EXTRACCIONES MÚLTIPLES EN EL CONTEXTO DEL COVID-19:
REPORTE DE CASO CLÍNICO DE UN CUARTO MOLAR
Multiple Extractions in the Context of COVID-19:
Clinical Case Report of a Fourth Molar
Zhingre Suárez Rubén
1
, Román Alvarado Carolina
1
, Guillén Guerrero Paúl
2
1
Estudiante de la Facultad de Odontología, Universidad de Cuenca. Cuenca, Ecuador
2
Docente de la Facultad de Odontología, Universidad de Cuenca. Cuenca, Ecuador
RESUMEN
El cuarto molar también llamado distomolar o retromolar por su localización distal o posterior a los terceros molares, es una
variante de número y forma que se presenta durante la odontogénesis. Mediante el presente caso clínico se trató a un paciente
de sexo femenino de 22 años de edad que acude a la consulta odontológica de la facultad de odontología de la Universidad de
Cuenca, con la necesidad de que se le extrajeran los terceros molares en una sola cita debido a las limitaciones del COVID-19
y en la cual se encontró la presencia de un cuarto molar en la exploración radiológica. Dentro del procedimiento se recurrió a
la técnica de osteotomía para la extracción quirúrgica del cuarto molar con el propósito de prevenir el desplazamiento hacia el
seno maxilar, además se consideró la complementación de antibióticos a la terapia analgésica para minimizar las posibles
complicaciones postoperatorias. Posterior al procedimiento quirúrgico se realizaron seguimientos a través de teleodontología
de carácter consultivo mediante llamada telefónica con el fin de supervisar la ingesta adecuada de medicamentos y verificar la
evolución del paciente.
Palabras clave: COVID-19, Cuarto Molar, Diente Supernumerario, Diente Incluido, Tercer Molar, Cirugía Bucal.
ABSTRACT
The fourth molar, also called distomolar or retromolar due to its location distal or posterior to the third molars, is a variant of
number and shape that occurs during odontogenesis. By means of the present clinical case, a 22-year-old female patient who
attended the dental office of the University of Cuenca School of Dentistry was treated, with the need to have her third molars
extracted in a single appointment due to the limitations of COVID-19 and in which the presence of a fourth molar was found in
the radiographic exploration. Within the procedure, the osteotomy technique was used for the surgical extraction of the fourth
molar in order to prevent displacement towards the maxillary sinus, in addition, the supplementation of antibiotics to analgesic
therapy was considered to minimize possible postoperative complications. After the surgical procedure, consultative teleodonto-
logy follow-ups were carried out by means of a telephone call in order to supervise the adequate intake of medications and verify
the evolution of the patient.
Key words: COVID-19, Fourth Molar, Supernumerary Tooth, Included Tooth, Third Molar, Oral Surgery.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
Artículo Caso Clínico. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, pp. , Enero-Abril, 2022.67-75
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
68
Zhingre, Rubén y cols.
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
Extracciones múltiples
69
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Tabla 1. Examen de sangre.
Figura 2. Terceros molares y distomolar
Figura 3. Fotografía oclusal intraoral, muestra el proceso
de cicatrización
Figura 4. Radiografía panorámica final.
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
11-13
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Zhingre, Rubén y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
70
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Extracciones múltiples
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
71
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Zhingre, Rubén y cols.
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 1, Enero-Abril, 2022
72
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
1. INTRODUCCIÓN
El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la
Salud (OMS) declara pandemia a causa de la nueva enfer-
medad por coronavirus 2019 (COVID-19).
1
Durante la fase
inicial de COVID-19 el Ministerio de Salud Pública del
Ecuador limitó totalmente la atención odontológica de
rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia
sanitaria, declarado por el presidente de la República, esta
limitación consistió en realizar solamente tratamientos de
emergencias y urgencias odontológicas, debido a que la
atención dental de rutina producen aerosoles (partículas
que resultan de la mezcla de agua y saliva del paciente que
contienen microorganismos y que pueden quedar suspen-
didas en el aire por largos periodos de tiempo) que incre-
mentan la probabilidad de contagio del coronavirus
SARS-CoV-2, de igual manera se emitió un protocolo para
instruir el uso apropiado de equipo de protección personal
(EPP), el mismo que desempeñó un papel importante en el
control de la enfermedad.
2
En consecuencia a la prioridad
de la atención odontológica que no implique las emergen-
cias y urgencias se implementa la teleodontología mediante
la aplicación de herramientas tecnológicas (llamada telefó-
nica y/o videoconferencias).
3
Como consecuencia de estas normativas se han imple-
mentado cambios en los protocolos de atención llevándo-
nos a realizar varias actividades en una sola sesión operato-
ria, de esta manera el odontólogo debe dar prioridad a
procedimientos que requieren atención inmediata, como la
extracción de los dientes que causan dolor o infección
moderada en el paciente.
4
Banakar et al.
5
, en el 2020 publi-
caron una revisión sistemática en la que sugieren que para
la atención se debe tomar en consideración lo siguiente:
utilizar succión salival y en el caso de suturas es preferible
utilizar material reabsorbible. Del mismo modo, las
decisiones de iniciar un tratamiento deben tomarse con el
debido consentimiento del paciente y posteriormente el
personal clínico puede llevar a cabo el seguimiento digital
de los pacientes (por ejemplo, mediante videollamadas)
para minimizar el contacto físico odontólogo-paciente y
garantizar la seguridad de los mismos.
6
El cuarto molar también llamado distomolar o retromo-
lar por su localización distal o posterior a los terceros mola-
res, es una variante de número y forma que se presenta
durante la odontogénesis. La etiología es desconocida, pero
existen varias teorías que justifican el desarrollo de esta
alteración dentaria como la duplicación de la lámina dental,
su proliferación horizontal o hiperactividad de ésta; otros
factores pueden ser los hereditarios, la división completa
del germen dentario o regresión filogenética.
7
La prevalen-
cia de dientes supernumerarios oscila entre 0,5 y 3,8% en la
dentición permanente, y entre el 0,35 y el 0,6% en la
decidua. Los mesiodens presentan una frecuencia que
corresponde al 46,9%, seguido por los premolares superio-
res con una frecuencia del 24,1% y los cuartos molares
supernumerarios o distomolares con una frecuencia del
18%.
8,9
Si tenemos en cuenta el sexo, estos dientes son más
frecuentes en los hombres que en las mujeres, con una
proporción media de 9:2.
10
La importancia clínica de un
diente supernumerario depende de su posición y la probabi-
lidad de erupción en el arco dentario. La extracción de un
cuarto molar puede complicarse por el desplazamiento
hacia la fosa infratemporal o el seno maxilar, especialmente
si el hueso distal al cuarto molar es delgado.
9
En el presente artículo mostramos un caso clínico en el
cual se combinaron estas dos situaciones, en primer lugar,
la paciente tenía la necesidad de que se le realice las
exodoncias de los terceros molares y por otro lado existía el
requerimiento de hacer la extracción de la mayor cantidad
de piezas en una sola sesión debido a la situación ocasiona-
Extracciones múltiples
da por la pandemia, a este procedimiento se adiciona el
hallazgo radiográfico de un cuarto molar incluido.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de nacionalidad ecuatoriana
de 22 años de edad, acude a la consulta odontológica de la
facultad de odontología de la Universidad de Cuenca, para
la extracción de terceros molares debido a molestias duran-
te la masticación.
La paciente se encontraba en aparente buen estado
general, no presentaba antecedentes médicos ni familiares
relevantes, al examen intraoral se aprecia cálculos subgingi-
vales y supragingivales, lesiones cariosas y adicional los
cuatro terceros molares se encontraban erupcionados. Se
notó la presencia de úlceras traumáticas que presentaba en la
zona del carrillo interno ocasionado por la mala posición
dental del tercer molar superior derecho, a la vez coincide
con la inflamación de la zona adyacente que limitaba el
movimiento de apertura. Se solicitó una radiografía panorá-
mica complementaria la cual reveló la presencia de un cuarto
molar superior derecho o distomolar incluido, como se
observa en la figura 1. Se envió una orden a laboratorio para
exámenes de sangre (Hemograma, VSG, Hemostasia y
química sanguínea: glucosa, urea y creatinina) los resultados
mostraron parámetros normales se muestra en la tabla 1. A la
paciente se le explicó los respectivos riesgos que podrían
presentarse durante y después de la intervención quirúrgica
y con ello se obtuvo el consentimiento informado.
La planificación quirúrgica consistió en la exodoncia de
los dos terceros molares superiores y del cuarto molar
superior derecho incluido. Para ello se tomó en cuenta todas
las medidas de bioseguridad y equipo de protección perso-
nal (EPP) el cual se reforzó durante el tiempo de pandemia
de COVID-19, se le realizó la respectiva asepsia y antisep-
sia (enjuague con cetilpiridinio), luego de ello se realizó la
técnica anestésica del nervio dentario posterior a cada lado
con lidocaína al 2% más epinefrina 1:80.000, seguido de
eso se realizó una sindesmotomía de las terceros molares
erupcionados los cuales a continuación se extrajeron sin
ninguna complicación, a continuación se realizó un levan-
tamiento de colgajo y osteotomía con una fresa redonda y
pieza de mano de baja velocidad para tener una mejor visua-
lización del diente supernumerario y de esta manera evitar
que sea desplazado hacia el seno maxilar, con la ayuda de
una pinza Kelly curva se extrajo el cuarto molar sin mayor
inconveniente, se observa en la figura 2. Después se realizó
una limpieza completa con una cureta de Lucas y abundante
suero fisiológico para posteriormente suturar con hilo
reabsorbible y un control hemostático con gasas estériles.
Terminada la intervención quirúrgica, a la paciente se le
recetó Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 5 días para el
control del dolor y amoxicilina más ácido clavulánico
625mg en tomas de cada 8 horas por 7 días. De igual forma
se llevaron a cabo controles por medio de teleconsulta
manteniendo una comunicación con la paciente para verifi-
car posibles molestias postoperatorias y verificar que se
estén tomando los medicamentos debidamente.
Seis meses después se le tomó una radiografía panorá-
mica final, se realizó un examen intraoral para verificar el
proceso de cicatrización y recuperación como se muestra
en la figura 3, el cual ha sido satisfactorio y la paciente no
ha referido ninguna molestia postquirúrgica. En la radio-
grafía panorámica final se aprecia una pequeña pérdida de
dimensión ósea vertical de aproximadamente 2 mm dentro
de lo normal y sin alteraciones relevantes en las estructuras
anatómicas cercanas como se muestra en la figura 4.
DISCUSIÓN
El presente artículo muestra un reporte de caso clínico
de un distomolar supernumerario en una paciente de sexo
femenino, poco común descubierto en una exploración
radiológica y tratado en tiempo de pandemia de
COVID-19. Su frecuencia varía ligeramente en la literatu-
ra, en la cuál se mencionan que los mesiodens corresponde
al 46,9%, seguido por los premolares superiores en el
24,1% y los cuartos molares supernumerarios o distomola-
res corresponde al 18%, posicionándolos en el tercer lugar
de frecuencia.
7,9,11
Sin embargo, Gay Escoda y clos.
12
, en su
libro manifiesta que los cuartos molares o distomolares
superiores son el segundo grupo más frecuente con un 25%,
le sigue el cuarto molar o distomolar inferior con el 1%. En
concordancia, la mayoría de autores coinciden en que la
frecuencia de aparición de estos dientes supernumerarios es
mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino.
7,8,10,12
Los cuartos molares no sindrómicos son más comunes que
los cuartos molares sindrómicos y se pueden presentar de
forma unilateral, bilateral o en ambos maxilares.
13
La mayoría de los casos de cuartos molares son asinto-
máticos y resultan de hallazgos radiológicos.
14
El
tratamiento de los dientes supernumerarios se puede
realizar de dos formas: extracción quirúrgica o por mante-
nimiento del diente asintomático y seguimiento periódi-
co.
13,15
Los distomolares pueden generar la reabsorción
radicular o las caries de los dientes adyacentes, la forma-
ción de quistes, las erupciones ectópicas, los desplazamien-
tos de los dientes, dolores neurálgicos y fusión de raíces
con el tercer molar adyacente.
7,9,16,18
También se menciona
otro tipo de diagnóstico diferencial con odontoma.
8
En la
mayoría de ocasiones, la exodoncia del cuarto molar se
realizará simultáneamente con el tercer molar.
12
En este
caso se puede aprovechar la intervención del tercer molar y
valerse para extraer el cuarto molar incluido. Si se hubiera
optado por dejar el diente en la cavidad oral, la paciente
habría tenido que realizar visitas periódicas y someterse a
una radiografía de manejo clínico para prevenir y/o
minimizar el riesgo de problemas futuros.
19
Rodríguez y
Casero
20
mencionan que la extracción de terceros molares
como una medida profiláctica es una práctica muy frecuen-
te en consulta clínica diaria y sostenida por la idea de
prevenir posibles patologías futuras y que posee poco
respaldo científico, así mismo, otra indicación de gran
controversia es la extracción de terceros molares para
temas ortodóncicos, argumentando que estos pueden causar
apiñamientos de dientes anteriores y que actualmente se
considera insostenible, no obstante, se pueden extraer si la
paciente tiene imposibilidad de asistir a controles dentales
futuros o si generan dolor en la masticación.
20
Para este
caso en particular se tomó la decisión de extraer las tres
piezas dentarias en una sola sesión así como lo describen
otros autores.
19
De esta manera se reduce el número de
citas y se respetan los lineamientos de atención odontológi-
ca frente a la pandemia del COVID-19 dispuestos por el
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
21
La toma de
decisión clínica se basa en el criterio del profesional, la
participación de la paciente en este proceso es fundamental
y puede ayudar a decidir si extraer los terceros molares o
dejarlos en boca.
22
La pandemia del COVID-19 a generado grandes
cambios sobre la atención dental, el Ministerio de Salud
Pública del Ecuador emitió protocolos y directrices para la
atención odontológica que tienen la intención de reducir el
contacto del paciente con el odontólogo y establecer medi-
das de bioseguridad como el uso obligatorio de EPP, respi-
radores N95, mascarilla quirúrgica que se usará sobre el
respirador N95, guantes de nitrilo y guantes de apoyo
adicionales así como protectores oculares y faciales, uso de
material desechable como campos, gorros, protector de
calzado y batas, asimismo, la implementación del trabajo a
cuatro manos esto es un operador y un ayudante para
reducir tiempos operatorios y facilitar el uso de succión de
alta, también evitar en lo posible el uso de equipos o
jeringas triple que puedan generar aerosoles.
2,3,23
Por otro
lado, se menciona que cada institución podrá realizar sus
propios protocolos tomando en cuenta las recomendaciones
brindadas.
3
La Facultad de odontología de la Universidad
de Cuenca en su protocolo, adiciona el triaje de prevención
de COVID-19 que consiste en la toma de temperatura y un
cuestionario de preguntas dirigidas a cada uno de los
pacientes previo a la atención odontológica, lo que permiti-
rá brindar seguridad a los demás pacientes, docentes,
estudiantes y auxiliares de odontología, igualmente el uso
de enjuagues con cloruro de cetilpiridinio en concentración
del 0,0125% a 0,30% por 1 minuto con la finalidad de
reducir la carga viral de la cavidad oral.
23
Ecuador adoptó
las mismas recomendaciones de organizaciones mundiales
como la Asociación Dental Americana (ADA)
24
, la OMS
25
y de países como Nueva Zelanda
26
, Filipinas
27
, Arabia
Saudita
24
, Canadá
28
, Tailandia
29
, Suiza
30
, Nigeria
31
y
Japón
32
, que establecieron pautas de atención odontológica
enfocadas a emergencias y urgencias con la finalidad de
reducir la propagación del COVID-19 y postergar los
procedimientos electivos no urgentes.
24,33
Esto puede
variar ligeramente dependiendo el Ministerio de Salud de
cada país, algunos de estos cambios son por ejemplo el uso
de enjuagues de yodopovidona al 0,5% o cloruro de benzal-
conio en Japón, peróxido de hidrógeno al 1% en Nigeria o
clorhexidina en Hong Kong. Por otra parte, países como
Canadá y Nueva Zelanda proporcionaron a los dentistas la
opción de brindar atención no esencial o atención electiva
de tratamientos dentales de rutina adicional a la atención de
urgencias y emergencias, Egipto puso a disposición el
manejo de lesiones cariosas que pudieran evolucionar a
problemas de pulpitis irreversible durante el periodo de
pandemia.
33
Durante la planificación se debe realizar exámenes
clínicos y radiográficos meticulosos, por ello la utilización
de un CBCT como apoyo a la radiografía puede ser de gran
ayuda, ya que dentro de las complicaciones está el despla-
zamiento del tercer molar hacia el seno maxilar o la fosa
infratemporal el mismo que puede llevar a desencadenar
sinusitis maxilar, no obstante la tasa global de complicacio-
nes relacionadas con este procedimiento es baja.
34
Para
evitar traumatismos o perforaciones del seno maxilar se
debe considerar: posición anatómica, acceso a los dientes
durante la cirugía en donde la extracción quirúrgica que se
realiza sin osteotomía representa un riesgo menor del 4,2%
y un caso de extracción quirúrgica con osteotomía repre-
senta un riesgo mayor del 7,0%; tener cuidado al extraer
dientes con raíces bulbosas, tumores, quistes, el uso de
fuerzas excesivas e incontrolables durante la extracción,
falta de experiencia clínica, mala valoración clínica y
radiológica, presencia de seno neumático y la existencia de
lesiones periapicales.
18,34,35
Adicionalmente a los factores
causales se considera que en este tipo de complicaciones
ocurre con mayor frecuencia durante las maniobras de
extracción del primer o tercer molar superior, con una
prevalencia estimada del 0,6-3,8%; en pacientes de sexo
masculino y estadísticamente significativa (p = 0,0368) en
los grupos de personas mayores a 40 años).
32,36,37
Cervino et al.
38
, en su estudio mencionan que el uso de
antibióticos en la extracción de terceros molares no está
justificado y en especial si las extracciones son de piezas
dentarias asintomáticas. Menon et al.
39
, en su revisión
sistemática y metaanálisis concluyeron que el uso de
amoxicilina-ácido clavulánico puede reducir el riesgo de
infección postoperatoria después de la extracción de terce-
ros molares.
39
En la práctica odontológica el uso de antibió-
ticos en pacientes sanos se ha propuesto inicialmente para
minimizar el riesgo de infección o ayudar a reducir la
fiebre, esta última tiene certeza de evidencia alta, sin
embargo, es una terapia muy controvertida y discutida ya
que existen riesgos de aumento de la resistencia antibiótica
y reacciones adversas que pueda producir el medicamen-
to.
39,40
Por otra parte, para el manejo de este caso se usó
antibióticos con la intención de prevenir el riesgo de infec-
ción postoperatoria especialmente si este abarca la remo-
ción de tejido óseo
41
, de esta manera se evita que la pacien-
te recurra a una segunda consulta por molestias de infec-
ción durante el periodo de pandemia COVID-19. Posterior
a la cirugía se deben tener los controles clínicos como son
el examen intraoral para verificar el proceso de cicatriza-
ción y radiológicos adecuados para corroborar que no se
hayan presentado complicaciones o lesiones anatómicas
postoperatorias.
21
Conflicto de interés:
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento:
Autofinanciamiento
Contribuciones de los autores: Todos los autores partici-
paron en todas las etapas de este trabajo, el diseño del
estudio y la redacción del manuscrito.
Todos los autores están de acuerdo con la versión final de
este manuscrito.
Agradecimientos: Caso clínico cortesía del Dr. David
Manuel Pineda Álvarez por su colaboración como tutor del
área clínica de cirugía II en la resolución de este caso
clínico.
Correspondencia:
Mauricio Rubén Zhingre Suárez
Correo electrónico: ruben.zhingre@ucuenca.edu.ec
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Recibido: 11 Agosto 2021
Aceptado: 20 Diciembre 2021
