TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS SOMETIDOS A TRATAMIENTO ONCOLÓGICO.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Dental treatment in pediatric patients undergoing cancer treatment. review article.
Córdova Vintimilla Juan José *1, Alvear Córdova María Cristina 1
1 Unidad Académica de Salud y Bienestar, Carrera de Odontología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca-Ecuador.
* jjcordobav@outlook.com
RESUMEN
A menudo los tratamientos contra el cáncer implican la combinación de terapias dirigidas a mejorar la supervivencia, la calidad
de vida y preservar la dignidad del paciente. La resección quirúrgica, la radioterapia y la quimioterapia crean una morbilidad
sustancial. Además, el cáncer genera una gran carga psicosocial y financiera para el paciente, sus familias y la sociedad en
general. El sistema inmunológico del infante durante la terapia oncológica puede estar gravemente afectado sabiendo que pueden
ser benéficas para el proceso de recuperación, sin embargo, traen consigo complicaciones orales con el transcurso del tiempo,
producto de la aplicación citotóxica de los fármacos. La intervención dental previa durante y después de la terapia cumple un rol
en la reducción de la incidencia y la gravedad de las complicaciones. Ante este contexto el objetivo principal de esta revisión es
maximizar la calidad de vida del paciente pediátrico a través de la información actual disponible en las bases de datos digitales
para lo cual se realizó una búsqueda integral. Esta revisión está dedicada a la discusión de la rehabilitación oral del paciente
oncológico infantil, concluyendo que el papel del odontopediatra es un esfuerzo coordinado y multidisciplinario que requiere
gran atención en los aspectos médicos, quirúrgicos y humanísticos del bienestar del paciente. Las mejoras en el tratamiento de
la mucositis, las infecciones orales y la xerostomía podrían proporcionar un gran beneficio para la calidad de vida.
Palabras clave: Cáncer, Quimioterapia, Radioterapia, Odontopediatría.
ABSTRACT
Cancer treatments often involve the combination of therapies aimed at improving survival, quality of life, and preserving the
patient's dignity. Surgical resection, radiotherapy, and chemotherapy create substantial morbidity. In addition, cancer imposes a
great psychosocial and financial burden on the patient, their families, and society as a whole. The immune system of the infant
during oncological therapy can be severely affected, these specific therapies although beneficial to the recovery process bring
with them oral complications over time, the product of the cytotoxic application of the drugs. Dental intervention before, during,
and after therapy plays a role in reducing the incidence and severity of complications. In this context, the main objective of this
review is to maximize the quality of life of the pediatric patient through the available current information in digital databases by
conducting a comprehensive search. This review is devoted to the discussion of the oral rehabilitation of the pediatric oncology
patient, it is then concluded that the role of the pediatric dentist is a coordinated and multidisciplinary effort that requires great
attention to the medical, surgical, and humanistic aspects of the patient's well-being. Improvements in the treatment of mucositis,
oral infections, and xerostomia could provide a great benefit to the quality of life.
Key words: Cancer, Chemotherapy, Radiotherapy, Pediatric dentistry.
Artículo Revisión. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, pp. 53-64, Septiembre-Diciembre, 2022.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
54 Córdova Vintimilla Juan José y col.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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view/7701
Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
Tratamiento odontológico 55
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
Figura 1. Factores de Riesgo a considerar para extraer una pieza dental antes del tratamiento oncológico. A la izquierda se presentan los factores
relacionados con la dentición, que son enfermedades dentales no relacionadas propiamente con la terapia contra el cáncer que aumentan directa o
indirectamente el riesgo de complicaciones orales durante la terapia oncológica. A la derecha se presenta factores relacionados con el paciente y factores
relacionados con la malignidad (factores de riesgo no dentales, en relación con el cáncer, la terapéutica y la condición médica del paciente).
Figura adapta de Abraham Kuriakose.40
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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http://saber.ucv.ve/ojs/index.php/rev_aavft/article/-
view/7701
Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
Córdova Vintimilla Juan José y col.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
56
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
Tratamiento odontológico
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
57
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
Córdova Vintimilla Juan José y col.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
58
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
Tratamiento odontológico
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
59
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
Córdova Vintimilla Juan José y col.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
60
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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view/7701
Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Tratamiento odontológico
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
61
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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view/7701
Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
Córdova Vintimilla Juan José y col.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
62
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
Se define como paciente pediátrico oncológico aquel que
ha sido diagnosticado o se encuentra en proceso de algún
tratamiento con el propósito de controlar y erradicar
completamente las células cancerosas, estos tratamientos a
menudo son responsables de secuelas negativas en diversos
aparatos y sistemas. La terapia inmunosupresora, no distin-
gue entre células normales y células malignas del organis-
mo, reduce la respuesta inmunitaria del paciente compro-
metiendo y afectando estructuras como cabello, revesti-
miento de la mucosa bucal y sistema gastrointestinal, lo
cual trae consigo escenarios de deshidratación y desnutri-
ción, entre otras complicaciones sistémicas, debido a la
dificultad de ingerir bebidas y alimentos.1
Existen diversos tratamientos para combatir el cáncer, la
bien conocida quimioterapia que consiste en el uso de
medicamentos para eliminar las células cancerosas y la
radioterapia que radica en aplicar radiación con el propósi-
to de destruir células cancerosas y reducir crecimientos
tumorales. Adicionalmente se distinguen otros tratamientos
oncológicos como la inmunoterapia, la cirugía y hormono-
terapia. La quimioterapia, radioterapia y procedimientos
quirúrgicos son los más utilizados en pacientes pediátricos,
obviamente la selección específica dependerá del diagnós-
tico del paciente infantil y las características de la enferme-
dad. Estas terapias si bien son benéficas para el proceso de
recuperación, traen consigo complicaciones graves con el
transcurso del tiempo, producto de la aplicación citotóxica
de los fármacos y la exposición a la radiación, generando
efectos secundarios agudos a nivel sistémico y local. En la
cavidad bucal se distinguen complicaciones orales como
mucositis, disfunción en las glándulas salivales, herpes,
candidiasis, osteoradionecrosis y neurotoxicidad bucal
entre las más significativas.2,3
Con más de 1.4 millones de casos nuevos de cáncer
diagnosticados cada año, y un cambio manifiesto actual en
el manejo odontológico, el proveedor de salud oral, está en
la obligación de conocer los posibles efectos secundarios
que afectan los tejidos orales tras las terapias de radiación,
quimioterapia o una combinación de estas modalidades.
Todas las intervenciones terapéuticas realizadas en el
paciente oncológico pueden afectar las condiciones orales
actuales e incluso comprometer el resultado de los
tratamientos odontológicos en curso. Por tanto, es funda-
mental que conjuntamente con la terapia inmunosupresora
y quimioterapia, se establezca un examen dental completo
con intervenciones preventivas, restauradoras o quirúrgicas
según el caso. El clínico asume la responsabilidad de
identificar y eliminar condiciones dentales que podrían
agravarse tras la terapia oncológica, por ejemplo, la extrac-
ción de un diente en el campo de radiación.4
La Academia Americana de Odontología Pediátrica
(AAPD) dentro del Manual de Referencia de Odontopedia-
tría, presenta las políticas y guías de actualización clínica,
en donde consta la “Guía de manejo dental de pacientes
pediátricos que reciben terapia inmunosupresora y radiote-
rapia”, este documento fue revisado tras su última actuali-
zación en el año 2018 y es el mayor referente a nivel de
latinoamérica y norteamérica para el manejo odontológico
antes, durante y después de un tratamiento oncológico.
Dicha revisión refuerza los métodos preventivos dirigidos
específicamente a padres de infantes, que se encuentran
sometidos a terapia inmunosupresora, enfatiza la educación
sobre la importancia de la higiene oral y el establecimiento
oportuno de intervenciones dentales para combatir efectos
secundarios asociados.2-5
Las complicaciones orales resultantes de las terapias contra
el cáncer pueden afectar significativamente la morbilidad,
la tolerancia del paciente al tratamiento y la calidad de vida
del niño. En ocasiones, incluso la muerte del paciente
puede deberse a complicaciones orales graves. La interven-
ción dental previa, durante y después de la terapia, cumple
un rol en la reducción de la incidencia y la gravedad de las
complicaciones. Los datos estadísticos al respecto demues-
tran de manera convincente que las intervenciones apropia-
das pueden disminuir significativamente la morbilidad y
posiblemente disminuir la mortalidad del paciente. En este
contexto antes del inicio de la terapia contra el cáncer, se
requiere una evaluación dental integral previa y realizar
una entrevista con los padres del infante para establecer
datos de referencia con los que se puedan comparar todos
los exámenes dentales posteriores.6-8
El papel del odontólogo en este escenario de atención,
muchas veces se complica por las escasas revisiones de
literatura actual, y la ausencia de un enfoque estandarizado
para minimizar la morbilidad, la extracción dentaria antes y
después del tratamiento, así como el manejo de la mucosi-
tis, el trismus y la xerostomía. Ante este contexto el objeti-
vo principal de esta revisión es maximizar la calidad de
vida del paciente pediátrico a través de la información
actual disponible en las bases de datos. Adicionalmente
pretende integrar al clínico de odontología pediátrica en un
equipo de trabajo multidisciplinario con el propósito de
mantener al paciente en constante vigilancia y analizar
cualquier tipo de complicaciones locales y sistémicas que
se presenten antes, durante y después del tratamiento onco-
lógico.9-11
ESTADO DEL ARTE
Intervención odontológica previa a la terapia
oncológica
El propósito del examen dental previo al tratamiento cance-
roso es identificar cualquier condición dental que deba
tratarse para reducir la morbilidad y aumentar la calidad de
vida del paciente durante el tratamiento activo del cáncer y
durante la supervivencia. También es una oportunidad para
educar a los padres sobre los cambios que pueden ocurrir en
la cavidad oral debido al tratamiento, como variaciones en
el flujo salival, trismus y mayor riesgo de caries dental. Es
importante establecer una relación sólida entre el provee-
dor dental y los padres del infante, así como mantener
abiertas las líneas de comunicación durante todas las fases
de la terapia oncológica. Un examen minucioso inicial por
parte del oncólogo dental para niños a menudo da como
resultado el descubrimiento de patologías que los cuidado-
res principales desconocían, debido a la falta de síntomas
previos. Como resultado, los padres muchas veces tienen
miedo de aceptar planes de tratamiento importantes, por lo
que, la buena comunicación y la educación oportuna
ayudan a aliviar la aprensión generada.
El examen clínico consistirá en la evaluación de todos los
tejidos duros y blandos de la cabeza y cuello, documentan-
do cualquier alteración anormal que se presente en la
cavidad oral. Estudios radiográficos periapicales, oclusales
esta patología, facilitando los ejercicios diarios. El rango de
movimiento de la mandíbula se evaluará antes y después de
terminar cada sesión.5,18
Intervención odontológica durante la terapia oncológica
Pacientes que se encuentran cursando tratamientos oncoló-
gicos ya sea quimioterapia, radioterapia o cursaron una
intervención de tipo quirúrgica, deberán mantenerse bajo
supervisión del odontólogo junto con una higiene bucal
óptima y controlada con el propósito de evitar y controlar
cualquier manifestación o complicación oral que se presen-
te durante la terapia contra el cáncer.5 En esta fase no se
recomienda realizar ningún tipo de tratamiento dental salvo
que sea estrictamente necesario y bajo aprobación del
médico oncólogo. Si fuese así, el tratamiento no debe ser
invasivo y traumático.19 Básicamente los tratamientos que
se llevan a cabo están encaminados a los siguientes objeti-
vos: evaluar constantemente la condición oral del paciente,
eliminar placa dental existente, controles radiológicos,
motivar sobre la importancia de mantener una higiene oral
adecuada, evitar el consumo de alimentos cariogénicos,
aplicación periódica de flúor tópico y enjuagues antisépti-
cos. Realizar controles periodontales a menudo es indis-
pensable ya que es la vía de entrada principal de microorga-
nismos y desarrollo de graves infecciones en el periodonto.
Lo más importante en este momento de atención es brindar
el tratamiento oportuno de lesiones o complicaciones
orales que se han desarrollado en el transcurso de la terapia
oncológica.20
Antes de realizar cualquier tipo de intervención odontológi-
ca se recomienda tener presente consideraciones hematoló-
gicas adicionales que respalden las decisiones del clínico,
para llevar a cabo la administración de profilaxis antibiótica
cuando sea necesario (Figura 2). El tratamiento farmacológi-
co de primera elección por vía oral en niños, es la Amoxicili-
na con una dosis de 50 mg/kg una hora antes de la interven-
ción odontológica, en el caso que el paciente presente alergia
al grupo de las penicilinas, los medicamentos recomendados
de segunda elección son: Cefalexina (50mg/Kg), Clindami-
cina (20 mg/kg) y Azitromicina o Claritromicina (15 mg/kg)
una hora antes de la intervención. Si existe alguna dificultad
para que el fármaco sea administrado por vía oral, se deberá
optar por la administración intravenosa o intramuscular de
Ampicilina a 50mg/kg, treinta o sesenta minutos antes del
procedimiento de acuerdo a las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón (AHA).
21,22
Con respecto a la manipulación de tejidos blandos, las
consideraciones de profilaxis antibiótica de la AAPD,
aconsejan que los pacientes no cardíacos con un sistema
inmunológico comprometido tras quimioterapia o radiote-
rapia, pueden tener riesgo de complicaciones de bacterie-
mia e infección después de procedimientos dentales invasi-
vos. Por ello se recomienda la interconsulta con el médico
oncólogo para el manejo de pacientes con un sistema inmu-
nológico comprometido. Aunque no se ha solventado con
evidencia suficiente el uso de antimicrobianos profilácti-
cos, los pacientes oncológicos de alto riesgo deben ser
considerados para el uso de profilaxis.23
Manejo de las complicaciones orales de la terapia
contra el cáncer
Mucositis: La mucositis es un efecto secundario ocasiona-
do por la quimioterapia y la acción directa de la radiotera-
pia, produciendo manifestaciones a nivel de la cavidad oral,
faringe, laringe, regiones esofágicas y otras áreas del tracto
gastrointestinal. Se la puede clasificar como leve, modera-
da y severa dependiendo de la intensidad del tratamiento
oncológico, síntomas y estado del paciente. Esta patología
se manifiesta con lesiones en forma de úlceras en cualquier
parte de la boca, pero con mayor frecuencia en la lengua,
paladar blando, interior de las mejillas y labios.24
Aunque la mucositis oral es a menudo transitoria, afecta a
casi todos los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
sometidos a quimio y radioterapia, causa un dolor insopor-
table que deteriora la higiene oral y la ingesta nutricional en
un grado preocupante. La necesidad de alimentación
enteral siguiendo los protocolos de quimiorradiación puede
acercarse al 50%.25,26
El tratamiento de la mucositis oral consiste respectivamen-
te en detener y aliviar el dolor (paliativo), por esta razón se
recomienda el uso de agentes de recubrimiento de mucosa,
analgésicos tópicos y enjuagues bucales acompañados de
una higiene bucal adecuada, los cuales ayudan a reducir
drásticamente el malestar de esta patología. Si bien los
médicos recomiendan comúnmente clorhexidina, la
evidencia actual no respalda el uso de enjuagues bucales
con clorhexidina para la prevención de la mucositis. Enjua-
gues bucales de bencidamina, sin embargo, pueden ser
útiles para la prevención de la mucositis.24-28
Con frecuencia se sugieren enjuagues bucales con solución
salina al 0,9% o bicarbonato de sodio cuatro a seis veces al
día. Aunque no hay evidencia que demuestre que sean
efectivos en el tratamiento de la mucositis, el riesgo de su
uso es bajo y pueden mejorar la comodidad del paciente.24
En pacientes inmunodeprimidos, la infección secundaria de
las lesiones de mucositis oral puede provocar sepsis.
Debido a la morbilidad significativa asociada con esta
manifestación oral, a veces se requieren reducciones de
dosis no deseadas o interrupciones del tratamiento en la
terapia del cáncer, lo que puede afectar el pronóstico del
paciente. Se ha probado una gran cantidad de agentes
terapéuticos y protocolos de atención para la mucositis
oral, tales como: cuidado oral adecuado; factores de creci-
miento y citocinas, agentes antiinflamatorios, antimicro-
bianos, agentes de recubrimiento, anestésicos y analgési-
cos, terapias de luz y laser, crioterapia, y diversos agentes
naturales, todos ellos con resultados generalmente incon-
sistentes según demuestran las “Guías de práctica clínica
para la mucositis de la Asociación Multinacional de
y panorámicos permitirán establecer un diagnóstico
completo. El registro de las restauraciones dentales existen-
tes y dientes extraídos previamente, así como una evalua-
ción periodontal con índices de higiene oral serán esencia-
les. El odontopediatra también podría querer incluir regis-
tros fotográficos intraorales y extraorales para documenta-
ción específica del estado del tratamiento dental previo a la
terapia oncológica del paciente. Deberá diagnosticar caute-
losamente y proporcionar un plan de tratamiento que elimi-
ne procesos de caries dental activa e infecciones orales. A
menudo es difícil para el clínico decidir si una pieza dental
con pronóstico desfavorable debe extraerse o mantenerse
en boca, en estos casos deben plantearse algunas circuns-
tancias como considerar los factores relacionados con los
dientes, el riesgo relacionado con la malignidad y los facto-
res relacionados con el paciente para tomar una decisión
específica (Figura 1). Se debe permitir que los dientes
temporales con movilidad fisiológica exfolien de forma
natural, los órganos dentarios que deben ser extraídos tras
analizar los factores específicos, deben removerse ideal-
mente dos semanas, o al menos siete a diez días antes de
iniciar la terapia oncológica para permitir una cicatrización
adecuada de los tejidos.4,8,9
Atención de Apoyo en el Cáncer y la Sociedad Internacio-
nal de Oncología Oral (MASCC/ISOO).24-28
Los estudios sobre el uso de clorhexidina para la mucositis
han arrojado resultados contradictorios. La investigación
científica, no ha demostrado un impacto profiláctico o una
reducción en la gravedad de la mucositis, aunque se ha
corroborado la menor colonización de especies de cándida,
ya no se recomienda la clorhexidina para prevenir la muco-
sitis oral en pacientes sometidos a radioterapia.5
La analgesia controlada por el paciente ha sido útil para
aliviar el dolor asociado con la mucositis, reduciendo la
necesidad de analgésicos orales. No hay evidencia signifi-
cativa de la efectividad de las mezclas que contienen
anestésicos tópicos. Si bien se ha sugerido el uso de anesté-
sicos tópicos puros para el manejo del dolor, la evidencia
disponible para evaluar el beneficio y potencial de toxici-
dad aún es insuficiente. Los anestésicos tópicos proporcio-
nan alivio del dolor a corto plazo, el uso de lidocaína puede
disminuir el gusto y el reflejo nauseoso y/o resultar en una
sensación de ardor, además de posibles efectos cardiovas-
culares y del sistema nervioso central ante síntomas de
toxicidad sistémica.5
Infecciones orales: Infantes en terapias oncológicas
pueden desarrollar infecciones orales de tipo bacteriano,
fúngico o viral debido a inmunosupresión, por esta razón la
estrecha vigilancia de la cavidad oral y monitorización
periódica del paciente permiten el tratamiento oportuno de
complicaciones infecciosas y adicionalmente genera un
escenario idóneo para reeducar a los representantes sobre la
importancia de mantener una higiene oral eficiente.29 La
AAPD no recomienda el uso de la nistatina para profilaxis
o tratamiento de infecciones por cándida en pacientes
pediátricos inmunodeprimidos debido a su inefectividad en
comparación frente a otros agentes antimicóticos con
mayor eficacia, además este fármaco aumenta la prevalen-
cia del riesgo de caries por sus altas concentraciones de
azúcar en presentaciones de suspensión oral. Se deben
realizar cultivos orales o biopsias de todas las lesiones
sospechosas e iniciar la medicación profiláctica hasta que
se pueda prescribir una terapia más específica.5,30
Xerostomía: En los niños que se encuentran sometidos a
tratamiento oncológico, el factor asociado más común al
igual que la mucositis, es la disfunción de las glándulas
salivales que produce hiposalivación y sequedad bucal,
ocasionadas específicamente por periodos de quimioterapia
y radioterapia que recibe el niño.27,31 La xerostomía es una
patología que afecta a la microflora bucal, incrementa el
riesgo de caries dental, infecciones y agrava la mucositis
oral. Se he recomendado en la literatura el uso de chicles,
pastillas sin azúcar, uso de geles, sprays como sustitutos de
saliva, cremas humectantes, enjuagues bucales preferible-
mente sin alcohol, y sorbos constantes de agua durante el
día con el propósito de combatir y aliviar la xerostomía. La
AAPD enfatiza que el uso de fármacos estimuladores de
saliva no se encuentra indicado en pacientes pediátricos.8,32
Se sugería la administración de clorhexidina a pacientes
sometidos a radiación en la cabeza y el cuello como
régimen posoperatorio para reducir los efectos secundarios
de la radiación. La evidencia actual no encuentra diferen-
cias significativas en la mucositis oral y xerostomía entre
los grupos de control y los grupos que usaron clorhexidina
tras radioterapia en dosis altas. Esta observación puede
deberse a la naturaleza divalente de la molécula de
clorhexidina. La molécula probablemente se une a las
glicoproteínas o mucinas salivales cargadas negativamente
en lugar de unirse directamente a los tejidos epiteliales. El
rápido desarrollo de xerostomía en pacientes sometidos a
radioterapia priva al epitelio oral de su capa habitual de
líquido salival, disminuyendo así el efecto protector de la
clorhexidina. Por lo tanto, a estos pacientes xerostómicos
se les niega la gama completa de beneficios terapéuticos de
la clorhexidina.33
Dolor Neuropático: El dolor neuropático es un efecto
adverso causado por tratamientos oncológicos ya sea quirúr-
gicos o no quirúrgicos, afectando específicamente al sistema
nervioso central o periférico del organismo.34 Niños que han
sido sometidos a radiación de cabeza y cuello presentan
dolores constantes y punzantes en el maxilar inferior; sin
embargo, el tratamiento es paliativo utilizando analgésicos
de venta libre disminuyendo y manejando temporalmente el
dolor ya que este malestar del paciente desaparecerá única-
mente al finalizar la terapia contra el cáncer.
8
Trismus: La radiación y el tratamiento quirúrgico en la
región de la articulación temporomandibular y la muscula-
tura asociada pueden causar trismus o contracción involun-
taria de la musculatura, creando dificultades en la mastica-
ción, la articulación de fonemas, higiene bucal y nutrición.
Como ocurre con otras complicaciones de la radiación, el
uso de radioterapia de intensidad modulada reduce el riesgo
de desarrollo de trismus. Un tratamiento satisfactorio
requiere de un trabajo multidisciplinario a través de una
anamnesis cuidadosa del paciente, edad, tipo de tumor, tipo
de abordaje quirúrgico y tipo de terapia oncológica para
iniciar con seis sesiones de terapia física de acuerdo a la
evolución del paciente y mejoría en la apertura oral.12-35 Se
han propuesto varios enfoques para el tratamiento del
trismus. En particular, la terapia con ejercicios, implica el
uso de implementos o dispositivos específicos para promo-
ver el estiramiento completo de la boca y disminuir los
efectos secundarios, mejorando la calidad de vida.36
Intervención odontológica posterior a la terapia oncoló-
gica
En esta etapa, el infante, tras haber sido sometido a terapia
oncológica, se encontrará debilitado y en condiciones
inestables para realizar un tratamiento odontológico inme-
diato, motivo por el cual, no es oportuno realizar interven-
ciones dentales inmediatas, el tratamiento dental invasivo
debe posponerse hasta que la inmunosupresión deje de ser
un problema importante. Si el paciente requiere de un
tratamiento odontológico de carácter urgente se deben
destacar algunos parámetros importantes para evitar incre-
mentar las posibles complicaciones. Mantenerse en contac-
to y trabajar conjuntamente con el equipo multidisciplina-
rio de atención del niño es de suma importancia, puesto que
se darán las indicaciones oportunas al odontopediatra para
iniciar cualquier intervención dental, en base a la situación
y estado actual del paciente. El oncólogo dental deberá
mantener al pediátrico en supervisión constante cada tres
meses durante dos años, para optimizar condiciones de
higiene y revelar cualquier manifestación clínica que deba
ser informada al oncólogo clínico.4,37
Si el paciente ha recibido radioterapia, debe ser evaluado
para detectar caries dental por radiación. La higiene bucal
debe mantenerse en excelentes condiciones, además de ser
monitoreada de manera regular. El paciente debe recibir
asesoramiento dietético para garantizar entornos de higiene
bucal de bajo riesgo. Se deben usar tratamientos con flúor
para disminuir la probabilidad de caries. Finalmente, se
pueden monitorear condiciones crónicas como xerostomía,
hiposalivación, trismus, sensibilidad de las mucosas e
infecciones fúngicas. Será necesario el manejo de la muco-
sitis por varios métodos si permanece después del
tratamiento. Finalmente, los niños que reciben quimiotera-
pia deben ser monitoreados para detectar anomalías denta-
les y craneofaciales.5,33,38 La disfunción en las glándulas
salivales es un efecto secundario que desarrollan los
pacientes que han sido expuestos a terapia contra el cáncer
generando patologías consecuentes que comprometen la
producción salival, sigue siendo indispensable en esta fase
la administración de fluoruros con el propósito de dismi-
nuir la prevalencia de caries dental.39-43
Parámetros para realizar un tratamiento odontológico
después de la terapia oncológica:
- Se podrán realizar tratamientos ortodóncicos a partir de
los 2 años posteriores a la finalización completa de la
terapia oncológica.
- Confirmar valores hematológicos antes de iniciar
cualquier intervención odontológica es un factor
esencial.
- Intervenciones quirúrgicas o periodontales se deberán
realizar bajo aprobación del médico oncólogo.13
Los incentivos, estímulos y motivación de higiene brinda-
dos por el odontólogo juegan un papel indispensable en
esta etapa de atención, debido a que se realizarán medidas
preventivas y profilácticas necesarias para mantener la
salud bucal en condiciones óptimas y contrarrestar
cualquier complicación posterior que se desarrolle durante
y después de la terapia oncológica.10,11 El tratamiento
dental de los pacientes con cáncer puede ser una tarea
monumental para el dentista general e incluso el especialis-
ta pediátrico, dada la cantidad de factores involucrados en
las decisiones clínicas, podría ser abrumador decidir cuál es
la terapéutica más apropiada a cada caso. Aunque actual-
mente no se aceptan estándares universales considerando
que cada paciente es único y presenta un propio conjunto de
desafíos, se han desarrollado pautas como las establecidas
en la figura 1 para ayudar en la toma de decisiones clínicas.
El paciente pediátrico se mantendrá en constante vigilan-
cia, con una técnica de cepillado adecuada, uso de hilo
dental y enjuagues bucales de acuerdo a la edad, especial-
mente si padece enfermedades gingivales asociadas o
higiene bucal deficiente. Un plan nutricional acorde a las
necesidades individuales será un factor primordial para que
el tratamiento se lleve a cabo con éxito, debido que, al
encontrarse en esta situación los padres tienden a compla-
cer al niño con alimentos altos en carbohidratos y azúcares
incrementando en algunas ocasiones la prevalencia de la
enfermedad cariosa.12-14
Estrategias preventivas y alimentarias previas a la
terapia oncológica
Higiene bucal: Dos semanas antes del tratamiento, se debe
animar a los pacientes a reducir su carga bacteriana oral, se
debe incluir en su rutina diaria el cepillado de dientes y
lengua dos o tres veces al día con un cepillo regular de
cerdas suaves o cepillo de dientes eléctrico 3 a 4 veces al
día, enjuagando el aditamento de higiene en agua caliente
para suavizar y evitar molestias. Los cepillos ultrasónicos e
hilo dental deben ser permitidos solo si el paciente está
debidamente capacitado. Si se llegara a producir dolor o
sangrado gingival excesivo, se indica usar hilo dental
únicamente en los dientes fuera del área afectada. Pacientes
con higiene bucal deficiente deben complementar sus
protocolos orales con enjuagues de clorhexidina al 0,12%
sin alcohol, 30 minutos después del cepillado. Si el utilizar
estos agentes de higiene, causa irritación y lesiones en la
mucosa o agrava la xerostomía, se los puede sustituir con
enjuagues de bicarbonato de sodio ayudando a neutralizar
la acidez del medio.5,15,16
Dieta: Mantener una dieta nutritiva es un pilar fundamental
en el paciente oncológico para evitar un cuadro de desnutri-
ción. Tras un diagnóstico de cáncer, la oportunidad de
experimentar un cuadro de desnutrición asciende entre un
15 % y 40 % y en etapas avanzadas a un 80%, por esta
razón los odontólogos deben discutir sobre la importancia
de una dieta saludable guiada por un profesional evadiendo
por completo alimentos que incrementen el riesgo de
caries. Los pacientes y sus padres deben ser informados
sobre el alto potencial cariogénico que contienen los suple-
mentos, alimentos ricos en carbohidratos, azúcares refina-
dos y medicamentos pediátricos orales con alto contenido
de sacarosa. También se debe instruir a los cuidadores
sobre alimentos picantes, crujientes o muy ácidos, que
deben evitarse durante la terapia oncológica.5,17
Fluoruro: Las medidas preventivas incluyen el uso de
fluoruros tópicos de uso profesional (geles y barnices),
dentífricos fluorados, suplementos de flúor en pacientes
cuyo aporte sistémico sea inadecuado y presenten xerosto-
mía, con el propósito de reducir la flora cariogénica oral.
Una técnica de cepillado previamente trabajada con los
padres y el paciente infantil es conveniente y puede aumen-
tar la posibilidad de que se cumpla la terapia tópica con
fluoruros de auto aplicación de manera efectiva.
Muchos estudios epidemiológicos y clínicos han demostra-
do que el fluoruro reduce significativamente el inicio y
progresión de caries dental al igual que luego de haber sido
suspendido el uso de dentífricos fluorados, tarda aproxima-
damente 2 semanas en volver a los niveles iniciales en
placa y saliva, por esta razón el uso de pastas dentales con
mayor concentración por parte del paciente es esencial ya
que garantiza una retención óptima del fluoruro en la
cavidad bucal. Lo recomendable es utilizar pastas dentales
que contienen más de 1000 partes por millón (ppm) de
flúor.
La aplicación de geles se coloca en bandejas y se cargan
con gotas de aproximadamente 5.000 ppm, dejándose
durante 5 min y se deberá considerar el número de aplica-
ciones dependiendo del riesgo de caries que presente el
paciente.5
Cuidado de los labios: Labios secos y agrietados se
pueden mantener húmedos con lápices labiales, cremas y
ungüentos a base de lanolina, estos últimos han demostrado
mayor eficacia en hidratar y proteger los tejidos frente a los
productos derivados del petróleo (vaselina), ya que al ser de
origen animal tienen mayor facilidad de absorción, consi-
guiendo mayor protección y humectación en los tejidos.5
Prevención y tratamiento del trismus: Pacientes que
reciben terapia de radiación en los músculos masticatorios
puede desarrollar trismus. Por lo tanto, se han propuesto
distintos métodos de prevención realizando ejercicios
diarios de estiramiento con rangos completos de movi-
miento para mejorar la apertura de la boca, de igual forma
el paciente deberá mantenerse en citas periódicas de fisiote-
rapia con dispositivos creados específicamente para tratar
DISCUSIÓN
La presente investigación tuvo como propósito estratégico
identificar la terapeútica oral a implementar en pacientes
pediátricos sometidos a un tratamiento oncológico o a una
combinación de los mismos. El cáncer es una de las enfer-
medades con mayor índice de muerte en pacientes pediátri-
cos a nivel mundial, por esta razón cumplir con ciertos
protocolos específicos antes, durante y después de la
terapia oncológica muchas veces es un proceso electivo
terapéutico difícil para el odontopediatra. Los mecanismos
preventivos instaurados de forma oportuna son estrategias
esenciales para el manejo de efectos secundarios a nivel de
la cavidad bucal.
Un tema controvertido en cuanto al manejo de las compli-
caciones orales es el uso y la indicación de colutorios
específicos. La clorhexidina y sus beneficios se ha vuelto
un tema controversial con muy poca evidencia para preven-
ción y tratamiento de la mucositis, autores como Brito M.44
confirman el pleno uso de clorhexidina como protocolo
preventivo de complicaciones orales inducidas por la
quimioterapia, incluidas la mucositis oral y las infecciones
por cándida, en niños con leucemia que reciben quimiotera-
pia intensiva,44 hallazgos realizados por Cheng45 con el
objetivo de determinar la aceptabilidad y tolerabilidad de
los agentes de enjuague bucal de clorhexidina y bencidami-
na en niños que reciben quimioterapia, apoyan su uso y
demuestran que aproximadamente el 60% de los infantes
afirma que la clorhexidina fue más útil que la bencidamina
para reducir la mucositis.45 Ferretti en 1987 dilucidó que el
utilizar enjuagues bucales de clorhexidina puede reducir
tanto la incidencia como la gravedad de las lesiones orales
en niños que padecen leucemia y reciben quimioterapia,
ofreciendo un beneficio terapéutico en la resolución de la
enfermedad de los tejidos blandos y complicaciones orales
inducida por la terapia existente en pacientes gravemente
inmunodeprimidos.46 El estudio realizado por Best Practice
Information Sheets y Dodd M estipuló que la clorhexidina
es considerada una de las soluciones posibles para los
enjuagues bucales, con efecto profiláctico en diferentes
anomalías causadas por la quimioterapia o radioterapia, sin
embargo enfatizan que su uso no es apoyado en algunas
investigaciones por falta de evidencia y resultados contra-
dictorios , incluso se ha sugerido que el uso de enjuagues
bucales con agua, resulta igual de efectivo que la clorhexi-
dina con un ahorro sustancial en el paciente.47 Epstein tras
su investigación clínica no evidenció una reducción de la
mucositis oral con el uso de clorhexidina , sin embargo, los
posibles patógenos bacterianos y fúngicos se identificaron
con menos frecuencia en los pacientes que usaban enjuague
con este agente químico.48 El artículo científico de Pitten
F., no respalda el uso de clorhexidina ya que parecían
ocasionar mayores problemas en la inflamación de la
mucosa oral, proporcionando un beneficio clínico inespecí-
fico en pacientes que se encuentran sometidos a quimiote-
rapia, y por el contrario, el riesgo de mucositis y secuelas
clínicas parecía ser incremental49, Criterios de Antunes
concluyen el desuso de la clorhexidina al 0,12% durante la
permanencia y estancia hospitalaria en pacientes sometidos
a trasplante de células hematopoyéticas resultando innece-
saria su aplicación sin ningún tipo de beneficio.50
En cuanto a la administración de profilaxis antibiótica
durante la terapia oncológica, la AAPD y la AHA concuer-
dan criterios y respaldan la pauta clínica de considerar la
profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo. Se
recomienda prescribir como tratamiento farmacológico de
primera elección la Amoxicilina a una dosis de 50 mg/kg;
pediátricos alérgicos usaran Cefalexina, Clindamicina y
Azitromicina o Claritromicina respectivamente una hora
antes de la intervención. Si existe la dificultad de cumplir
con la administrado oral, se deberán optar por vías la admi-
nistración intravenosa o intramuscular utilizando Ampicili-
na a 50mg/kg, antes del procedimiento. Los pacientes
oncológicos al encontrarse inmunocomprometidos tienen
la incapacidad de proteger su sistema inmunitario, aumen-
tando la posibilidad de desarrollar una bacteriemia transito-
ria y en el peor de los escenarios una infección letal genera-
lizada o sepsis. El uso de fármacos antimicrobianos debe
estar respaldado por el médico oncólogo clínico en base a
los valores hematológicos de cada infante para la adminis-
tración.22,23
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos, recomienda la utilización de Palifermin,
como fármaco aprobado para la prevención y el tratamiento
de la mucositis oral en pacientes sometidos a acondiciona-
miento con quimioterapia de dosis alta e irradiación corpo-
ral total seguida de transplante de células hematopoyéticas,
remplazando y acelerando el proceso de curación de células
de la mucosa dañadas por la terapia oncológica.51 Becerra y
la AAPD confirman que la crioterapia tiene la posibilidad
de reducir la presencia de mucositis en boca. La crioterapia
es económica y fácilmente disponible, pero se necesitan
más investigaciones para confirmar la eficacia en oncolo-
gía pediátrica52, de igual manera; Svanverg afirma que la
crioterapia oral redujo la mucositis, el número de días de
hospitalización, la necesidad de nutrición parenteral total y
mejoró el estado nutricional del paciente.53 Mustafa
concluye que la cricoterapia con 5-Fluorouracil puede
considerarse como un método profiláctico disminuyendo la
prevención de la mucositis oral y aumentando la tolerabili-
dad de la quimioterapia.54,55
Pacientes pediátricos que han sido sometidos a tratamien-
tos oncológicos suelen desarrollar infecciones orales de
tipo bacteriano, fúngico o viral. Un tratamiento electivo en
infecciones fúngicas según Aravindha es la nistatina,
sugerida como primera línea cuando se diagnostica candi-
diasis oral en niños sometidos a terapia contra el cáncer, sin
embargo, este fármaco debe ser administrado con precau-
ción debido a su alto contenido de azúcar lo cual se
convierte en un factor de riesgo de caries.12 El artículo
publicado por Recolons apoya el uso de la nistatina, catalo-
gándola como uno de los antifúngicos tópicos más utiliza-
dos en una infección por Candida. Pacientes sometidos a
radioterapia y quimioterapia simultáneamente según Vega
deberán contar con terapia profiláctica antifúngica por una
o dos semanas previas al tratamiento oncológico, a través
de antimicóticos con enjuagues o pastillas de nistatina.56 La
investigación realizada por Gotzache cataloga a la nistatina
como un fármaco relativamente ineficaz ya que es casi
insoluble y no se recomienda para el uso en pacientes con
inmunodeficiencia grave,57 en respaldo de este juicio
Academia Americana de Odontopediatria coincide que la
nistatina profiláctica no es eficaz en la prevención y
tratamiento de infecciones fúngicas y recomienda realizar
cultivos y biospsias de todas las lesiones sospechosas, para
prescribir una terapia específica.5 Nogal, evidenció que
dentro de los métodos terapéuticos empleados en pacientes
pediátricos que padecen de candidiasis orofaríngea, el uso
del Fluconazol obtuvo mejores resultados que la Nistatina
en suspensión, demostrando seguridad y tolerancia en
niños con inmunodeficiencia.58
CONCLUSIÓN
La rehabilitación del paciente con cáncer, es un esfuerzo
coordinado y multidisciplinario que requiere gran atención
de los aspectos médicos, orales, quirúrgicos y humanísticos
para el bienestar del paciente. Aunque las funciones de la
cirugía, la radiación y la quimioterapia en la erradicación
del cáncer están bien definidas, sigue surgiendo una necesi-
dad imperante para el proveedor de salud oral, la compren-
sión de sus numerosas secuelas tóxicas y el manejo de ellas.
Los avances científicos e investigativos en el tratamiento
de la mucositis, la disfagia y la xerostomía podrían propor-
cionar un gran beneficio para la calidad de vida de los
pediátricos con cáncer. La rehabilitación, incluida la terapia
del habla, la deglución, y la fisioterapia deben iniciarse
antes de comenzar el tratamiento de quimiorradiación en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello.
Considerar múltiples factores asociados al paciente al crear
planes de tratamiento y decidir terapeúticas óptimas es una
estrategia esencial. La evaluación de los factores de riesgo
dentales y los factores de riesgo relacionados con la malig-
nidad debe impulsar decisiones médicamente sólidas.
La evaluación dental adecuada en conjunto con el desarro-
llo de planes de tratamiento razonables y de alta calidad
mejorará significativamente el riesgo de desarrollar
complicaciones orales. Es responsabilidad del proveedor
dental tratar adecuadamente al paciente con el propósito de
prevenir la morbilidad. Es imperante concluir enfatizando
que las etapas del cáncer son variables, por lo que un
componente de monitorización constante es un aspecto
esencial del tratamiento y el cuidado, ya que cada tempora-
da de la enfermedad tiene características, desafíos y oportu-
nidades definibles. Las experiencias del odontólogo con el
niño varían con las temporadas de diagnóstico, tratamiento,
respuesta favorable, falta de respuesta, recaída, vigilancia y
progresión de la enfermedad.
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Recibido: 14 septiembre 2021
Aceptado: 13 agosto 2022
