Casos Clínicos. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, pp. 59-64, Enero-Abril, 2021.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
TRATAMIENTO DE HIPERTROFIA MASETERINA
UNILATERAL CON PLANO NEUROMIORELAJANTE Y
APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A: CASO
CLÍNICO
Treatment of masseteric muscle hypertrophy with relaxing occlusal splint and
botulinum toxin type a application: A case report
Ordóñez-Pesántez María Gracia
1*
, Barzallo-Sardi Vinicio Egidio
2
, Gómez-Aguilar Mishell Estephanía
3
.
1
Odontóloga, Residente en la Especialidad de Ortodoncia – Universidad Central del Ecuador. Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Ortodoncia y Ortopedia
2
Docente de la Facultad de Odontología - Universidad de Cuenca y Universidad de las Américas. Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Ortodoncia y Ortopedia.
3
Odontóloga, Residente en la Especialidad de Rehabilitación Oral – Universidad Peruana Cayetano Heredia.
maria_2412m4@hotmail.com
Resumen
La hipertrofia maseterina es una condición benigna en la que existe un aumento en el tamaño del músculo masetero, la
misma que puede presentarse de forma uni o bilateral. No se le ha asignado etiología clara, aunque se presume que es debido
a factores funcionales propios de cada individuo. El plano neuromiorelajante se considera una indicación terapéutica muy
frecuente en múltiples patologías o trastornos de la unidad cráneocervicomandibular. Esta herramienta es la más utilizada para
tratar trastornos témporomandibulares (TTM) y bruxismo. Así también, la toxina botulínica tipo A es una neurotoxina que
en cantidades adecuadas es empleada de manera terapéutica o como producto cosmético por su capacidad de producir una
parálisis muscular de manera temporal indicándose también en la hipertrofia maseterina. El uso de un plano de relajación y la
aplicación de toxina botulínica han sido mayoritariamente estudiados por separados, pero el uso en conjunto podría suponer
una mejora en los resultados como tratamiento en conjunto.
Una paciente de 30 años acude a la consulta por presentar hipertrofia maseterina unilateral derecha, el tratamiento de elección
fue la instalación de un plano neuromiorelajante de uso 24 horas juntamente con la aplicación de toxina botulínica tipo A,
después de un mes de la aplicación de esta se observó una mejoría evidente en la estética, sin embargo, a los cuatro meses de
la aplicación cumpliendo este medicamento con su vida media se evidenció una recidiva importante.
Palabras clave: Bruxismo,férulas oclusales, hipertrofia, músculo masetero, toxina botulínica tipo A .
Abstract
Masseter hypertrophy is a benign condition which presents an enlargement of the masseter muscle that can occur unilaterally
or bilaterally. Its etiology is unknown or idiopathic, although it is presumed to be caused by functional factors specific
to everyone. The relaxing occlusal splint is considered a very frequent therapeutic indication in multiple pathologies or
disorders of the cranio-cervicomandibular unit. This is the most used tool to treat temporomandibular disorders (TMD) and
bruxism. Likewise, Botulinum Toxin Type A is a neurotoxin that in suitable amounts is used therapeutically or as a cosmetic
product due to its ability to produce temporarily muscle paralysis, also being indicated in masseterine hypertrophy. The use
of a relaxing occlusal splint and the application of botulinum toxin have been mostly studied separately, but the simultaneous
use of these two therapeutic techniques could lead to an improvement in the results.
A 30 year old patient came into consult due to a unilateral masseteric hypertrophy of the right side, the treatment was the
use of a relaxing occlusal splint during 24 hours complemented by injections of Botulinum Toxin type A, after a month of this
application a noticeable improvement in facial aesthetics was observed, however after four months of the first application, a
significant relapse was evident due to the drug’s half-life.
Key words: Hypertrophy, masseter muscle, Botulinum toxins Type A, bruxism, occlusal splint.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
60 Ordóñez-Pesántez, María y col.
1 Introducción
La hipertrofia maseterina se define como el crecimiento
excesivo de la masa muscular del músculo masetero, presenta
una incidencia entre los 20 y 40 años sin predilección de
sexo, su presentación es asintomática y de crecimiento
lento; causa un aumento en tamaño del ángulo mandibular,
provocando una morfología antiestética a este nivel y puede
presentarse de forma uni o bilateral. Su etiología es de
carácter desconocido o no está debidamente esclarecida,
pero puede atribuirse a factores como el estrés, bruxismo,
masticación con fuerzas excesivas y repetitivas, alteraciones
oclusales y articulares también pueden causar desarmonías a
nivel de los músculos de la región.
1–7
Según la forma clínica Yun Xie y Cols.
3
clasifican a la
hipertrofia maseterina en cinco tipos de acuerdo con su estado
de contracción muscular:
• Tipo I: Mínimo abultamiento sin evidencia clínica.
• Tipo II: Clínicamente evidenciable como un único abul-
tamiento localizado.
• Tipo III: Clínicamente evidenciable como abultamiento
doble mostrándose como dos haces separados longitudi-
nales del mismo o distinto tamaño.
• Tipo IV: Clínicamente evidenciable como un abulta-
miento triple, como tres haces longitudinales.
• Tipo V: Clínicamente evidenciable como un solo abulta-
miento excesivo no delimitado o difuso.
El plano o férula oclusal es un aparato ortopédico
intraoral removible elaborado a base de resina acrílica
dura, muy utilizado para el tratamiento de trastornos
témporomandibulares (TTM), que es instalado en los
dientes de una de las arcadas para proporcionar un contacto
simultáneo y homogéneo con sus respectivas piezas
antagonistas, además que aumenta la dimensión vertical.
Específicamente para el tratamiento del bruxismo se debe
conseguir contactos únicamente en el sector anterior del
plano, dejando libre de contactos en el sector posterior del
mismo, debido a que se busca conseguir una relajación
de los músculos masticatorios en movimientos céntricos y
excéntricos, así mismo se ha demostrado que el aumento de
la dimensión vertical puede disminuir la actividad muscular
y los síntomas.
8–11
La Toxina Botulínica tipo A (TBA) ha sido empleada
para tratar distonías a nivel cervical y cada vez su uso
es mayor para mejorar el contorno inferior del rostro y
sintomatología dolorosa en casos de hipertrofia maseterina.
Diferentes dosis son aplicadas en forma inyectable con
técnicas apropiadas y seguras en esta región.
5,6,12,13
Da-Hye Kim
4
menciona 6 zonas de subdivisión del
músculo masetero (Fig. 1), siendo las zonas IV y V las
más adecuadas para la aplicación de la toxina botulínica,
las zonas I, II y III están asociadas a lesión del conducto
parotídeo y la zona VI no está relacionada con la hipertrofia
maseterina. Para la aplicación de la TBA Nam-Ho Kim
5
describió una zona de seguridad (Fig. 2) que se delimita
trazando una línea horizontal desde la comisura labial hacia
el lóbulo de la oreja y otra línea paralela que pasa por el
borde inferior de la mandíbula, dos líneas verticales paralelas
que pasan por delante y por detrás del músculo masetero,
la zona que queda entre estas líneas es la llamada zona de
seguridad.
5,6
Fig. 1. Zonas de subdivisión del músculo masetero. Figura adaptada
de Da-Hye Kim
4
Fig. 2. Zona de seguridad para aplicación de TBA - Nam-Ho Kim
5
El mecanismo de acción de la TBA es inhibir la acción
de la acetilcolina, pues la TBA intercepta la unión de las
proteínas necesarias para la liberación de esta, produciendo
una denervación química que provoca una parálisis temporal
al inhibir la contracción muscular, justificando así su empleo
en este tipo de patologías.
13
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
Tratamiento de hipertrofia maseterina 61
2 Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 30 años, derivada por
su cirujano máxilo-facial para tratamiento de hipertrofia
maseterina unilateral. Después de la anamnesis, examen
clínico y análisis radiográfico (panorámica, cefálica lateral y
ecografía), se evidenció una marcada hipertrofia maseterina
tipo II de lado derecho (Fig. 3A) y dolor hemifacial derecho
5 en la escala EVA, sin dolor articular. El tratamiento por
parte del ortodoncista consistió en la instalación de un plano
neuromiorelajante superior (Fig. 4A-B), controles de una
vez por semana durante el primer mes, dos controles en el
segundo mes y a partir del tercer mes controles mensuales
durante 6 meses; simultáneamente se realizó la interconsulta
con la dermatóloga, quien luego de un estudio conjunto
efectuó la aplicación de 50 U de Toxina botulínica tipo A
Botox(R) en la “zona de seguridad” del músculo masetero
del lado derecho de la siguiente manera: 25 U en la zona IV,
10 U en la zona V descritas por Da - Hye Kim
4
y 15 U en
dirección al borde inferior mandibular descrito por Nam - Ho
Kim
5
(Fig. 4). La aplicación se realizó en tres ocasiones con
un margen de separación de 4 meses entre cada una y con el
uso simultáneo del plano neuromiorelajante durante 24 horas
al día, retirándose únicamente para el desayuno, almuerzo y
cena.
3 Discusión
En casos de hipertrofia maseterina uni o bilateral, los
pacientes acuden a la consulta en la gran mayoría porque
su estética facial se ve comprometida, sin embargo, a este
problema se le suman otros síntomas como es el dolor
miofacial con relación a la región hipertrofiada, dolor
articular e incluso dificultad para abrir la boca en algunos
casos. A pesar de que no hay una etiología definida sobre
la hipertrofia maseterina, se le atribuye a diferentes causas
como la maloclusión, bruxismo y TTM.
1,2,14,17
En el presente reporte de caso, los resultados obtenidos
en la paciente mediante el uso simultáneo de plano
neuromiorelajante y la aplicación de Toxina Botulínica Tipo
A fueron favorables, debido a la disminución considerable
de dolor y a que se obtuvo una mejoría en la estética
facial en concordancia con el estudio de González y cols.
1
quienes manifiestan que el uso inicial de PNMR y posterior
aplicación de TBA permiten obtener una adecuada respuesta
en el control de crecimiento de los músculos maseteros
conservando armonía facial.
Al respecto Ba¸s B y cols.
18
indican que en los dos
casos clínicos de hipertrofia maseterina unilateral con
inyección de toxina botulínica tipo A los resultados fueron
satisfactorios en cuanto a la estética. De igual manera el
estudio de Castro y cols.
14
reveló que todos los pacientes
Fig. 3. Evolución de la paciente. A. Pre-tratamiento hipertrofia
maseterina unilateral derecha. B. Post-tratamiento: 1 Mes posterior
a la aplicación de TBA, disminución hipertrofia maseterina. C. Post-
Tramiento: 4 meses posteriores a la primera aplicación de TBA,
recidiva.
que fueron incluidos en el mismo muestran una disminución
favorable de la hipertrofia maseterina, inclusive una mejora
significativa en cuanto al dolor en los casos que lo reportaban.
Von Lindern y cols.
19
afirman que existió mejora en
cuanto al dolor orofacial en un 91 % de los pacientes después
de la aplicación de TBA. Por otro lado, Baker y cols.
19
concluyen que la aplicación de TBA es un método seguro y
efectivo con un gran beneficio para tratar el dolor orofacial,
aunque tiene sus limitantes pues este es multifactorial, por
lo que la inyección de TBA sería un tratamiento paliativo
temporal del problema más no una solución definitiva.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
62 Ordóñez-Pesántez, María y col.
Fig. 4. Plano neuromiorelajante / Aplicación de TBA. A. Instalación de plano neuromiorelajante. B. Plano neuromiorelajante para bruxismo.
C. Aplicación de toxina botulínica Tipo A en la “Zona de Seguridad”.
Así mismo, Martínez-Pérez
20
manifiesta que la aplicación
de TBA es un tratamiento eficaz y seguro con algunas
limitaciones, dentro de las cuales es la vida media de su
efecto terapéutico lo mismo que podría hacer que el paciente
requiera de este tipo de tratamiento múltiples veces que
resultaría incomodo e incluso podría crear resistencias.
En cuanto al pronóstico de duración del efecto del
tratamiento con TBA, Ba¸s B y cols.
18
mencionan que la vida
media del medicamento es de 4 a 6 meses, provocando que
el músculo regrese a su condición original después de ese
tiempo, lo cual es coincidente con lo encontrado en nuestra
paciente.
A pesar de no encontrarse reportes similares al presente
en cuanto a la utilización de plano neuromiorelajante
simultáneo a la aplicación de TBA, en este reporte de caso se
utiliza la sinergia de estos dos elementos como tratamiento,
no siendo una terapéutica definitiva, pero que resulta una
excelente opción para tratar sintomatología, así como para
obtener evidentes resultados estéticos para quienes buscan
opciones menos invasivas.
4 Conclusiones
Los resultados terapéuticos del tratamiento de la
hipertrofia maseterina con uso de plano neuromiorelajante
conjuntamente a la aplicación de toxina botulínica tipo
A implican una mejora considerable en la estética y
disminución del dolor muscular. Sin embargo, el solo uso de
TBA no podría establecerse como un tratamiento definitivo
pues existe recidiva en un corto periodo de tiempo posterior
a su aplicación.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflicto de interés.
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Recibido: 03 de septiembre de 2020
Aceptado: 01 de diciembre de 2020
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 6, No. 1, Enero-Abril, 2021
