ESTRATEGIAS DE RETIRO DE INSTRUMENTOS FRACTURADOS
EN LA PRÁCTICA ENDODÓNTICA: REVISIÓN DE LA LITERATURA
Fractured instrument removal strategies in endodontic practice:
a review of the literature
Quispe Ramos Dania
*1
, Sacoto Figueroa Fernanda
2
, Pacheco Ramírez Luis Armando
1
; Claure Venegas Denisse
1
1
Unidad de posgrado en Endodoncia, Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia
.
2
Unidad de Salud y Bienestar, Carrera de Odontología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador
* danyqramos@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8582-6423
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-5417-0510
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0051-7248
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6373-9983
RESUMEN
La separación de instrumentos durante el tratamiento endodóntico dificulta los procedimientos de limpieza quimicomecánica,
la correcta conformación y obturación hermética del sistema de conductos radiculares. En consecuencia, el avance tecnológico
ha hecho posible contar con sistemas de retiro de instrumentos separados, incluidos dispositivos ultrasónicos y otros sistemas
especiales de extracción, además del microscopio quirúrgico dental que minimizan los tiempos procedimentales y el desgaste
excesivo de dentina del conducto radicular. El objetivo de la presente revisión narrativa fue analizar y comparar las estrategias
respecto al tipo de resolución clínica en la separación de instrumentos, brindando a los clínicos evidencia e información clara
respecto a la estrategia más adecuada de tal manera que los resultados sean predecibles durante el procedimiento. Se realizó la
búsqueda de información en bases de datos: PubMed/Medline, Scielo, Scopus y Google Académico; fueron seleccionados 30
artículos después de una evaluación según criterios de inclusión y exclusión, abarcando estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos. Se evidenció resultados con una variación en la tasa de éxito de retiro entre el 47% y el
100% en relación con las técnicas utilizadas, factores anatómicos del conducto radicular, el tipo y ubicación del fragmento
separado en el interior del conducto. Se concluyó que, la incorporación de sistemas de extracción conservadores de tejido
dentario, tiempos menores de resolución y el uso de magnificación fueron las variables más importantes, sin embargo, algunos
de estos sistemas están asociados a complicaciones por lo que se debe evaluar su uso.
Palabras clave: Endodoncia, Accidentes, Fractura por Estrés, Instrumentos Dentales, Tratamiento de Conducto Radicular.
ABSTRACT
The separation of instruments during endodontic treatment hinders the chemomechanical cleaning procedures, the correct
shaping and hermetic obturation of the root canal system. Consequently, technological advances have made it possible to have
separate instrument removal systems, including ultrasonic devices and other special extraction systems, in addition to the dental
surgical microscope that minimize procedural times and excessive wear of root canal dentin.
The objective of this Narrative Review was to analyze and compare strategies regarding the type of clinical resolution in instru-
ment separation, providing clinicians with clear evidence and information regarding the most appropriate strategy so that the
results are predictable during the procedure. Information was searched in databases: PubMed/Medline, Scielo, Scopus and
Google Scholar; 30 articles were selected after an evaluation according to inclusion and exclusion criteria, covering in vitro
experimental studies, clinical trials and case reports. The results showed a variation in the removal success rate between 47% and
100% in relation to the techniques used, anatomical factors of the root canal, the type and location of the separated fragment
inside the canal. It was concluded that the incorporation of tissue-conserving extraction systems, shorter resolution times and the
use of magnification were the most important variables; however, some of these systems are associated with complications and
their use should be evaluated.
Key words: Endodontics, Accidents, Stress Fracture, Dental Instruments, Root Canal Therapy.
Artículo revisión. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, pp. 71-80, Mayo-Agosto, 2022.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
72 Quispe Ramos Dania y cols.
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.08.012
Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
Estrategias de retiro de instrumentos fracturados
73
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
Quispe Ramos Dania y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
74
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
Tabla 1. Tasa de éxito según técnicas de retiro no quirúrgicas en general, tiempo y uso de magnificación.
Elaboración propia
MO: Microscopio quirúrgico dental
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
Estrategias de retiro de instrumentos fracturados
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
75
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
Tabla 2. Tasa de éxito en estudios que usaron Sistema Ultrasónico según el tipo de punta aplicada
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
Fuente: Elaboración propia
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
Quispe Ramos Dania y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
76
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
Estrategias de retiro de instrumentos fracturados
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
77
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
Quispe Ramos Dania y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
78
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.08.012
Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
Estrategias de retiro de instrumentos fracturados
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
79
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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en: https://doi.org/10.1016/j.joen.2021.08.012
Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
INTRODUCCIÓN
La separación de instrumentos endodónticos es un tema de
interés en la práctica clínica al constituirse un problema que
se presenta durante la terapia endodóntica. Los instrumen-
tos utilizados pueden separarse en el interior del conducto
radicular por el uso excesivo como una de las principales
causas, la misma que va de la mano con una mala ejecución
técnica y la falta de conocimiento de la anatomía del
sistema de conductos radiculares.
1
A pesar de las mejoras metalúrgicas considerables realiza-
das en el diseño del instrumento, la composición de la
aleación y el proceso de fabricación, la falla de las limas
endodónticas durante la instrumentación sigue siendo una
preocupación.
1,2
Al transcurrir de los años existen avances
tecnológicos que posibilitan el acceso y extracción a los
instrumentos fracturados, tales como el microscopio
quirúrgico dental, ultrasonido y sistemas especiales que
mejoran la visualización y el manejo de los fragmentos
separados en el interior del conducto radicular.
1,3
Cuando ocurre la fractura de un instrumento durante los
procedimientos de preparación del conducto radicular, el
clínico debe evaluar las opciones de tratamiento teniendo
en cuenta el diagnóstico endodóntico inicial para determi-
nar el grado de contaminación del conducto radicular, así
como la anatomía del conducto radicular, la posición y el
tipo de instrumento fracturado y el grado de desgaste que se
causaría a la estructura dentaria restante.
3
Se considera tratar los casos de separación de instrumentos
mediante la extracción del fragmento como la mejor opción
posible, de manera que se pueda completar la limpieza y
conformación del sistema de conductos radiculares eficaz-
mente. Para ello es necesario el conocimiento de las diver-
sas técnicas, métodos y estrategias, puesto que se carece de
un protocolo estandarizado.
4,5
El retiro del instrumento en sí representa un riesgo, según la
técnica utilizada, se puede producir la perforación de la
raíz, el transporte del canal original, así como el debilita-
miento de la raíz afectada en caso de una pérdida excesiva
de dentina o la fractura de un instrumento adicional. Sin
embargo, el desarrollo de las diferentes técnicas, la incur-
sión de mejoras tecnológicas en la visualización y estrate-
gias de remoción permite minimizar dichos riesgos y al
mismo tiempo tiene como objetivo mantener la integridad
de los tejidos radiculares.
6
El presente trabajo tiene como objetivo el análisis de las
estrategias respecto al tipo de resolución de retiro de instru-
mentos fracturados en base a la evidencia científica,
brindando a los operadores clínicos y especialistas en endo-
doncia evidencia e información clara respecto a la estrate-
gia más adecuada de retiro de instrumental separado en el
interior del conducto radicular.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la preparación y estructuración de la presente revisión
se trabajó en base a la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las estrategias de retiro de instrumentos fractu-
rados en la práctica endodóntica, reportados en la literatura?
Se realizó una búsqueda de la literatura de artículos cientí-
ficos registrados en las bases de datos: Pubmed/Medline,
Scopus, Scielo y Google Scholar, las palabras clave utiliza-
das fueron: instrumentos separados, accidentes, limas,
endodoncia, estrategias de retiro, conductos radiculares.
Los buscadores booleanos utilizados fueron: “AND” y
“OR”, se incluyó diferentes tipos de estudios como:
revisiones bibliográficas, estudios experimentales in vitro,
ensayos clínicos y reportes de casos registrados desde
noviembre de 1986 hasta septiembre del 2021, incluyéndo-
se estudios en idiomas inglés y español.
Se obtuvo un total de 100 artículos en una búsqueda inicial,
se hizo la evaluación de títulos en base a la especificidad
del tema, grado de evidencia científica, recomendación y
calidad de información descartándose 40, de los 60 artícu-
los restantes los que cumplieron los criterios de inclusión
fueron 30 artículos, siendo excluidos 30 por ser duplicados,
no proporcionar información en relación al tema y estudios
realizados en animales.
ESTADO DEL ARTE
Factores que contribuyen a la separación de instrumentos
En cuanto a factores contributivos de separación de instru-
mentos endodónticos se encuentra: la anatomía radicular
accidentada que tiene mayor riesgo de separación de instru-
mentos por la fatiga que sufren los instrumentos, cuanto
mayor es el ángulo de la curvatura, la fatiga cíclica que
sufre el instrumento se incrementa, cuanto más estrechas
son las curvas mayor superficie de contacto dentinario
existe; particularmente en la porción apical que es un sitio
de mayor riesgo de fracturas, el radio de curvatura del
canal, es decir la parte más pronunciada de la curva, cuando
sus valores disminuyen mayor es el riesgo de separación
del instrumento.
7
La composición metálica, forma y eficacia de corte de los
instrumentos endodónticos difieren; en ese sentido las
limas Ni Ti, son más resistentes y flexibles que las de acero
inoxidable, cuya introducción permitió un gran avance en
la endodoncia.
7,8
Sin embargo cuando se utilizan instru-
mentos de Níquel Titanio, la incidencia de separación
oscila entre el 0,4% y el 5%
9
, y las de acero inoxidable
6%
10
, también se ha registrado que la incidencia de limas
rotas es del 0,25% para los instrumentos manuales y del
1,68% -2,4% para los rotativos.
11
Respecto a la sección
transversal, ésta determina el volumen de la lima y el área
de contacto entre la lima y pared dentinaria, cuanto mayor
es el área, existe mayor fricción y mayor fatiga que reduce
su vida útil.
7
La frecuencia de uso, aunque es difícil predecir el riesgo de
fracturan respecto a ello, la literatura recomienda el uso
único para una seguridad absoluta, sin embargo, se indica
también que las limas se fracturan más por la manera del
uso más que por la cantidad de veces que se los utiliza.
7,12
Los continuos y bruscos cambios de temperatura durante la
esterilización también deterioran las propiedades físicas del
instrumento.
13
En cuanto a la velocidad de rotación, los
fabricantes recomiendan una velocidad de 150-350 rpm ya
que existe mayor taza de fractura cuando se excede dichas
velocidades.
7
Al mismo tiempo la separación de instrumen-
tos en el primer uso, a raíz de defectos de fabricación en la
superficie del instrumento instan a una evaluación visual
minuciosa antes de su empleo.
Importante la preparación de una vía de instrumentación
del conducto radicular; que reducirá la tensión de torsión al
ampliar el diámetro del canal lo que además permitirá el
reconocimiento de la anatomía del conducto para dirigir la
trayectoria de la punta del instrumento correctamente para
los procedimientos de limpieza y conformación. Por otro
lado, la secuencia de instrumentación, es más segura con un
sistema de varias limas que los de lima única por la menor
tensión existente durante la conformación del conducto. Y
finalmente la lubricación del conducto radicular para
disminuir la fricción entre la lima y la pared dentinaria,
como factores que influirán en reducir el riesgo de fractura
de los instrumentos endodónticos.
14
Por tanto, la separación de limas en endodoncia es un
proceso complejo por lo que al tratar de explicar el meca-
nismo de separación de instrumentos deben considerarse
todos los factores mencionados, y comprender los concep-
tos de instrumentación, el mecanismo de corte y fatiga de
las limas.
Factores que influyen en el retiro de instrumentos
separados
El manejo de instrumentos separados incluye abordajes
conservadores/no quirúrgicos y los tratamientos quirúrgi-
cos.
6
Los enfoques no quirúrgicos suelen ser la primera
línea de tratamiento y son los siguientes: la eliminación del
fragmento, sobrepasar el fragmento (bypass) o limpieza
/conformación y obturación del conducto radicular hasta el
dos mediante instrumentos ultrasónicos.
9
El sistema ultrasónico debe ser aplicada mediante la
creación de la denominada “plataforma de preparación”
descrita por Ruddle, mediante el uso de fresas Gates
Glidden modificadas para permitir la visualización,
realizando desgaste dentinario radicular con posibles
La mayoría de las técnicas ultrasónicas realizan desgaste de
dentina radicular para crear una plataforma de acceso, en
base a ello se desarrolla una técnica conservadora de retiro
de instrumentos separados; los anillos ultrasónicos HBW,
introducida por su creador el Dr. Heriberto Bujanda
Wonges. Son puntas de ultrasonido en forma de anillo
activadas en la unidad del ultrasonido a una mínima poten-
cia y que llevan montadas limas manuales 8, 10, 15.02 y
espaciador endodóntico D11T 25, bajo microscopio quirúr-
gico dental brindando un manejo predecible y conservador
en el retiro de instrumentos fracturados.
6
Terauchi ha desarrollado un sistema de eliminación de
instrumentos separados, que minimiza la cantidad de denti-
na eliminada, el Kit de recuperación de limas Terauchi
(TFRK), contiene un dispositivo de bucle además de las
Nd: YAG que se afirma eliminan cantidades mínimas de
dentina para reducir el riesgo de fractura de la raíz.
Además, los fragmentos se pueden eliminar en un tiempo
relativamente corto
29
, con una tasa de éxito de 55% en la
eliminación.
10
El sistema Gentle Wave fue investigado en la eliminación
de fragmentos separados en tercios medio y apical, que
protege la integridad de la dentina cuya tecnología y meca-
nismo consiste en la cavitación hidrodinámica que forma
miles de microburbujas llamadas nube de cavitación los
que posteriormente implosionan y crean ondas sonoras
(espectro ultracleancioso multisónico) y una dinámica de
fluidos que permite el aflojamiento de los instrumentos
separados y que no implica desgaste o instrumentación y en
comparación con otras técnicas ultrasónicas se observó una
tasa de éxito del 42% en conductos con curvatura mayor a
30° sin eliminación dentinaria.
10
Recientemente, se ha desarrollado un sistema de micro-cánu-
la: el sistema de micro-recuperación y reparación (MR&R)
de microcánula modificada que se compone principalmente
de dos partes: el sistema de circuncisión y el sistema de
extracción con micro-cánula, cuyo efecto de extracción es
significativamente mejor que el del sistema IRS y MR&R
convencional, con una taza de éxito del 83,33%.
27
Se realizó un estudio comparativo de una nueva técnica en
base a Microtubos, el mismo fue combinada con una fresa
de trépano y por otro lado con un dispositivo ultrasónico,
en cuyo estudio fue superior el uso de microtubo/fresa de
trépano en lo que respecta a la cantidad de dentina elimina-
da y a la velocidad de eliminación de instrumentos fractura-
dos, ya que el tiempo medio consumido fue de 25 minutos
para la técnica ultrasónica/microtubo y de solo 9 minutos
con la técnica de fresa de trepano/microtubo.
26
Sin embargo, cuando los esfuerzos de recuperación de
instrumentos separados no tienen éxito, y los procedimien-
tos de obturación, preparación biomecánica y el pronóstico
final se ven comprometidos se optará por un tratamiento
quirúrgico que incluye: cirugía apical, trasplante intencio-
nal, amputación de raíz o hemisección
30
. Cuando se realiza
la resección del extremo de la raíz, el fragmento ubicado en
la sección apical se elimina como parte del procedimiento,
se deben eliminar bacterias y tejidos infectados para
proporcionar un excelente sellado coronal y apical del
conducto radicular, para ello son esenciales el manejo de
materiales como el MTA; material de relleno en cirugías
apicales
31
, o materiales que promuevan la cicatrización de
los tejidos blandos como el PRF y materiales osteoconduc-
tores como la Hidroxiapatita nanocristalina y fosfato tricál-
cico para la regeneración ósea.
31
La reimplantación intencional estabilizando el diente en la
nivel del fragmento.
12,14,15
Siendo la opción más óptima y
conveniente la eliminación del fragmento para que la
limpieza y la conformación del sistema de conductos
radiculares se puedan completar eficazmente.
4,5
No obstan-
te, la extracción de un instrumento separado es un proceso
complejo que requiere capacitación, experiencia y conoci-
miento de métodos, técnicas y dispositivos que se pueden
usar.
7,16
La eliminación de instrumentos separados está influenciada
por varios factores asociados a complicaciones en el
pronóstico de la pieza dentaria, por lo que se requiere que
el clínico reevalúe constantemente el proceso y considere
las opciones de tratamiento alternativas cuando sea necesa-
rio. Se reconocen diversos factores cómo son: factores
dentarios, el tipo, diseño y longitud de los instrumentos
separados, los relativos a la preparación técnico-profesio-
nal del operador y los concernientes al propio paciente.
3,7
En cuanto a los factores dentales, influyen en gran medida
los anatómicos, como el tipo de diente, la sección transver-
sal, el diámetro del conducto, la posición del fragmento
dentro del conducto radicular, la ubicación del fragmento
con respecto a la curvatura del conducto radicular, así como
el radio y grado de curvatura del conducto radicular.
14,17
La eliminación de instrumentos separados es más predeci-
ble en las siguientes situaciones: en dientes maxilares, en
dientes anteriores, cuando el fragmento se extiende hacia el
tercio coronal del conducto radicular, cuando el fragmento
se encuentra antes de la curvatura del conducto radicular y
cuando el instrumento se separa en raíces rectas o ligera-
mente curvas.
17
Se afirma que, si un tercio de la longitud
total de un instrumento separado queda expuesto, permite
que sea factible su extracción. La influencia de los factores
anatómicos se puede explicar en términos de visualización
y acceso; para la manipulación de los dispositivos de
recuperación de forma segura y efectiva.
17,18
En lo que respecta al tipo, diseño y longitud de los instru-
mentos separados, en general, los instrumentos rotativos
NiTi son más difíciles de retirar por su tendencia a enros-
carse en las paredes del conducto radicular debido a sus
movimientos de rotación, ocluyendo toda la luz del canal
(19); se caracterizan por una mayor facilidad para fracturar-
se repetidamente durante procedimientos de extracción,
particularmente, cuando se utilizan ultrasonidos; por lo
general, se fracturan en longitudes cortas, especialmente
después de una torsión. Cuanto más largo sea el fragmento,
mayor será la tasa de éxito porque los fragmentos más
largos suelen estar ubicados más coronalmente, es así que
los fragmentos menores a 0,5mm presentaron tasas de éxito
más bajas.
17
En lo que concierne a la preparación técnico-profesional
posición adecuada tiene algunas ventajas en comparación
con la cirugía periapical, por ser menos invasivo y requerir
menos tiempo3, sin embargo, muchos autores han aconse-
jado que la reimplantación debe considerarse como la
última opción después de que todas las demás opciones
fallan.
30,32
Complicaciones asociadas a la eliminación de instru-
mentos fracturados
Existe una amplia variedad de complicaciones asociadas
con la eliminación de instrumentos separados; como la
formación de escalones que evita la preparación y la
obturación adecuada del conducto radicular a la longitud
deseada, la fractura secundaria de instrumentos utilizados
para la remoción de fragmentos separados en el interior del
conducto radicular, la perforación de las paredes radicula-
res; como consecuencia de la preparación excesiva del
conducto radicular o la extrusión del fragmento apicalmen-
te o incluso más allá del ápice de la raíz es una complica-
ción que generalmente resulta de una presión excesiva
aplicada sobre los instrumentos si se aplica sobre la superfi-
cie del fragmento separado en lugar de alrededor de su
periferia.
13,24
Frente a las complicaciones descritas, sobre todo en casos
en los que el fragmento fracturado se encuentra ubicado en
la porción apical o más allá de la curvatura del conducto
radicular; existe la posibilidad de sobrepasar el fragmento
mediante un bypass, cuyo objetivo primordial es la preser-
vación de la integridad dental.
13
También existe la opción,
de conformar y obturar el conducto radicular sin retirar el
fragmento en casos de que la separación del instrumento
ocurriera hacia las etapas finales de la preparación endo-
dóntica cuando los intentos de retiro de fragmento o bypass
no resultaron, el mismo deberá ser controlado clínica y
radiográficamente en sesiones posteriores, sin embargo, si
el tratamiento falla y el seguimiento clínico y / o radiográfi-
co indica la presencia de lesión periapical, la intervención
quirúrgica puede estar justificada en pro de conservar el
elemento dental.
13
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las estrategias de retiro de instrumentos fractura-
dos, incluyendo un total de 30 artículos, apreciándose que
en el retiro de instrumentos separados no existe un procedi-
miento estandarizado y cuya extracción mediante métodos
tradicionales repercute mucho tiempo, riesgo y en conse-
cuencia su éxito es muy limitado; resultado que coincide
con estudios comparativos realizados por Suter y Genco-
glu.
3
Por ello se describen diferentes técnicas para manejar
dicho problema que incluyen el uso de técnicas convencio-
nales, sistemas ultrasónicos y sistemas de extracción
especiales de reciente incursión20, evidenciando según
Terauchi
9
, Ward
19
y Pruthi
25
que el uso de varios dispositi-
vos, técnicas y métodos de manera integrada, es decir
combinando sistemas, a fin de mejorar la capacidad de
retiro de fragmentos separados resultó tener mayores tasas
de éxito. Por su parte la técnica ultrasónica; sistema
estudiado y descrito por la mayoría de los artículos tuvo
tasas de éxito importantes en la extracción de fragmentos
fracturados de conductos radiculares estrechos y curvos
19
,
sin embargo ésta técnica por si sola tiene un éxito modera-
do sobre todo por el incremento en los tiempos del procedi-
miento de extracción si no se cuenta con un microscopio
quirúrgico dental según autores tales como Pruthi
25
y
Terauchi
9
, por lo que coinciden en que el uso de un micros-
copio quirúrgico dental junto a los sistemas de extracción
como es el caso del ultrasonido ha demostrado ser un
método con mayor eficacia y comparativamente más
seguro para la extracción de instrumentos separados. Sin
embargo, en el estudio realizado por Nagai
21
no menciona
el uso de magnificación y a pesar de ello se evidencia una
tasa de éxito de 67% en su estudio clínico.
Respecto al tiempo asignado para retirar los fragmentos
fracturados se evidenció una coincidencia por la mayoría
de los autores que concordaron en un tiempo de 45 a 60
minutos para eliminar los fragmentos fracturados, posterior
a ello los intentos de retiro fueron considerados como
fallidos; debido a que la tasa de éxito disminuye con el
aumento del tiempo del procedimiento, debido a la fatiga
del operador, una fractura secundaria o una extracción
excesiva de dentina que provoque una fractura o perfora-
ción según autores como Ward
19
y Nagai
21
. Solamente
Gencoglu3 realizó su estudio con un tiempo de tratamiento
ilimitado por lo que su elevada tasa de éxito de 80% en
comparación con otros estudios podría deberse a ello.
En lo que respecta a la aplicación de técnicas ultrasónicas
que fue la técnica más estudiada en la presente revisión,
autores como Maddarati
7
,Ward
19
y Suter
22
; describen la
realización de desgaste de dentina radicular para crear una
plataforma de acceso de Ruddle, no obstante, Ward modifi-
ca la creación de plataforma denominándolo “Ruddle
modificada” utilizada posteriormente por autores como
Cujé
24
que redujo en gran manera el desgaste dentinario
que existía con la plataforma de Ruddle.
También se desarrollaron dispositivos o puntas que utilizan
una técnica conservadora de desgaste de tejido dentinario,
basada en el diseño de las puntas ultrasónicas, ya que
algunos autores
1,3,7,15,16,18,19,22,23
coinciden en incorporar
puntas de diseños más recientes de gran fineza, flexibilidad
y resistencia, con tasas de éxito cada vez mayores e inclusi-
ve con alcance a sitios antes contraindicados para puntas
ultrasónicas de uso convencional.
Se pudo evidenciar que la variación de resultados en la tasa
de éxito de retiro de instrumentos separados es influenciada
por factores como el componente anatómico de la pieza
dentaria; es decir el diámetro, longitud, curvatura y radio
del conducto radicular, siendo el gran inconveniente de este
factor la visualización y la preparación del acceso; observa-
ciones que coinciden con estudios realizados por Maddara-
ti
7
, Shen
17
Shahabinejad
18
y Cujé
24
, en este contexto, que
mayores tasas de éxito en la eliminación del instrumentos
se observa en raíces únicas, rectas y sin complicaciones
anatómicas. Otro factor es el tipo de instrumento fracturado
y la ubicación del mismo en el conducto radicular, pues
Instrumentos Ni Ti son los que presentan mayor dificultad
de extracción y más aún si estos son mecanizados, aunque
sin diferencias significativas la tasa de éxito menor fue en
instrumentos NiTi rotativas que coinciden con estudios
como de Shen
17
, Suter
23
, Cujé
24
en los que los instrumentos
manuales tienen mayores posibilidades de ser retirados. Sin
embargo, la técnica o estrategia aplicada son factores que
repercuten en el porcentaje de éxito a pesar de la compleji-
dad de factores anatómicos o el tipo y ubicación de instru-
mentos fracturados, que concuerda con estudios realizados
por Wohlgemuth
10
, Alomayri
15
, Yang
26
, Yue Xin
27
y Cvikl
29
que describen estrategias y técnicas que incrementan las
tasas de éxito en casos en los que presentan complejidades
anatómicas como ser curvaturas con ángulos acentuados o
fragmentos ubicados apicales a la curvatura e instrumentos
fracturados tipo NiTi mecanizados.
Se han desarrollado técnicas que superan la eficacia del
Sistema ultrasónico en variables de complejidades anató-
micas, tiempo y conservación dentinaria, es el caso del
Sistema de extracción por Microtubos, o técnicas de Laser
como el de Nd: YAG
5
, que se afirma eliminan cantidades
mínimas de dentina eliminando fragmentos en tiempos
relativamente más cortos, el nuevo Gentle Wave incorpora-
do con un mecanismo de acción a través de microburbujas
y ondas sonoras que no implican desgaste dentinario y cuya
tasa de éxito en conductos curvos de 30° es elevada (42%),
en comparación con los sistemas ultrasónicos.
10
Con lo que
se puede evidenciar que la mayoría de los estudios de la
revisión tienen una visión de optimización de seguridad,
tiempo y conservación de estructura dentaria con la aplica-
ción de nuevos sistemas de retiro de instrumentos separa-
dos.
12
En contraposición a la técnica de Masseran estudiada
por autores como Gencoglu
3
y Suter
23
que no permiten el
manejo de fragmentos separados con limitantes tanto
anatómicas que conlleva riesgos de falla elevadas. Eviden-
ciándose la concordancia entre los estudios incluidos en la
revisión que la extracción segura de un instrumento separa-
del operador, cabe destacar que la separación de un instru-
mento es un incidente frustrante que provoca mucho estrés
en el clínico. El prerrequisito más relevante para superar
tales casos es la virtud de la paciencia, el conocimiento, el
entrenamiento, la familiaridad con técnicas e instrumentos,
la perseverancia y la creatividad. Es importante destacar
que el operador experimentado no solo debe eliminar los
instrumentos separados, sino también evitar el daño, sin
necesidad, del tejido dental.
20
En lo concerniente al propio paciente, resultan relevantes;
la apertura bucal para el acceso al diente, las limitaciones
de tiempo, el nivel de ansiedad y la motivación que
intervienen en el aspecto de colaboración en los tiempos y
la aceptación de la aplicación de equipos adicionales a un
tratamiento endodóntico convencional que podrían ser
rechazados por el paciente. Por lo que se recomienda, antes
de comenzar el tratamiento, informar de la complejidad de
los procedimientos y de las posibles complicaciones, para
disipar temores y ganar el apoyo necesario para el éxito de
la tarea por parte del operador.
Técnicas de retiro de instrumento fracturado
En lo referente a las técnicas utilizadas para eliminar instru-
mentos separados, existen variaciones en las tasas de éxito
según los dispositivos, las técnicas, los métodos y protoco-
los utilizados. En la literatura se describen diferentes
estrategias para la extracción de instrumentos separados y
actualmente han surgido nuevas técnicas y dispositivos que
sugieren buenos resultados, pero es esencial que el clínico
maneje de manera efectiva y segura los dispositivos e
instrumentos con el fin de evitar mayores complicacio-
nes.
17,20
La recuperación con éxito de instrumentos separa-
dos varia ampliamente entre el 47% y el 100% en relación
con las técnicas utilizadas.
9
do está influenciada por el tipo, diámetro, la longitud y la
posición del instrumento dentro del canal, además por la
anatomía, que incluye la longitud, el diámetro, radio y la
curvatura del canal para lograr un acceso seguro al sitio de
separación.
30
El manejo de un instrumento separado en el conducto
radicular es una tarea desafiante y un factor importante en
el pronóstico a largo plazo del tratamiento de endodoncia,
los resultados experimentales muestran que las complica-
ciones más frecuentes en casos fallidos fueron por causas
principalmente de perforación, seguido de fractura secun-
daria del fragmento o del dispositivo de extracción, extru-
sión del fragmento más allá del ápice y finalmente la reduc-
ción de la resistencia de la raíz debido a un desgaste excesi-
vo de dentina radicular, que coincide con estudios de Neva-
res
1
, Shahabinejad
18
y Cujé
24
, A pesar de ello la extracción
del instrumento es la opción preferida a dejarlo en el
conducto, pues solo después de retirar el instrumento
fracturado se puede conformar el conducto radicular de
manera óptima, en los estudios de la revisión muy pocos
casos son resueltos mediante bypass y en ningún caso se
dejó el instrumento en el interior del conducto intenciona-
damente
25
, Souter
22
y Pruthi
25
no obstante sugieren no
intentar la extracción de instrumentos separados más allá
de la curva de forma rutinaria, optando en algunos casos
por el manejo quirúrgico como un recurso de última instan-
cia para la conservación del órgano dentario.
CONCLUSIONES
Se concluyó que la variedad de técnicas integran los
sistemas de extracción en la resolución de casos para mejo-
rar el abanico de opciones y aumenta la capacidad del
operador para eliminar instrumentos separados, siendo los
enfoques no quirúrgicos la primera línea de tratamiento y
resolución ortógrada, para que la limpieza y la conforma-
ción del sistema de conductos radiculares se puedan
completar eficazmente, sin embargo, la extracción de un
instrumento separado mediante cualquiera de las estrate-
gias es un proceso complejo que requiere capacitación,
experiencia y conocimiento de métodos, técnicas y disposi-
tivos de retiro de instrumentos separados.
En el presente estudio la incorporación de sistemas de
extracción conservadores de tejido dentario como el nuevo
sistema Gentle Wave o sistemas ultrasónicos en combina-
ción con microtubos y el uso de magnificación mediante
microscopio quirúrgico dental fueron las estrategias con
mayor eficacia frente a la fractura de instrumentos al
interior del conducto, no obstante, en algunos casos la
eliminación no fue posible, y en otros no estuvo exento de
riesgos, por lo que se debe considerar las posibilidades de
éxito y posibles complicaciones durante y posterior al
tratamiento.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores: todos contribuyeron en la
introducción, estado del arte, discusión y conclusiones.
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Recibido: 17 febrero 2022
Aceptado: 12 abril 2022
En los últimos años se han utilizado ampliamente los
instrumentos ultrasónicos ya que las puntas ultrasónicas
pueden utilizarse en la profundidad del sistema de conduc-
tos radiculares
17
, estos tienen un diseño con puntas de
diferentes aleaciones, longitudes y tamaños para su uso en
cada parte del conducto radicular. Algunos tienen un núcleo
de acero recubierto completamente con diamante o nitruro
de circonio; por lo tanto, el instrumento desgasta a lo largo
de sus lados además de su punta.
26,24
Por el contrario, las
puntas a base de titanio tienen una superficie lisa (sin
recubrimiento) y solo pueden cortar en su punta, así como
las recientemente introducidas puntas ultrasónicas de
titanio-niobio de gran flexibilidad y resistencia.
18
La técnica de utilizar puntas ultrasónicas bajo microscopio
quirúrgico dental es considerada como la estrategia óptima
para la eliminación exitosa de instrumentos separados, sin
embargo, no existe un procedimiento estandarizado para la
eliminación predecible, por lo que se combinan técnicas a
fin de mejorar la eficacia de retiro de instrumentos separa-
complicaciones postoperatorias, aunque posteriormente
Ward incursiona la Técnica de Ruddle modificada que
incrementa las tasas de éxito según este sistema.
16,22
La
punta ultrasónica debe estar con acción trepanante a baja
potencia con movimientos antihorarios alrededor del
fragmento, y la vibración transmitida al fragmento, debe
aflojarlo y retirarlo.
9
puntas ultrasónicas. Cuando la extracción del instrumento
se realizó solamente con ultrasonido, la tasa de éxito
general fue del 90%, mientras que la tasa de éxito fue del
95% cuando la extracción del instrumento se realizó con el
TFRK, aunque su eficacia en termino de tiempo no fue
estadísticamente superior al sistema ultrasónico.
25
Alomayri
15
realizó un estudio comparativo entre el sistema
de extracción por ultrasonido y un sistema de extracción
por instrumentos (IRS) que tuvo como resultado un éxito
de 80% respecto al ultrasonido con un promedio de 40
minutos y 60% y 55 minutos de promedio en la extracción
en lo que respecta al ultrasonido.
Se han desarrollado técnicas que se proyectan para el futuro
en la extracción de instrumentos separado como el láser
