EL ROL DE LA SALIVA EN LA IDENTIFICACIÓN DEL
SARS-CoV-2
The role of saliva in the identification of SARS-CoV-2
Crespo Crespo Cristina Mercedes
*1
, Pesántez Crespo Jessica Karolina
1
, Castillo Solano Freddy Damián
2
1
Carrera de Odontología, Unidad Académica de Salud y Bienestar,Universidad Católica de Cuenca, Campus Universitario Azogues.
* cmcrespoc@ucacue.edu.ec
RESUMEN
El objetivo fue evaluar el rol de las pruebas en saliva para el diagnóstico del COVID-19. Metodología fue un estudio de revisión
de la literatura entre los meses de julio a noviembre del 2020, los idiomas fueron español e inglés, los artículos sobre el tema
se consultaron en las bases científicas PubMed, Scopus, Redalyc, Google Scholar, Ebscohost, SciELO, y Springer, se incluye-
ron investigaciones sistemáticas cortas, ensayos clínicos pilotos, revisiones de literatura, cartas al editor e información de un
documento electrónico debidamente contrastado. Los principales resultados que se resaltan llevan a determinar que el diagnós-
tico de SARS-CoV-2 en saliva sería un procedimiento no invasivo, permite una detección rápida y temprana de la enfermedad,
que permitiría seguimiento y reduce riesgo de transmisión nosocomial, es útil en el reemplazo de hisopados nasofaríngeos
cuando ello esté contraindicado; además los especímenes salivales, resultan confiables en los análisis moleculares, en razón de
su auto colección minimizando errores por el traslado de la muestra, el costo es menor, es poco invasivo, ello especialmente útil
si se realizan procedimientos epidemiológicos con recursos limitados. Conclusiones: la evidencia cada vez es mayor al encon-
trar a la saliva como el fluido que ofrece varios beneficios para el diagnóstico del Covid-19, entre ellos la sencillez del proceso,
el costo y especialmente el poder detectar la enfermedad en etapas iniciales.
Palabras clave: SARS-CoV-2, COVID-19, Pruebas en Saliva, Diagnóstico de SARS-CoV-2; Betacoronavirus.
ABSTRACT
The objective was to evaluate the role of saliva tests for the diagnosis of COVID-19. This is a literature review study performed
between July and November of 2020. The languages used were Spanish and English. We used multiple search engines such as
PubMed, Scopus, Redalyc, Google Scholar, Ebscohost, SciELO, and Springer to obtain scientific articles on the subject. The
article also includes short systematic researches, pilot clinical trials, literature reviews, letters to the editor, and information from
an electronic document. The results indicate that the diagnosis of Sars-Cov-2 in the saliva is a non-invasive procedure that allows
a rapid and early detection of the disease. This method also enables monitoring while reducing the risk of nosocomial transmis-
sion. Thus, it is useful in the replacement of nasopharyngeal swabs when they are contraindicated. In addition, salivary
specimens are reliable in the molecular analysis due to their self-collection which also minimizes errors during sample transfer.
The cost is lower and is not invasive. This is particularly important if epidemiological procedures are performed with limited
resources. Conclusions: The paper's main conclusions are based on new evidence that shows saliva as the fluid that offers several
benefits for the diagnosis of Covid-19 including the simplicity of the process, the cost, and especially the ability to detect the
disease in initial stages.
Key words: SARS-CoV-2; COVID-19; Saliva Tests; SARS-CoV-2 Diagnosis; Betacoronavirus.
Artículo revisión. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, pp. 45-53, Mayo-Agosto, 2022.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
46 Crespo Crespo Cristina y cols.
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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posterior oropharyngeal saliva samples and serum
antibody responses during infection by SARS-CoV-2:
an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. [Inter-
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g/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
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Samples for Detection of SARS-CoV-2 in Ambulatory
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g/10.1101/2021.04.08.21255144.
Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
El rol de la saliva 47
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
Tabla 1. Diagrama de flujo
Tabla 2. Descripción de los grupos experimentales
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
Crespo Crespo Cristina y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
48
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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36. To, K. K.; Tsang, O. T.; Leung, W. S.; Tam, A. R.; Wu,
T. C.; Lung, D.C.; Yip, C. C.; Cai, J. P.Chan, J. M.;
Chik, T. S.; et al. Temporal profiles of viral load in
posterior oropharyngeal saliva samples and serum
antibody responses during infection by SARS-CoV-2:
an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. [Inter-
net] 2020. DOI: https://www.doi.or-
g/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
37. Fan J, Yu F, Wang X , et al. Hock-a-loogie saliva as a
diagnostic specimen for SARS-CoV-2 by a PCR-based
assay: A diagnostic validity study, Clinica Chimica
Acta. [Internet] 2020; 511: 177-180. DOI https://doi.or-
g/10.1016/j.cca.2020.10.004.
38.Kernéis, et al. “Accuracy of Antigen and Nucleic Acid
Amplification Testing on Saliva and Naopharyngeal
Samples for Detection of SARS-CoV-2 in Ambulatory
Care.” BMJ, [Internet] 11 Apr. 2021, https://doi.or-
g/10.1101/2021.04.08.21255144.
Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
El rol de la saliva
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
49
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
Tabla 2. Utilidad del test en saliva
ologico
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posterior oropharyngeal saliva samples and serum
antibody responses during infection by SARS-CoV-2:
an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. [Inter-
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g/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
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g/10.1101/2021.04.08.21255144.
Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
Crespo Crespo Cristina y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
50
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
El rol de la saliva
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
51
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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g/10.1016/j.cca.2020.10.004.
38.Kernéis, et al. “Accuracy of Antigen and Nucleic Acid
Amplification Testing on Saliva and Naopharyngeal
Samples for Detection of SARS-CoV-2 in Ambulatory
Care.” BMJ, [Internet] 11 Apr. 2021, https://doi.or-
g/10.1101/2021.04.08.21255144.
Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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_implicaciones_en_el_tratamiento_del_paciente_odont
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
Crespo Crespo Cristina y cols.
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Chik, T. S.; et al. Temporal profiles of viral load in
posterior oropharyngeal saliva samples and serum
antibody responses during infection by SARS-CoV-2:
an observational cohort study. Lancet Infect. Dis. [Inter-
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g/10.1016/S1473-3099(20)30196-1
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g/10.1101/2021.04.08.21255144.
Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
INTRODUCCIÓN
La situación mundial cambió con el nuevo coronavirus que
surgió en Wuhan a finales del 2019, ocasionando una infec-
ción altamente transmisible, este neo patógeno fue llamado
por el Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) como
SARS-CoV-2. Los coronavirus por lo general ocasionan
una sintomatología leve, pero algunas cepas pueden afectar
gravemente como las que ocasionan el síndrome respirato-
rio agudo severo y neumonías que llevarían a desenlaces
fatales. Lamentablemente la enfermedad ocasionada por
este nobel virus que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) la llamaría como Covid-19, se ha extendido a nivel
mundial, según lo declarado por la misma OMS y la Emer-
gencia de Salud Pública de Preocupación Internacional
(PHEIC). Han transcurrido ya dos años desde el primer
caso reportado, y hasta la fecha existen 352,5 millones de
casos de coronavirus. Con un corte al 16 de enero de 2022,
alrededor de 5,6 millones de personas habrían fallecido a
nivel mundial a consecuencia del COVID-19 y en América
se superan los casi 2,4 millones de decesos por día.
1,2
A la
par de la enfermedad el mundo emprendió una carrera
vertiginosa desarrollando vacunas entre ellas las de ARN
mensajero (ARNm genéticamente modificado para produ-
cir la proteína de la espícula que se encuentra en la superfi-
cie del virus de la COVID-19 Pfizer-BioNTec, Moderna),
Vacuna de vector Viral (material genético del virus coloca-
do en una versión modificada de un virus diferente Janssen
de Johnson & Johnson, AstraZeneca), vacunas de subuni-
dades proteícas (incluyen las partes de un virus que mejor
estimulan al sistema inmunitario), y en cifras hasta el
momento existe un 60.5% de la población mundial vacuna-
da con al menos una dosis del esquema, y 9.87 billones de
dosis que han sido administradas, con un promedio de
27.83 millones de dosis por día, y un 9.5 % de la población
de países con bajos ingresos que han recibido al menos una
dosis.
3
Sin embargo, aun cuando las cifras de inmunización son
importantes, es necesario ante las nuevas variantes tener
estrategias que controlen la enfermedad y no solamente en
cuanto a medidas sanitarias preventivas sino mediante la
ejecución masiva de pruebas que permitan un tamizaje que
controle la continua transmisión entre la población y perso-
nal de salud.
El hisopado nasofaríngeo es el modo de recolección de
mayor utilización hasta el momento para la detección del
genoma viral, mediante la reacción en cadena de la polime-
rasa con transcripción inversa cuantitativa (qRT-PCR) o
mediante la detección de antígenos con una sensibilidad
menor, pero todos estos protocolos requieren de laborato-
rios equipados con adecuada bioseguridad, además de
técnicos especializados y profesionales sanitarios capacita-
dos para el efecto; por otro lado los insumos que recomien-
da la OMS para la recolección de las muestras biológicas
resultan onerosos especialmente en países que dependen de
la importación; ante ello se han estudiado cada vez con
mayor énfasis procedimientos alternativos que permitan
procesar muestras en un contexto epidemiológico que
requiere resultados prontos y certeros; en este sentido la
saliva está emergiendo como una opción adecuada para el
diagnóstico de SARS-CoV-2 especialmente el proceso de
auto recolección mediante la utilización de algodón hidró-
filo con resultados satisfactorios cuando se le ha compara-
do con el método convencional (k=0,79 IC del 95
0.56-1,00).
4
La presente revisión resume estudios que han ido en orden
creciente respecto de la utilización de protocolos alternati-
vos para el diagnóstico rápido y temprano del SaRS-CoV-2,
como son los que utilizan muestras de saliva que pudiesen
reemplazar a las tradicionales obtenidas mediante hisopa-
dos nasofaríngeos.
En razón de lo antedicho se analizará la evidencia científica
disponible, y así aportar información en el contexto del
diagnóstico oportuno especialmente en las fases agudas de
la enfermedad que ha causado un impacto mundial sin
precedentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estrategia de búsqueda
La identificación, la elegibilidad y la inclusión de artículos
se desarrolló de acuerdo con las pautas de la declaración
PRISMA. La búsqueda en bases de datos dio como resulta-
do 42913 artículos las palabras clave que se utilizaron
fueron: Sars-Cov-2, Covid-19, Saliva, Test, Diagnóstico,
Odontología, Betacoronavirus y sus contrapartes en idioma
inglés, en coherencia con los descriptores DeCS (Descrip-
tores en Ciencias de la Salud) y MeSH (Medical Subject
Headings) y, con la ayuda de los operadores boleanos AND
y OR., luego de aplicar los criterios de inclusión y exclu-
sión se obtuvo un total de 1196 artículos, de estos, 618
fueron repetidos.
Posteriormente 111 artículos fueron excluidos después de
leer el título y el resumen por no cumplir con el análisis de
la variable saliva como posible método de diagnóstico para
el SARS-CoV-2, al final 13 estudios potencialmente elegi-
bles que sumados a los 24 que arrojo la búsqueda manual se
leyeron en detalle siendo un total de 38 artículos. Las bases
de datos incluidas son: 15 artículos de Pubmed, 9 artículos
de base Scopus, 7 artículos de Google Scholar, 4 de base
Scielo, 1 de Ebscohost, 1 de Springer
Criterios de inclusión:
• Artículos 2020-2021-2022
• Artículos de texto completo y aporte de resúmenes.
• Artículos originales
• Revisiones de la literatura, Sistemáticas
• Cartas al editor y de visión actual
• Páginas WEB que tenían información contrastada.
• Idiomas Inglés-español
Criterios de exclusión
• En razón de la limitada evidencia científica que existe aún
sobre el tema, la exclusión se redujo solamente a conside-
rar artículos que no proporcionaron información completa.
De la búsqueda científica y luego de considerar la mayor
pertinencia con el tema, la procedencia en relación con revistas
de impacto, finalmente los artículos quedaron en 36 disponi-
bles en texto completo y 2 con el aporte de los resúmenes.
Pruebas en saliva como método diagnóstico
El nobel coronavirus hoy por hoy ha retado a la autoridad
sanitaria de cada uno de los países afectados, así como
Covid-19 sería de gran beneficio y coadyuvaría en la
descongestión de los sistemas de salud pública.
23
Ante ello
la comunidad científica ha dado luz verde para utilizar la
saliva como muestra alternativa o complementaria en la
detección del virus debido a que las células epiteliales de
las glándulas salivales muestran una expresión elevada de
ACE 2, entonces puede decirse que, una vez infectadas las
glándulas salivales mayores y menores, el virus puede ser
liberado en cantidades importantes a través de los conduc-
tos salivales.
20,21,23
Los marcadores biológicos como ADN, antígenos, anticuer-
pos y ARN viral son cruciales para el diagnóstico de infec-
ciones virales en muestras de saliva; la presencia de Inmu-
noglobulina A (IgA) en saliva ha resultado ser beneficiosa y
en cierto sentido causar ventaja sobre la muestra de sangre,
en particular, por la IgA sérica que ha sido detectada en el
DISCUSIÓN
Azzi et al. y Nunez et al. (2020) evaluaron la eficacia del
diagnóstico de SARS-CoV-2 en saliva, asumiendo que, es
una muestra confiable que permite una auto recolección,
por ende, no requiere la presencia de personal sanitario
entrenado reduciendo así la probabilidad de contaminación
cruzada; además es un procedimiento no invasivo, menos
costoso, y práctico si se requiere de una recolección masiva
aspectos importantes en el contexto de la situación sanitaria
actual ante la mayor contagiosidad de las recientes varian-
tes detectadas.
25-27
La investigación proporcionada por el Centro Chino para el
control y la prevención de enfermedades (CCDC), al
identificar el virus en pacientes contagiados por Covid-19,
reportaron algunas cepas detectadas en fluido salival hasta
29 días después de la infección; en tal razón se podrían
diferenciar los biomarcadores a través de procesos no
invasivos (auto colección), con una ventaja sobre los proce-
sos de recolección nasofaríngeo que conllevan un malestar
y un riesgo implícito de sangrado especialmente en pacien-
tes que tengan trombocitopenia, marca también la diferen-
cia con el esputo del tracto respiratorio inferior por riesgos
de transmisión de virus y limitaciones diagnósticas.
23,25
Pacheco et al., (2020) en su revisión describe que los méto-
dos utilizados actualmente para pruebas PCR, han presen-
tado ciertas debilidades; es decir los hisopados acarrean
problemas diversos que han afectado el diagnóstico
temprano de la enfermedad, de otro lado la presencia del
receptor celular ACE2 en ciertos tejidos bucales, como el
epitelio del conducto de las glándulas salivales ratifica la
presencia de mayores niveles del virus en cavidad oral y
orofaringe en relación con la nasofaringe, ello infiere que la
liberación del virus es importante en saliva.
18
Entre otros análisis que se realizan respecto de las manio-
bras de hisopados nasofaríngeos, Takeuchi et al. (2020)
manifiesta inconvenientes como por ejemplo la exposición
del personal de salud a más de la dificultad del procedi-
miento en sí mismo, y si lo que se desea es resolver rápido
un diagnóstico ante situaciones de emergencia sanitaria y
que al tiempo resulte ser confiable los procedimientos con
el fluido oral resultan convenientes; de igual forma Azzi et
al., refiere que el diagnóstico en saliva resulta ser eficiente
en los pacientes afectados por Covid dentro de las primeras
semanas de iniciación sintomática que incluso estuvieron
contrapuestos a resultados negativos mediante la toma de
hisopados, con esto se afirma la importante carga viral
detectada en saliva, la misma que va disminuyendo en los
días subsecuentes de la enfermedad, y aun a pesar de
aquello se puede considerar que el SARS-CoV-2 se detecta
a partir de la saliva con tanta eficacia como con los métodos
convencionales, incluso se observa una menor variabilidad;
para Fernández et al., en el 2020 la saliva ofreció una sensi-
también la economía, debido a su fácil contagio, y las
complicaciones especialmente de las vías respiratorias, que
en muchos de los casos conducen a desenlaces fatales; por
tanto lo primordial es la detección del virus SARS-CoV-2
para conducir a un adecuado tratamiento, y control de las
infecciones a nivel comunitario, requiriendo para ello
confirmar de manera acertada la presencia viral a través de
las pruebas moleculares de virus y las inmunológicas;
mientras ello sucede la comunidad científica ha centrado
sus esfuerzos en encontrar esquemas farmacológicos
adecuados para la enfermedad, vacunas y medidas preven-
tivas o de control en la propagación de la infección.
5-7
Es conocido según lo refieren varios autores que la forma
de transmisión es a través de los aerosoles, gotas o secre-
ciones respiratorias de personas contagiadas y puede entrar
a las células huésped a través de los receptores de la enzima
convertidora de angiotensina tipo 2 (ACE 2), estos recepto-
res se encuentran principalmente a nivel de las células
epiteliales del intestino, células del musculo liso arterial,
células basales epidérmicas de la piel y la capa basal del
epitelio escamoso no queratinizado de la mucosa nasal,
nasofaríngea y bucal, también se expresa a nivel del
cerebro
8-10
, no obstante, se conoce que el mayor nivel de
expresión de los genes ACE2 corresponde a las células del
bilidad y especificidad para la detección del SARS-CoV-2
comparable a la del estándar actual de hisopos nasofarín-
geos y orofaríngeos.
17,15,28
En concordancia con este
estudio Kandel et al., manifiesta que, si bien los estudios
clínicos hasta el momento no son muy numerosos y se
realizan en pacientes hospitalizados adultos, el nivel de
concordancia observada en su estudio de muestras pareadas
entre hisopados y saliva fue del 98,4% y una sensibilidad
de 0,91 y 0,93, en donde la sensibilidad algo menor de la
saliva probablemente esté en relación con una detección en
etapas tardías de la enfermedad, cuando la carga viral en las
vías respiratorias disminuye, estos mismos autores refieren
también que las pruebas de saliva presentan ciertos incon-
venientes que tienen que ver con una diferente viscosidad y
consistencia de las muestras o un volumen insuficiente; en
este mismo sentido indican que la preparación resulta más
laboriosa en comparación con las de hisopados faríngeos,
aunque recalcan que ello no afecta a la sensibilidad de la
prueba.
29
La evidencia que se va presentando en cuanto a la
utilización de la saliva como medio diagnóstico para
COVID-19, ha llevado a que kits de PCR para muestras de
saliva ya han sido aprobados por la FDA en los EE. UU y
distribuidos a nivel mundial, y en abril de 2020, se autoriza
por parte de la misma entidad el comienzo de las pruebas
clínicas para la detección de la infección por el virus a
través de muestras de saliva en convenio con la Universi-
dad de Rutgers, institución que diseñó el test.
1
En septiem-
bre del año 2020, a través de la Asociación española de
Vacunología se difunde la noticia en la que investigadores
de la escuela de Salud Pública de Yale desarrollaron la
prueba “Saliva-Direct”, la misma que ha recibido ya una
autorización de la FDA para un uso de emergencia. Consi-
deraron para ello la estabilidad del ARN del Sars-CoV-2 en
saliva de individuos infectados durante períodos prolonga-
dos y a temperaturas en diferentes escalas. Los resultados
demuestran que Saliva Direct es muy sensible y con simili-
tud a lo que se puede obtener mediante las pruebas de
hisopados nasofaríngeos.
30
Existe consenso en cuanto a los aspectos a considerar para
establecer un beneficio de las pruebas en saliva, citando
entre ellos, la facilidad del procedimiento, su inocuidad y
comodidad en relación a los hisopados; otro elemento
importante es poder realizar controles seriados en donde los
hisopados convencionales tendrían una desventaja en
relación con las muestras en saliva, sumándose también el
hecho de que el proceso de la toma de muestras por hisopa-
dos y más si estas deben ser a repetición, es un riesgo
constante de contagio entre los trabajadores de la salud,
versus la auto recolección que puede hacer el paciente con
una muestra de saliva o también desde un centro de
atención sanitaria público o privado que disminuye el
riesgo de transmisión nosocomial del Covid-19.
26
Al
respecto la muestra salival al analizar su protocolo de
muestreo, varios estudios indican que el permanecer en
ayuno unas horas antes de la recolección e incluso desde la
noche anterior, incrementa la concentración de ARN,
sumándose el factor tiempo que juega a favor para diagnos-
ticar tempranamente el virus.
23,26,31
Lo antedicho tiene un
fundamento en el hecho precisamente de que estudios
experimentales en animales mostraron la presencia de SIgA
en saliva, evidenciándose una concordancia del 90% entre
las muestras nasofaríngeas y saliva para la detección de
virus respiratorios entre ellos coronavirus, igual otros
presentaron una gran carga viral con presencia del ARN del
SARS-CoV tanto en muestras orofaríngeas y de saliva,
permitiendo que se pueda plantear el supuesto científico de
que la saliva es un probable reservorio diagnóstico que
ayude a una detección oportuna de la enfermedad pandémi-
ca actual.
32-34
Fang et al.
35
, (2020) refiere que una impor-
tante investigación en el Hospital Central de Xiangtan
analizó la conversión de ácido nucleico del SARS-CoV-2
utilizando pruebas PCR, resultando que la tasa de conver-
sión positiva de ácido nucleico para saliva fue del 78,1%
superior a lágrimas y orina, con un tiempo aproximado
entre 13 y 17 días. Otra investigación refiere que en mues-
tras de saliva orofaríngeas se detectó el ARN viral en un
87% de pacientes, refiriendo que la carga viral fue más alta
en la primera semana de enfermedad y fue disminuyendo
en las semanas posteriores al inicio de los síntomas.
36
La
evidencia científica presenta una importante información
respecto de la utilidad de las pruebas en saliva, aunque
también se analiza que la mayoría de estudios corresponden
a muestras pequeñas, pacientes asintomáticos u oligosinto-
máticos, pacientes hospitalizados no críticos imposibilita-
dos de escupir, entre otros, la dificultad de una auto
recolección en niños pequeños, etc., a más de requerir un
minucioso procesamiento y la espera de resultados a las 24
horas de su recolección. Sería interesante que aumente el
número de investigaciones experimentales a fin de
recomendar las pruebas en saliva dentro de los escenarios
clínicos demandantes.
4,17,28,37,38
CONCLUSIONES
Ante la necesidad de solucionar el problema de la pande-
mia, en el contexto de la salud pública, emerge como una
alentadora solución, en el aspecto diagnóstico la utilización
de las pruebas en saliva para detectar el virus
SARS-CoV-2, esto en razón de que existe ya una importan-
te evidencia de la alta carga viral detectada en el fluido oral,
cuya presencia y persistencia ha sido comprobada en
algunos análisis experimentales; esta situación permite el
diagnóstico temprano del Covid-19, a la par del inicio de
los primeros síntomas; adicionalmente como un factor
altamente superlativo está la ventaja de constituirse en una
prueba más simple, menos costosa, menos invasiva y más
accesible para realizar el análisis microbiológico molecu-
lar; se las puede considerar eventualmente útiles en progra-
mas de cribado masivo o para prevención de brotes en los
centros sanitarios en personal de primera línea, lo que
ayudaría para presentarla como uso alternativo en momen-
tos en donde los escenarios epidemiológicos sean altamen-
te difíciles.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no existe
conflicto de intereses.
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El rol de la saliva
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
53
epitelio alveolar, cavidad oral y en menor medida a nivel de
los túbulos glomerulares.
11-14
En lo que se refiere a las pruebas diagnósticas encargadas
de detectar el virus del Covid-19, actualmente se dispone
de las basadas en la detección directa del material genético
del virus, pruebas cuantitativas y pruebas rápidas para la
localización de anticuerpos basadas en la respuesta inmu-
nológica del paciente; la reacción en cadena de la polimera-
sa en tiempo real (RT-PCR), permite detectar el RNA viral
en pacientes con sospecha o sintomatología de COVID-19,
a través de hisopado faríngeo y nasofaríngeos, esputo,
lavado bronco alveolar, con una sensibilidad del 32%, 63%,
72% y 93% respectivamente, pero este tipo de procedi-
mientos de laboratorio han demostrado presentar falsos
negativos, lo cual está relacionado a los estadios de la
infección y de la enfermedad, por tal motivo se ha sugerido
que el diagnóstico y aislamiento deben apoyarse con los
signos clínicos e Imagenología. En tal sentido ante el hecho
de los problemas respecto de la toma de muestras con
hisopados nasofaríngeos por una eventual contaminación,
se van visualizando otras opciones que permitan mantener
la sensibilidad y especificidad de las pruebas
clínicas.
14-17,18
Otro elemento a considerar es que si bien las muestras de
hisopados han sido aceptadas universalmente y avaladas
por la Administración de Medicamentos y Alimentos
(FDA) de los Estados Unidos, la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) y la OMS, presentan ciertas desven-
tajas en el momento de su ejecución, como por ejemplo
requiere personal sanitario entrenado en la toma de mues-
tras, exposición de alto riesgo, y frecuentemente se reporta
escases de equipo protector e hisopos, consecuentemente,
hay que tomar en consideración, que el método de recolec-
ción de hisopado nasofaríngeo ha causado una sobrecarga a
la parte logística y económica de los sistemas de salud;
adicionalmente los pacientes reportan molestias durante el
procedimiento, como dolor, estornudos y sangrado; por tal
motivo es necesario simplificar y reducir al mínimo los
métodos invasivos para disminuir el riesgo al personal de
salud.
14,19
Como una solución emergen las pruebas en saliva conside-
rando varios aspectos, así, hay que enfatizar en el hecho de
las vías en las que se puede detectar el virus en saliva, en
ese contexto varios autores coindicen en que la primera
hace referencia a la localización del virus en el tracto respi-
ratorio inferior y superior y en boca el traspaso de secrecio-
nes responde a un intercambio bidireccional, en segundo
lugar el torrente sanguíneo puede transportar el virus e
ingresar a la cavidad bucal a través del líquido crevicular, y
una tercera forma podría ser la colonización e infección en
las glándulas salivales mayores y menores y la posterior
emisión de saliva a través de los ductos excretores, a todo
ello se suma el hecho de que a nivel del epitelio de los
conductos glandulares el receptor ACE2 es abundante, y se
ha evidenciado que las glándulas salivales suelen ser muy
afectadas por el virus SARS-CoV y podría eventualmente
acontecer lo mismo con el del Covid-19.
20,21
Las muestras
de saliva permiten realizar la extracción del ARN viral,
pudiendo detectarse importante carga durante las primeras
semanas de infección con un curso decreciente, y cuya
permanencia podría durar varios días posterior al inicio de
la sintomatología de la enfermedad; se recalca también la
presencia de ACE-2 a nivel de la lámina basal del epitelio
de la mucosa oral, epitelio de la lengua, piso de boca y los
conductos secretores de glándulas salivales, comprobado
en animales de experimentación (Macaca mulatta), lo que
le confiere un alto margen de seguridad y de consistencia
(90%) en la detección de virus respiratorios. La inmunoglo-
bulina A secretoria especifica del SARS-CoV en saliva,
encontrada en modelos experimentales apunta a determinar
que un diagnóstico de Covid-19 se podría conseguir usando
anticuerpos específicos.
15
De otro lado la prueba en saliva
elimina eventualmente la necesidad del hisopado y el
medio de transporte, por lo tanto, disminuye la interacción
del personal de salud y los individuos potencialmente
infectados.
22
Esto resulta importante especialmente al
proponer la auto recolección de la muestra presentada en
algunos estudios como un protocolo alternativo, sencillo,
no invasivo, seguro y cuya sensibilidad en el contexto de la
prueba clínica no se afecta. De Oliveira et al.
4
, (2022)
realizó un estudio comparando las dos muestras tanto
nasofaríngeas como de saliva; presentando un protocolo
mediante la provisión de kits a un grupo de pacientes sinto-
máticos y asintomáticos de Covid-19, provistos de una
bolita de algodón hidrófilo (0,5 cm diámetro) para la toma
muestral, solicitando introducirla al interior de su cavidad
bucal y sumergirlo en saliva por un minuto, para luego
colocarla en un tubo estéril (9ml) sin aditivo para la trans-
portación, al mismo que se lo envuelve en una toallita de
15×10 cm de isopropanol al 70%, todo ello siempre con la
recomendación de hacerlo en las mejores condiciones de
asepsia; los resultados al analizar prospectivamente las
muestras nasofaríngeas y las de saliva presentaron una
concordancia del 97% respecto del protocolo alternativo, y
cuya extracción de ácidos nucleicos puede ser hasta 24
horas posteriores a la recolección; proponiendo que la
muestra biológica de saliva es excelente en el diagnóstico
del SARS-CoV-2.
4
Las muestras de saliva han sido utilizadas durante mucho
tiempo en el diagnóstico de varias afecciones virales, entre
ellas las causadas por el Virus del Papiloma Humano
(VPH), el de la Hepatitis A y E, y el de la Inmunodeficien-
cia Adquirida (VIH), las experiencias han sido positivas
toda vez que se trata de procedimientos sencillos, económi-
cos, no invasivos y con un grado menor de exposición del
personal sanitario; si lo trasladamos al diagnóstico de la
ologico
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Recibido: 22 febrero 2021
Aceptado: 8 marzo 2022
suero de pacientes contagiados y se presume que tiene una
temprana aparición, esto es dos días después del inicio de
síntomas, en contraste, con los anticuerpos IgM o IgG.
18,24
RESULTADOS
Extracción de datos
Se utilizaron fichas bibliográficas para extraer los datos
más importantes de los estudios. Los datos incluidos
fueron: nombre del autor, título, revista, volumen, número,
año de publicación, páginas, resumen, palabras clave,
temáticas abordadas, idea central y URL. La siguiente tabla
expresa un resumen de la principal información que fue
extraída.
