de un dispositivo de inyección a presión
Los sistemas de inyección a presión sin aguja constan de
tres componentes principales (Fig. 1): a) un dispositivo de
inyección con una ampolla que contendrá el fármaco, luego
de que este es transferido desde los cartuchos anestésicos
tradicionales, b) una boquilla que está en contacto con la
piel, a través de la cual se transporta el medicamento y, c)
una fuente de presión que mediante métodos mecánicos en
un resorte almacena energía suficiente, que es liberada al
accionar un gatillo y, finalmente el resorte empuja al émbolo,
que impulsará el anestésico a través de la boquilla
12
.
Mecanismo de un dispositivo de inyección a presión
En estudios que utilizan modelos de gel de poliacrilamida, se
ha demostrado que la penetración del anestésico se produce
en tres etapas distintas (Fig. 2): erosión, estancamiento y
dispersión
13
. Durante la erosión, se produce un agujero
sobre la superficie mucosa y posteriormente el impacto
continuo del chorro da lugar a un canal introductorio
cilíndrico de fluido, que alcanza un punto de estancamiento,
para finalmente dispersarse de manera circular
13-15
.
Sistemas de anestesia dental a presión
Los dispositivos a presión más utilizados en
Odontología son INJEX, MadaJet XL y Comfort-in
(Fig. 3) , los cuales se describen a continuación, destacando
el hecho de que ninguno de ellos funciona con el cartucho
anestésico dental tradicional, sino que emplean sus propias
ampollas de inyección. El dispositivo Syrijet Mark II, era uno
de los favoritos en el área odontológica, pero actualmente
ya no se lo fabrica, por tal motivo ha sido excluido de la
presente revisión
1
.
INJEX. El sistema INJEX utiliza una ampolla de
inyección, de un solo uso, que posee una boquilla con un
micro orificio de tan solo 0.17 mm
15
. El dispositivo, de
acero inoxidable, es del tamaño de un bolígrafo y de peso
ligero (aproximadamente 75 g)
8
. Se coloca firmemente
sobre la mucosa oral correspondiente al ápice del diente,
formando un ángulo de 90 ° (Fig. 3-A). Después de presionar
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Anestesia dental local sin aguja 39
Fig. 1. Componentes de un sistema de inyección a presión. A: resorte. B: émbolo. C: ampolla que contiene el fármaco. D: boquilla.
Fig. 2. Mecanismo de penetración del anestésico en la mucosa
mediante dispositivos a presión
ligeramente el gatillo, el medicamento (máximo 0.3 ml por
disparo, para este dispositivo) se administra con una presión
de 3000 psi (libras de fuerza por pulgada cuadrada) a los
tejidos cutáneos/subcutáneos, a una profundidad de 5-8 mm,
en menos de 2 segundos
8,16,17
.
MADAJET XL. También funciona mediante el uso
de presión (1800 psi) para descargar el anestésico
18
. Un
compartimento de vidrio reutilizable y autoclavable puede
contener hasta 4 ml de solución anestésica
11,19
. Cada
inyección administra a través de un orificio de 0.12 mm de
diámetro y a una profundidad de 2 a 2.5 mm
11
un volumen de
0.1 ml de solución anestésica
11,
.
20
El segmento de suministro
de anestesia en este sistema forma un ángulo de 45 grados
con el cuerpo principal del dispositivo (Fig. 3-B), lo que
permite un posicionamiento más fácil y un mejor contacto
de la punta del dispositivo con la superficie tisular, que
puede resultar en menor presión durante la administración
del anestésico y menos posibilidades de fuga, que causa un
sabor desagradable
17
.
COMFORT-IN. Utiliza una ampolla de inyección de
un solo uso, posee un orificio de 0.15 mm, el cual crea un
chorro de fluido fino con dosis que se puede calibrar desde
0.1mL a un máximo de 0.3ml de solución anestésica, la cual
penetra en la piel en menos de un tercio de segundo. Similar
al dispositivo INJEX, el ángulo de administración es de 90°
con respecto a la mucosa
21
(Fig. 3-C).
USOS EN ODONTOLOGÍA DE SISTEMAS DE
ANESTESIA DENTAL A PRESIÓN
Cirugía Oral
En cirugía oral con frecuencia se deposita el anestésico
local en múltiples sitios con fines de vasoconstricción y
analgesia postoperatoria, lo cual es posible conseguir con un
mínimo de esfuerzo y tiempo mediante el inyector a presión.
También, es recomendado para la remoción de barras en
arco, alambres de ligadura o para biopsias de punción
pequeña
23
.
Con referencia a extracciones dentales en adultos,
la eficacia de los dispositivos a presión es contradictoria.
Existen dos estudios, en los cuales se comparó la efectividad
de la técnica con aguja e INJEX. En uno de ellos se
concluyó que, durante la extracción el dolor percibido por
el paciente al emplear el sistema a presión fue mayor, y el
28.5 % necesitó anestesia adicional con la técnica tradicional
para finalizar la extracción. En este estudio, se evidenció
que INJEX no es efectivo para este tipo de procedimientos
16
.
Por el contrario, en otro estudio se reporta una
tasa de éxito alta para los dispositivos a presión, 92.6%
para el maxilar y 85.2 % para la mandíbula. Además, la
preferencia también fue significativamente mayor (77.7 %).
Los hallazgos discrepantes entre estos dos estudios pueden
deberse al hecho de que el volumen de anestésico utilizado
en éste estudio fue tres veces mayor respecto al primer
estudio mencionado anteriormente
22
.
Odontopediatría
Dos estudios que compararon la eficacia anestésica de
INJEX y MadaJet XL vs la técnica tradicional, encontraron
resultados significativamente diferentes entre ambos sistemas
sin aguja, lo que podría obedecer a la diferente angulación
de administración de cada dispositivo, siendo MadaJet XL
mejor en este sentido
11,
.
17
En el estudio que usó MadaJet XL, además de
proporcionar comodidad al paciente pediátrico durante
la administración anestésica, se encontró que su uso
era apropiado para todos los procedimientos en dientes
primarios. Se aplicó con éxito para extracciones, terapia
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
40 Alvarez-Sarmiento, Jessica y col.
Fig. 3. Sistemas de anestesia a presión. Nótese la diferente angulación requerida para la administración anestésica. A: INJEX forma un
ángulo de 90° con respecto a la mucosa. B: MadaJet XL forma un ángulo de 45 ° entre el segmento de suministro de anestesia con respecto
al cuerpo principal. C: Comfort-in (90°)
pulpar, preparaciones cavitarias y procedimientos clínicos
diversos (drenaje de abscesos, sutura, colocación de grapas
de diques de goma), con tasas de éxito del 96-100 %
11
.
Por otro lado, en el estudio que usó INJEX, se informó un
mayor número de experiencias negativas, y la gran mayoría
de los niños expresaron su preferencia por la aguja. Además,
después de usar INJEX, el 80.5 % requirió anestesia
adicional para completar el procedimiento sin dolor; se
requirió anestesia adicional para todas las extracciones, y
para gran parte de las restauraciones. En este estudio no se
realizó terapia pulpar u otros procedimientos como en el
estudio descrito anteriormente.
17
Periodoncia
Una de las desventajas de la anestesia con aguja es el largo
período de entumecimiento en los tejidos blandos, lo que
se elimina con el uso de sistemas sin aguja
8,
.
19
Si bien
no se ha realizado un estudio comparativo de las técnicas
convencionales y sin aguja, se ha demostrado que los
dispositivos a presión permiten completar con comodidad
el RAR, con una mayor tasa de éxito para el alivio del
dolor en comparación con una mezcla eutéctica de agentes
anestésicos locales administrada tópicamente (EMLA). Pese
a esto, la mayoría de los pacientes prefirió la aplicación de
EMLA, que se atribuyó a una experiencia menos traumática,
ya que el aspecto voluminoso del dispositivo MadaJet XL
causó aprensión en los pacientes
19
. Por otro lado, el uso de
dispositivos a presión para procedimientos de gingivectomía
también se ha citado en la literatura
20
.
Operatoria Dental y Prostodoncia
Procedimientos restauradores simples, como clase I y II se
pueden completar cómodamente con anestesia a presión,
siempre que el procedimiento se finalice en 20 a 25 minutos,
lo cual puede estar supeditado a la habilidad y experiencia
del operador
20,
.
24
Este sistema también podría usarse para la
colocación de hilos de retracción, de grapas para dique de
goma y para la cementación de coronas y carillas
20
.
Ortodoncia
Los dispositivos sin aguja proporcionan adecuada anestesia
en los tejidos blandos, lo que sería útil para colocar bandas
de ortodoncia, mantenedores de espacio
25
e incluso mini-
implantes en zonas anteriores
26
. Al accionar el dispositivo
se crea un área eritematosa superficial de 2-3 mm, que puede
guiar y facilitar la colocación del mini implante. Por tanto,
los ortodoncistas que realizan procedimientos coadyuvantes
mínimamente invasivos, como el anclaje esquelético, pueden
beneficiarse de esta técnica
26
.
Endodoncia
Se debe enfatizar que, en la literatura no se ha reportado
casos de tratamiento endodóntico en adultos, realizados
bajo anestesia local a presión. Sin embargo, en base a los
estudios en los que se calculó la duración de la anestesia
pulpar con ayuda de un pulpómetro eléctrico, se concluye
que el sistema sin aguja es insuficiente para completar un
procedimiento de esta complejidad, ya que no proporciona
anestesia adecuada más allá de los 25 minutos
8,20,24
. Por
otro lado, se ha referido que esta técnica podría ser útil para
procedimientos de incisión y drenaje de abscesos.
20
Ventajas y desventajas
La anestesia a presión ofrece ciertas ventajas, como permitir
su uso en pacientes con fobia a las agujas,
12
es rápida y fácil
de usar, genera menos estrés tanto para el paciente como
para el profesional, el dispositivo es autoclavable-reutilizable
(rentabilidad),
11
menor daño a los tejidos, ausencia de
accidentes y transmisión de enfermedades por pinchazo de
aguja y, evita lesiones autoinfligidas por entumecimiento
postoperatorio.
23
En esta técnica es prácticamente imposible
originar una sobredosis, debido a que la cantidad de
anestésico administrado es limitada y su efecto localizado, lo
que también resulta ser conveniente para niños de temprana
edad o pacientes con trastornos sistémicos.
20
Las principales desventajas son el costo inicial del
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Anestesia dental local sin aguja 41
equipo, posibilidad de hematomas residuales, apariencia
voluminosa del dispositivo en el caso del MadaJet XL
25
y
sangrado en el sitio de inyección.
8,17,20
Estos dispositivos
también tienen el potencial de asustar a los pacientes con
el ruido repentino y la sensación de presión que se produce
al administrar el anestésico,
8,16,17,20, 25
especialmente si el
dispositivo es usado en niños, puesto que es difícil demostrar
y explicar la presión y el ruido exacto que se producirá.
17
Además, la mayoría de los clínicos no están familiarizados
con su uso
20
y solo se puede administrar un pequeño
volumen por inyección,
23
por lo que no se puede usar para
realizar bloqueos nerviosos, y sólo es posible la infiltración y
la anestesia superficial.
27
Por otra parte, los sistemas INJEX
y Comfort-in, durante su aplicación deben formar un ángulo
de 90°, lo cual es difícil conseguir, particularmente en las
superficies palatinas/ linguales y en el sector posterior, dando
como resultado fugas y un sabor desagradable.
16,17
ANESTESIA DENTAL INTRASULCULAR
Esta técnica incluye un pequeño dispositivo de plástico de
reciente introducción llamado NumBee, capaz de adaptarse
a cualquier jeringa carpule dental estándar.
28
El diseño
innovador de NumBee consta de una hoja muy delgada de
plástico, incluso más delgada que los palillos de dientes,
en cuyo interior presenta una cánula de acero redondeada
encargada de transportar el líquido anestésico. En el extremo
de la hoja hay una pequeña punta redondeada, por donde
emerge el líquido anestésico hacia el surco gingival
28
(Fig.
4-A).
Mecanismo de aplicación
Se coloca a través del surco gingival, a la misma profundidad
que ingresarían las cerdas de un cepillo dental y por la
pequeña punta redondeada saldrá el líquido anestésico bajo
presión (Fig. 4-B). Su característica importante es que no hay
perforación de ningún tejido, ya que no posee punta afilada,
lo que constituye una ventaja inherente para pacientes con
fobia a las agujas.
28
Debido a la falta de literatura sobre la eficacia y
seguridad de su uso, se recomienda realizar estudios que
permitan evaluar el éxito anestésico con este dispositivo
durante procedimientos dentales, tanto en adultos como en
niños. Sin embargo, llama la atención que el sitio web de
este dispositivo ya no es accesible desde el año 2019.
ANESTESIA DENTAL INTRANASAL
La anestesia dental intranasal es uno de los últimos avances
en el control del dolor en Odontología y, a pesar de haber
sido aprobada por la FDA (Food and Drug Administration)
en Junio del 2016
1,29-31
y, estar varios años en el mercado,
muchos profesionales la desconocen.
31
Kovanaze es el
primer y único compuesto de aplicación intranasal usado
para generar anestesia dental maxilar, el cual contiene una
combinación de tetracaína (anestésico local) y oximetazolina
(vasoconstrictor), compuestos que han sido usados durante
varios años en medicina.
1,6,32,34
Esta técnica fue un hallazgo casual por parte del
Dr. Mark Kollar, mientras realizaba la atención rutinaria
en pacientes del área de Otorrinolaringología, a quienes
colocaba una pulverización de oximetazolina para
proporcionar hemostasia y seguido tetracaína en gel para
controlar el dolor. Se manifestaron reportes anecdóticos de
los pacientes de sensación diferente o de “entumecimiento”
en los dientes anterosuperiores
1,
.
34
Desde entonces, diversos
estudios se realizaron con el fin de evaluar la seguridad y
eficacia de los compuestos para conseguir anestesia dental,
considerando adecuada la concentración de la tetracaína
al 3 % con oximetazolina al 0.5 %
34
. El clorhidrato de
tetracaína es un anestésico local de tipo éster con alta
potencia y efecto de larga duración, es degradado por
estereasas plasmáticas, convirtiéndose rápidamente en un
metabolito, el ácido p-butil aminobenzoico (PBBA), el
cual es detectable fácilmente en el plasma sanguíneo
29,32,35
. La oximetazolina es un agonista adrenérgico α1 y 2,
su actividad simpaticomimética estimula los receptores
adrenérgicos produciendo vasoconstricción, reducción del
flujo sanguíneo y además ayuda a ralentizar la absorción
sistémica de la tetracaína y prolongar sus concentraciones
en el tejido
29,35
. Es importante mencionar que la adrenalina
es raramente usada de manera intranasal, ya que los efectos
cardiovasculares son significativos por esta vía
36
.
Distribución anatómica intranasal del anestésico
Una característica importante de la anatomía ósea del maxilar
superior es ser esponjosa y más porosa, especialmente el
sector de los alveolos dentales, así como también la alta
vascularización de las fosas nasales. Ambas variaciones
anatómicas contribuyen a que el anestésico se absorba y
distribuya rápidamente, alcanzando las fibras nerviosas del
nervio alveolar superior anterior (ASA), que inerva a los
dientes anterosuperiores, y el nervio alveolar superior medio
(MSA), a premolares superiores
1,31,33
.
Algunos estudios reportan una disminución del éxito
anestésico a nivel de segundos premolares superiores,
debido a una diferencia anatómica en su inervación. En su
gran mayoría estos dientes están inervados por el nervio
alveolar superior medio, pero se ha reportado que entre 28
y 54 % de la población esta rama está ausente, y en este
caso, la inervación pulpar proviene del plexo formado por
ramificaciones del nervio alveolar superior posterior (PSA)
y anterior (ASA)
1,30,37
. Además, se podría atribuir a que
la solución anestésica local es incapaz de llegar a las zonas
posteriores del seno maxilar, es decir, a los dientes superiores
más posteriores
32,37
. La eficacia anestésica también pueden
verse afectada por los cambios de volumen óseo sinusal
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
42 Alvarez-Sarmiento, Jessica y col.
Fig. 4. A: diseño del dispositivo NumBee. B: mecanismo de aplicación del sistema NumBee en el surco gingival.
relacionados con la edad (neumatización del seno maxilar)
33
.
Dosificación del anestésico intranasal
Kovanaze se emplea en el dispositivo descartable BD
Acusspray
32-35,37,38
, el cual crea una pulverización al forzar
el líquido a través de un atomizador de remolino de presión
cuando se acciona la barra que contiene al émbolo
39
(Fig.5).
Fig. 5. Sistema de pulverización intranasal BD Accuspray crea el
aerosol anestésico
Cada pulverización de 0.2 mL contiene 6 mg de
clorhidrato de tetracaína y 0.1mg de clorhidrato de
oximetazolina, equivalente a 5.27 mg de tetracaína y
0.08mg de oximetazolina. El contenido también incluye
ácido cítrico, citrato de sodio, hidroxietilcelulosa, alcohol
bencílico y agua, así como hidróxido de sodio y/o ácido
clorhídrico para ajustar el pH de la solución, que es de 6.0 ±
1.0
29
.
En adultos mayores de 18 años y en niños que pesan
más de 40kg se administra 2 pulverizaciones intranasales de
0.2ml, con una separación de 4 a 5 minutos, después de la
segunda pulverización se espera 10 minutos para iniciar el
procedimiento dental. Únicamente en pacientes mayores a 18
años, se puede administrar una tercera pulverización (0.2ml)
cuando no se ha logrado el éxito anestésico y, nuevamente
esperar 10 minutos para empezar el procedimiento dental
29
.
Ubicación del dispositivo intranasal
El paciente debe estar erguido, mirando al frente y se coloca
el dispositivo en la fosa nasal ipsilateral del diente a tratar,
presionando el émbolo tan fuerte y rápido como sea posible
en un solo movimiento
29,
.
30
En la primera pulverización, se debe seguir una línea
imaginaria entre el punto nasion y el subnasal, de tal manera
que forme un ángulo aproximadamente de 90° con el
dispositivo intranasal, logrando alcanzar la zona del meato
inferior (Fig. 6-A). Para la segunda pulverización, se toma
como la misma línea imaginaria, pero formando un ángulo
de aproximadamente 45° respecto al dispositivo (Fig. 6-B),
alcanzando la zona del meato medio
29,40
.
La correcta ubicación y angulación del dispositivo in-
tranasal pueden contribuir al éxito anestésico, pues, en un
estudio se menciona que la colocación del pulverizador en el
interior de la vía aérea nasal principal obtiene mejores resul-
tados de eficacia anestésica en comparación con la colocación
a la entrada de la fosa nasal
40
.
Usos en odontología de la anestesia dental intranasal
Operatoria dental
El uso de Kovanaze se recomienda básicamente para
procedimientos dentales poco invasivos como restauraciones
dentales que no comprometan a la pulpa dental.
37
El
éxito anestésico es considerado cuando se completa dicho
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Anestesia dental local sin aguja 43
Fig. 6. A: primera pulverización a una angulación de 90 ° del dispositivo intranasal. B: Segunda pulverización con la punta del pulverizador
colocada aproximadamente a 45°.
procedimiento sin necesidad de administrar anestesia
de rescate; en la mayoría de estudios realizados se
reporta una tasa de éxito entre 83 y 90 % para dientes
anterosuperiores,
6,33,34,37
sin embargo, este disminuye en
segundos premolares entre 60 y 66 %, en razón de su
variabilidad anatómica de inervación
37
. No obstante, en
un reciente estudio se reportó menor éxito para Kovanaze
intranasal entre 22 y 37 %, comparada con el 89 y 91 % de la
infiltración inyectable de lidocaína
30
.
Odontopediatría
En un estudio de fase 3 en niños de 3 a 17 años, la variable
principal del éxito anestésico fue la realización de un
procedimiento dental convencional (extracción de caries
y restauración de un diente) sin la necesidad de anestesia
de rescate. En este estudio, fue evidente que la tasa de
éxito dependía del peso del niño, ya que la administración
correspondiente de Kovanaze y placebo fue similar (88 %)
en pacientes con un peso de 10-20 kg. No se observaron
diferencias significativas en aquellos que pesaban entre 20 y
40 kg (58 % para Kovanaze vs. 42 % para placebo), mientras
que hubo una diferencia significativa en niños que pesaban
40 kg o más (90 % vs. 40 %, respectivamente)
41
.
Otro estudio clínico de fase 2 en niños está en
ejecución, con el fin de evaluar la eficacia de Kovanaze en
la anestesia pulpar. Sin embargo, este estudio se suspendió
temporalmente porque el fabricante informó que Kovanaze
no está disponible por el momento y que no estaría durante
los próximos 6 meses
42
.
Por otro lado, se ha referido que el uso de cualquier
medicamento intranasal en niños menores de 5 años no tiene
buenos resultados debido al subdesarrollo o taponamiento de
las vías aéreas principales, lo cual no permitiría la difusión
correcta del medicamento
40
.
Cirugía, periodoncia, ortodoncia, prostodoncia y
endodoncia
No existe evidencia en la literatura sobre estos
procedimientos dentales, y todos los estudios arriba
citados solo evaluaron la eficacia y seguridad de kovanaze
intranasal en procedimientos dentales restaurativos en el
sector anterosuperior.
Ventajas y desventajas
La anestesia intranasal es una técnica sin aguja que
permite la infiltración anestésica local y reduce el grado
de ansiedad, miedo y dolor 43. La administración de
un volumen reducido de kovanaze (0,4 o 0,6ml) puede
lograr la anestesia suficiente en dientes anterosuperiores
para completar los procedimientos restaurativos
29,31,34
,
y por ende será poco probable que ocurran reacciones de
sobredosis al fármaco
32
. Otra ventaja es la falta de anestesia
extraoral de tejidos blandos, ya que únicamente se anestesia
la zona palatina anterior, por tanto no se aprecia la misma
sensación de entumecimiento y hormigueo que perdura
por varias horas como ocurre con la técnica infiltrativa
tradicional con aguja
1,
,
29
lo que puede ser ventajoso en
caso de procedimientos de restauración estéticos en la zona
anterior.
Entre sus desventajas podemos mencionar que el costo
es relativamente mayor en comparación con la técnica
anestésica convencional, tiene largo periodo para iniciar su
acción, que es de 14 a 24 minutos, por lo que se requiere una
cita más larga para llevar a cabo el procedimiento dental
30
.
Efectos adversos
Las reacciones adversas leves más comunes ocurren en el
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
44 Alvarez-Sarmiento, Jessica y col.
10 % de los pacientes, probablemente son inducidas por la
oximetazolina e incluyen: secreción, irritación, ulceración,
congestión, molestias nasales, dolor de garganta, dolor de
cabeza, lagrimeo
6,30,33-35,37
y un ligero incremento de la
presión arterial, los cuales regresan a la normalidad horas
más tarde
6,35,37
; un estudio también reportó congestión
sinusal
30
, así como disminución del umbral olfatorio
6,37
. Además, se ha reportado que puede existir cierto riesgo
de metahemoglobinemia, especialmente en pacientes con
metahemoglobinemia congénita o idiopática.
29
También,
el caso de un paciente con antecedentes de tiroiditis
linfocítica, en quien se incrementó la presión arterial luego
de administrar Kovanaze, la misma que se normalizó horas
después
33
.
Contraindicaciones
Está contraindicado en pacientes con hipertensión no
controlada, enfermedad tiroidea activa, pacientes con
antecedentes de alergia a la tetracaína o anestésicos locales
de tipo éster y a la oximetazolina, y también en pacientes
con antecedentes de hemorragia nasal frecuente, personas
que usan inhibidores de la monoaminooxidasa, antagonistas
beta adrenérgicos no selectivos o antidepresivos tricíclicos,
ya que puede causar hipertensión
29
.
3 Discusión
Las técnicas de manejo anestésico sin aguja han
conseguido avances significativos en la odontología,
cambiando las perspectivas de los pacientes sobre los
procedimientos dentales, por lo que es importante
que los odontólogos estén familiarizados con todas las
actualizaciones tecnológicas para optimizar la comodidad
del paciente
32
.
En el caso de la anestesia dental a presión, el tipo de
dispositivo parece influir en la efectividad de la anestesia.
La efectividad de MadaJet XL varió de 88-100 %
11,19,
,
20
mientras que solo un estudio informó sobre el uso del
dispositivo Comfort-in en el que la anestesia de rescate
no era necesaria, lo que sugiere una tasa de éxito del
100 %
24
. Para INJEX, la eficacia disminuye entre 19
a 71 %, teniendo en cuenta que todos estos porcentajes
varían dependiendo del procedimiento realizado, como
ya se describió anteriormente
16,17
. No obstante, para
contrastar esta última cifra existe un estudio que reporta
una tasa de éxito de hasta 92 %; el incremento en este
caso podría atribuirse al volumen total inyectado, ya que
fue el triple del que otros autores han utilizado con este
mismo dispositivo
22
. Aun así, ninguno de los dispositivos
a presión ha logrado superar a la técnica tradicional, que
consigue una anestesia más profunda, incluso utilizando
la misma cantidad de solución anestésica que los sistemas
libres de aguja
16,17,20,22,24
. En la literatura, por un lado, se
ha informado que el volumen influye de manera positiva
en la eficacia anestésica
44-48
, en tanto que otros señalan
que no
49-55
. Posiblemente, en estos estudios, el tipo de
anestésico utilizado, el tipo de diente afectado o el sitio de
infiltración pudieron haber influido en los resultados.
En cuanto a la preferencia de los pacientes por
los dispositivos a presión, un estudio informó 70 % de
preferencia para MadaJet XL sobre la técnica tradicional
20
,
y en otro se señala una preferencia de 93 %
11
. Sin embargo,
en un estudio obtuvo solo un 33.3 % de preferencia al
compararlo con la crema EMLA, por el aspecto voluminoso
de este dispositivo
19
. En otros estudios en los que se utilizó
INJEX, la preferencia disminuye ampliamente, entre 17.6 %
y 12.6 %
8,17
, en tanto que en otro alcanza el 77.7 %
22
. Comfort in, no mostró diferencias significativas con la
técnica tradicional
24
. Se ha citado que género y edad no
se relacionan con la preferencia de los pacientes
16,17
.
Como el dolor es una entidad multidimensional, los factores
fisiológicos, económicos, legales, éticos y sociológicos
56
pueden afectar su percepción. Muchos estudios han
demostrado que la percepción del dolor depende de la
variabilidad individual en los umbrales relacionados con
el género,
57,60
etnia,
61,65
edad,
66,68
e incluso el ritmo
circadiano,
69,70
factores que posiblemente afectaron a la
percepción del dolor de los pacientes estudiados y por tanto
su preferencia por alguna de las técnicas.
Respecto a la duración del efecto anestésico, todos los
estudios concuerdan en que la técnica tradicional tiene una
duración significativamente mayor que la técnica libre de
aguja. Un estudio informa una duración de 14.00 ± 9.24 min
para los dispositivos a presión vs. 21.71 ± 4.63 min para
la jeringa tradicional,
8
en otro se reporta 20,75 ± 3,53 min
(técnica a presión) vs. 50 ± 9.32 min (técnica tradicional),
20
en tanto que otros autores han encontrado una duración
anestésica de 20 min para la técnica a presión y 40 min para
la técnica tradicional.
24
La mayor duración del efecto anestésico con el sistema
tradicional respecto a los dispositivos a presión, puede
atribuirse a los procesos farmacocinéticos que ocurren
durante la difusión del anestésico
1
. Una inyección a presión
que deposita una alta concentración anestésica en una
fracción de segundo, posiblemente permite una mayor tasa
de difusión desde el espacio extraneural hacia el interior del
nervio, esta difusión continúa hasta que existe un equilibrio,
después de lo cual la anestesia disminuye a medida que las
moléculas comienzan a extenderse fuera del nervio.
1
Cuando los fascículos del manto comienzan a perder el
anestésico local, el anestésico presente en las fibras nerviosas
centrales se difunde hacia el manto, por lo que son las
primeras en perder la anestesia por completo. Los impulsos
nerviosos dolorosos permanecen bloqueados solo mientras
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Anestesia dental local sin aguja 45
el anestésico local se encuentra dentro del nervio, y este
período define la duración de la anestesia. Por consiguiente,
el aumento en la velocidad de todos estos eventos debido a la
alta concentración inicial de la solución anestésica después
de la inyección a presión en comparación con la infiltración
lenta con una jeringa tradicional, podría explicar la diferencia
significativa en la duración de la anestesia pulpar.
1
Se debe considerar que, al utilizar un sistema a presión,
la solución anestésica se debe combinar con un agente
vasoconstrictor. Esto fue demostrado por un estudio que
comparó lidocaína al 2 % más epinefrina 1:80 000 vs
mepivacaína al 3 %, cuando se utilizó el dispositivo a
presión que sólo contenía mepivacaína en ninguno de los
pacientes se logró anestesia pulpar. La insuficiencia de una
solución sin vasoconstrictor para lograr anestesia pulpar se
explica por la acelerada absorción que se produce después
de su rápida aplicación bajo presión; como no hay acción
vasoconstrictora, entra rápidamente a la circulación general.
8
Por otro lado, en un estudio en el cual se analizó
diferentes diámetros de boquilla, creados mediante láser en
el dispositivo INJEX, que oscilaron entre 0,17 hasta 0,50
mm, se determinó que el diámetro desempeña un papel
importante
15
. Así, la profundidad de inyección aumenta
a medida que el diámetro de la boquilla se incrementó, en
consecuencia, es fácil estimular nervios profundos, causando
dolor adicional. La duración y presión de la inyección
disminuyeron, si el diámetro de la boquilla aumenta.
Cuando el diámetro de la boquilla era 0,30 mm, se aseguró
una adecuada profundidad, dispersión y absorción de la
inyección, se evitó un trauma excesivo al tejido y, además,
se acortó efectivamente el tiempo de inyección. Por lo tanto,
un diámetro de boquilla de 0,30 mm proporcionaría una
experiencia favorable y eficiente, tanto para el profesional
como para el paciente, factor que debería considerarse para
futuros diseños de estos dispositivos.
15
Respecto a Kovanaze, a pesar de que ha sido aprobado
desde el año 2016, un estudio demuestra que el conocimiento
es insuficiente en la mayoría de profesionales, ya que
desconocen la técnica de administración, duración de acción,
biodisponibilidad, número de aplicaciones necesarias, región
a anestesiarse y, únicamente el 57 % de los encuestados ha
escuchado sobre esta técnica.
31
La mayoría de los estudios realizados reportan la
eficacia de kovanaze para procedimientos restaurativos
en dientes anterosuperiores. Como lo muestra un estudio
realizado en 150 participantes, en donde el 88 % de los que
recibieron Kovanaze pudieron completar el procedimiento
dental restaurativo sin la necesidad de anestesia de rescate,
en comparación con el 28 % de los pacientes que recibieron
placebo, además, reportó una disminución del éxito
anestésico entre 60 y 66 % para segundos premolares con
Kovanaze
37
. En otro estudio de 110 pacientes en donde,
44 de ellos recibieron kovanaze intranasal, 44 tetracaína
sola intranasal y 22 placebo, también se confirmó la
eficacia anestésica del 84.1 % para Kovanaze, que permitió
terminar el procedimiento restaurativo en dientes anteriores
y premolares superiores, en comparación con el 27.3 % que
obtuvieron los grupos de tetracaína sola y placebo.
6
Así mismo, otro estudio comparó la eficacia y seguridad
de Kovanaze en 45 adultos sanos, en el que 15 recibieron
pulverización intranasal con Kovanaze y luego inyección
simulada, otros 15 recibieron primero inyección simulada
y luego spray Kovanaze, 8 inyección de un cartucho
lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100,00 y luego solución
salina tamponada intranasal y, 7 recibieron solución
salina tamponada intranasal y a continuación inyección
de lidocaína. El 83.3 % de los pacientes que recibieron
Kovanaze, así como el 93.3 % que recibieron lidocaína
inyectada, no requirió anestesia de rescate para completar
los procedimientos dentales restaurativos, confirmando su
éxito anestésico y, ambos tipos de administración anestésica
fueron bien tolerados.
33
Cabe destacar que la aprobación de Kovanaze intranasal
por parte de la FDA, se basó especialmente en la superioridad
respeto al placebo
33
, lo cual confirma un reciente estudio
en el que 50 pacientes que recibieron 2 tipos diferentes de
administración anestésica en 2 citas separadas por 1 semana.
En la primera cita se administró Kovanaze e infiltración
inyectable de lidocaína simulada, en tanto que en la segunda
cita recibieron 2 administraciones intranasales de placebo y
una infiltración 1.8ml de lidocaína al 2 % con epinefrina al
1: 100,000; la anestesia pulpar fue significativamente menos
exitosa con Kovanaze intranasal e infiltración simulada
entre 22 y 37 % comparada con el 89 y 91 % para aerosol
intranasal simulado y la infiltración inyectable de lidocaína.
30
En el mismo estudio se evaluó la preferencia ante la
técnica de anestesia local inyectable con lidocaína al 2 %,
en el cual, 56 % de los pacientes, antes de participar en la
investigación, prefirió el aerosol intranasal, pero después de
experimentar las 2 vías de administración, el 100 % prefirió
la técnica anestésica convencional, ya que informaron mayor
molestia y dolor con Kovanaze.
30
El éxito de la técnica convencional con aguja puede
atribuirse a que el líquido anestésico se deposita muy cerca
a los ápices dentales, por lo que recorre una distancia
muy corta para llegar a los plexos nerviosos, a diferencia
de la aplicación anestésica intranasal que ingresa a la
corteza ósea del seno maxilar y desde allí la distancia a los
ápices de primeros premolares es alrededor de 8-9 mm, por lo
que mientras más posterior, menor es la eficacia anestésica
30
.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
46 Alvarez-Sarmiento, Jessica y col.
Finalmente, podríamos preguntarnos si la técnica
tradicional con aguja constituye el estándar de oro (gold
standard) o el estándar de atención (standard of care). Debe
tenerse en cuenta que estos términos no son sinónimos ni
intercambiables. El estándar de oro se define como “algo
establecido como un ejemplo contra el cual se comparan
otros del mismo tipo”,
71
mientras que estándar de atención
es definido como “el grado de cuidado o competencia que
se espera ejercer en una circunstancia particular”.
72
En
base a lo expuesto, la técnica con aguja continúa siendo el
estándar de oro en la aplicación de técnicas anestésicas, sin
embargo, existe flexibilidad en la toma de decisiones clínicas
en una variedad de entornos de atención al paciente,
73
que
constituirían el estándar de atención; por ejemplo, cuando
un paciente tiene tripanofobia, las técnicas sin aguja son
adecuadas, pero no cuando se requiere un bloqueo nervioso.
Así la toma de decisiones clínicas del profesional dependería
de cada caso clínico en particular. Por otro lado, si una
técnica ofrece beneficios sobre las técnicas tradicionales o es
la “más usada” en cierto período de tiempo, ello no implica
que por ese hecho pueda ser definida como el estándar de
atención.
74
El estándar de atención es una obligación ética; es
fundamental y es clave para una atención de calidad y
excelencia en odontología, que cambia constantemente, ya
que cada caso clínico es único y la ciencia, las opciones de
tratamiento y las tecnologías están en constante evolución.
Sin embargo, el conocimiento obtenido de los últimos
avances no implica que su uso deba ser obligatorio en
todos los casos; más bien, el dentista debe ser prudente
y competente en la adopción de estos nuevos métodos
o técnicas.
74
Muchas ïnnovaciones"no cumplen las
expectativas establecidas por sus creadores y desaparecen
o siguen siendo técnicas o dispositivos complementarios
1
. En este sentido, la desimplementación se ha propuesto
como práctica de abandono y desaprendizaje de técnicas
o métodos que son no comprobadas (sin evidencia o
validación) ó habituales, que continúan realizándose a pesar
de la evidencia contradictoria.
75
4 Conclusiones
Hasta la fecha, la efectividad de las técnicas descritas en
esta revisión ha sido reportada como limitada y, al parecer,
mientras más complejo y de larga duración es el procedimien-
to odontológico, menor es el éxito. Si bien podrían ser una
buena alternativa para generar anestesia local y evitar ciertos
riesgos que causan las inyecciones con aguja, estas técnicas
no han superado al método de anestesia dental convencional,
por lo que el odontólogo deberá tomar en cuenta el grado de
miedo o ansiedad del paciente a las agujas, así como también
la relación costo- beneficio, antes de emplear estas técnicas
en su consulta.
5 Perspectivas futuras
Aunque algunas de las técnicas de anestesia dental sin
aguja están disponibles desde hace años atrás, la escasez
de estudios evita posiblemente su auge, por lo que se
recomienda realizar más investigaciones para establecer con
claridad su efectividad, especialmente en procedimientos
más invasivos. Así mismo, se recomienda la inclusión de
pacientes con tripanofobia en futuros estudios, en quienes
sería de mayor utilidad. Futuras investigaciones podrían
permitir superar las limitaciones y desventajas inherentes a
las técnicas mencionadas, sobre todo volumen administrado,
dificultad de conseguir anestesia pulpar y el hecho de no
ser útiles en anestesia dental troncular. Además, se podrían
implementar técnicas o vías de administración sin aguja
nuevas o que complementen a las actuales.
Una ciencia emergente que podría aportar al desarrollo
de nuevas metodologías en el control y modulación del dolor
es la optogenética, la cual es una técnica biológica, aplicada
por ahora in vitro y en animales de experimentación,
que emplea luz para controlar células, particularmente
neuronas, que han sido modificadas genéticamente para
expresar canales iónicos sensibles a la luz, resultando una
neuromodulación mediante medios ópticos y genéticos.
1,76
Además, mediante el empleo de fotofarmacología (sin
realizar modificaciones genéticas) se ha desarrollado un
nuevo tipo de anestésico local que puede ser “encendido y
apagado” mediante el uso de luz de diferentes longitudes
de onda; esta nueva molécula es fotoisomerizable,
químicamente se parece a la lidocaína y, es el amonio
cuaternario-azobenceno-amonio cuaternario (QAQ, por sus
siglas en inglés).
77,78
Esta técnica clínicamente permitiría la
consecución espaciotemporal de la anestesia, esto es, en un
sitio específico y de la duración deseada, variando la longitud
de onda o la intensidad de la luz.
1
El QAQ existe en dos estados, cis y trans. En su forma
activa, trans, la molécula es recta, pero la exposición a luz
de 380 nm la convierte en su forma cis, que tiene forma de
una L; la aplicación de luz de 500 nm rápidamente revierte la
forma cis a trans. Una vez dentro de la célula, en su forma
trans el QAQ bloquea varios canales iónicos diferentes y
es selectivo para neuronas sensibles al dolor,
1,78
por lo que
permite bloquear la nocicepción sin afectar axones motores u
otras sensaciones
79
. Se ha demostrado que el QAQ bloquea
canales de sodio y potasio dependientes de voltaje y canales
de calcio.
77,78
Sin embargo, estos estudios se han realizado
utilizando solo modelos in vitro.
77,78
Aunque su desarrollo es incipiente, la optogenética y los
compuestos activados-inactivados con luz (fotoswitches) son
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Anestesia dental local sin aguja 47
prometedores medios para el manejo perioperatorio del do-
lor
1
, y podrían mejorar o suplementar las técnicas anestésicas
con o sin aguja en un futuro no tan lejano.
6 Agradecimiento
Nos gustaría agradecer a André Peralta por el diseño
de todas las figuras incluidas en la presente revisión. Este
trabajo se basa en un requisito de cumplimiento de grado
para que Jessica Álvarez y Andrea Ruiz obtengan el título de
odontólogo. El estudio fue autofinanciado por los autores.
Conflictos de interés: Los autores declaran que no
tienen ningún conflicto de interés.
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Recibido: 30 de septiembre de 2020
Aceptado: 01 de diciembre de 2020
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