PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS DEL TERRITORIO MAXILOFACIAL
QUE MANIFIESTAN ASIMETRÍA MANDIBULAR.
REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Acquired pathologies of the maxillofacial territory that manifest
mandibular asymmetry. Literature review.
Munizaga Naveillan María Soledad *1, Durán Barría Francisca Paola 2, Álvarez Palacios Eduardo Antoni 1
1 Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago-Chile.
2 Facultad de Odontología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago-Chile.
* msmunizaga@miuandes.cl
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9281-3548
ORCID: https://orcid.org//0000-0001-5227-903X
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1499-1242
RESUMEN
La asimetría facial se caracteriza por la presencia de una desarmonía entre ambos lados de la cara. Se manifiestan más común-
mente en el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón), debido a que presentan periodos de crecimiento mayores y una
amplia área de soporte. Objetivo: identificar las principales patologías óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular,
resaltar los aspectos que el ortodoncista debe tener en cuenta, sus efectos en el tratamiento y además de señalar algunas opcio-
nes terapéuticas. Materiales y método: se realizó una búsqueda en PubMed/Medline, Scopus, Web of Science y Google
Scholar, desde el año 2000 en adelante. Se seleccionaron artículos en inglés y español en formato completo. La información
obtenida se clasificó en 5 secciones (etiología y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias clínicas, diagnóstico y
tratamiento). Conclusiones: los resultados obtenidos en esta investigación nos permiten obtener una guía para la toma de
decisiones en la práctica clínica y además diferenciar las posibles patologías involucradas en la manifestación de una asimetría
mandibular.
Palabras clave: Asimetría Facial, Asimetría mandibular, Esqueletal, Humanos, Diagnóstico.
ABSTRACT
Facial asymmetry is characterized by the presence of a disharmony between both sides of the face. They manifest more
commonly in the lower third of the face (jaw and chin), due to the fact that they present longer growth periods and a greater
support area. Aim: identify the main acquired bone pathologies that manifest mandibular asymmetry, highlight the aspects that
the orthodontist must take into account, their effects on treatment and also point out some therapeutic options. Materials and
methods: a search was made in PubMed/Medline, Scopus, Web of Science and Google Scholar, from the year 2000 onwards.
Articles in English and Spanish that could be obtained in full format were selected. The information obtained was classified into
5 sections (etiology and classification, clinical manifestations, clinical implications, diagnosis and treatment). Conclusions:
The results obtained in this research allow us to obtain a guide for decision-making in clinical practice and also to differentiate
the possible pathologies involved in the manifestation of mandibular asymmetry.
Key words: Facial Asymmetry, Mandibular Asymmetry, Skeletal, Humans, Diagnosis.
Artículo Revisión. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, pp. 75-84, Septiembre-Diciembre, 2022.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
76 Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
Patologías adquiridas 77
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
78
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
Patologías adquiridas
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
79
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
80
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
Patologías adquiridas
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
81
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
82
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
Patologías adquiridas
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
83
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
84
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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24. Baseer M, Alqhtani N, Alshammery D, AlOtaibi N,
AlZamil F, Allaboon A, et al. Correlations between
mandibular asymmetries and temporomandibular disor-
ders: A systematic review. J Int Soc Prev Community
Dent [Internet]. 2021;0(0):0. Disponible en: http://dx.-
doi.org/10.4103/jispcd.jispcd_130_21
Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
INTRODUCCIÓN
La asimetría facial es una alteración en el balance facial que
se caracteriza por desarmonía entre ambos lados de la
cara.1-3
Muchas partes del cuerpo humano se desarrollan con
simetría bilateral. Esto implica que los lados derecho e
izquierdo se pueden dividir en imágenes de espejo idénti-
cas. Sin embargo, debido a factores biológicos inherentes a
los procesos de desarrollo, así como a las perturbaciones
ambientales, es difícil encontrar una simetría bilateral
perfecta. El rostro a menudo presenta una ligera asimetría,
también conocida como simetría relativa, asimetría subclí-
nica o asimetría normal, que termina en ocasiones pasando
desapercibida.2,3
Su importancia clínica no puede determinarse fácilmente,
ya que la estética facial es completamente subjetiva. Por lo
tanto, el grado de aceptación de esta malformación depen-
derá en gran medida de la región y de la percepción del
paciente. Sin embargo, siempre que el grado de asimetría es
más severo, la afección suele volverse perceptible, lo que
afecta negativamente la estética facial y de la sonrisa.1,3-7
Se deriva del hecho de que la parte inferior y media de la
cara se desarrollan a partir de los procesos nasales medial y
lateral, así como de los procesos maxilar y mandibular y, a
pesar de estar intrínsecamente coordinadas, estas estructu-
ras pueden implicar una falla en el desarrollo o maduración
de dichos procesos embrionarios.8
El presente estudio de revisión bibliográfica tuvo como
finalidad identificar cuáles son las principales patologías
óseas adquiridas que manifiestan asimetría mandibular.
Determinar los principales aspectos que el ortodoncista
debe tener en cuenta con respecto a la asimetría facial, y sus
efectos en el tratamiento de ortodoncia. Así también se
abordará de manera superficial algunas opciones terapéuti-
cas que podrían aplicarse para resolver el problema, se
recomienda la profundización de dicho tema en posteriores
publicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta revisión se realizó mediante una selección electrónica
de artículos publicados en la base de datos de PubMed/Med-
line, Scopus, Web of Science y Google Scholar. Para ello se
utilizó términos de Medical Subjects Headings (MeSH) para
identificar una lista de posibles trabajos a incluir en la inves-
tigación, tales como: “facial asymmetry”, “mandibular
asymmetry”, “skeletal”, “humans”, “diagnosis”.
La estrategia de búsqueda incluyó el uso de ecuaciones y
operadores booleanos tales como: (“facial asymmetry AND
skeletal AND humans AND diagnosis”)
La selección de artículos se desarrolló siguiendo criterios
de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión son (1)
el tipo de estudio: revisiones sistemáticas, revisiones de
literatura, ensayos clínicos, reportes de casos y, (2) el año
de publicación, desde 2000 hasta el presente año 2021, (3)
artículos en inglés y español que se obtuvieron en formato
completo; y los criterios de exclusión fueron: estudios en
animales e in-vitro, protocolos, opiniones, cartas, carteles,
resúmenes de congresos y estudios poco entendibles e
inespecíficos.
Mediante la búsqueda en las bases de datos electrónicas se
identificaron y se seleccionaron los artículos en función del
título, criterios de inclusión y exclusión, se omitieron los
que no mostraban relevancia, y se obtuvo un total de 24
referencias bibliográficas.
La información obtenida se clasificó en 5 secciones (etiolo-
gía y clasificación, manifestaciones clínicas, implicancias
clínicas, diagnóstico y tratamiento)
ESTADO DEL ARTE
Etiología y clasificación
Las asimetrías faciales se manifiestan más comúnmente en
el tercio inferior de la cara (mandíbula y mentón) debido a
que presentan un mayor período de crecimiento postnatal.3
El maxilar normalmente juega un papel secundario en las
asimetrías, y esto se atribuye a la fijación rígida de este
hueso a la base craneal y a que, al tener un área mucho
menor, presenta soporte mínimo a los tejidos blandos.2-4,9,10
La mandíbula, al ser el único hueso móvil de la cara, juega
un papel importante en la estética facial. Cualquier asime-
tría de la mandíbula como resultado de un crecimiento
anormal puede influir negativamente en las proporciones
faciales y a su vez en la simetría facial.3,11 En los pacientes
que presentan asimetría facial, con frecuencia se encuen-
tran problemas de maloclusión dental, canteo del plano
oclusal y desviación de la línea media.4
Las anomalías de la mandíbula, en particular las anomalías
de crecimiento y desarrollo de la mandíbula, tienen influen-
cia en el crecimiento y desarrollo del maxilar. Esto a su vez
puede influir en la función, especialmente en la mastica-
ción y el habla. El crecimiento anormal de la mandíbula
conduce a una forma y posición anormal que puede condu-
cir a una desfiguración facial pronunciada. Por estas dos
razones, la mayoría de las anomalías mandibulares requeri-
rían una corrección quirúrgica y ortodóncica.11
En cuanto a la recurrencia de la asimetría facial, se ha
observado que puede asociarse con oclusiones de Clase I,
pero con mayor frecuencia se asocia a maloclusiones de
Clases II y III. En algunos casos, la asimetría es secundaria
a hiperplasia o hipoplasia condilar, anquilosis de la articu-
lación temporomandibular, fracturas condilares desplaza-
das o microsomía hemifacial. Sin embargo, todavía se
desconoce la etiología de la asimetría facial en muchos
otros casos.3,4,10,11
En la literatura, se han considerado una serie de factores
causales en su desarrollo y dado que abarca una amplia
variedad de rasgos morfológicos, se han propuesto distintos
sistemas de clasificación para ayudar a aclarar el confuso
cuadro clínico.20
La mayoría de los estudios sobre asimetría afirman que la
desviación lateral es predominante en el lado izquierdo de
la cara con una distribución equitativa entre hombres y
mujeres. Esta ocurrencia podría explicarse por el potencial
de crecimiento dominante en el lado derecho de la cara,
particularmente considerando las dimensiones más grandes
en el cráneo y el cerebro de los individuos en el lado
derecho. Otro posible mecanismo innato causante de la
desviación lateral de la cara podría estar relacionado con el
desarrollo desequilibrado de las células de la cresta neural.
Se ha especulado que la migración de las células de la
cresta neural ocurre antes en el lado derecho y tiende a
retrasarse en el lado izquierdo.2,3,6,10,12
Podemos clasificar las asimetrías mandibulares de acuerdo
a su causa en:
- De desarrollo: elongación hemimandibular, hiperplasia
hemimandibular, microsomía hemifacial, hipertrofia
hemifacial, tortícolis y atrofia hemifacial (síndrome de
Parry-Romberg).
- Patológicas: tumores y quistes y reabsorción condilar.
- Traumáticas: fracturas condilares
- Funcionales: desplazamiento mandibular.3,13
Manifestaciones clínicas
La condición de elongación hemimandibular e hiperplasia
hemimandibular originalmente se describieron como hiper-
plasia condilar, sin embargo, actualmente se utilizan esos
términos para referirse a dos condiciones distintas.1,4,14
desviación mandibular y asimetría facial con una desvia-
ción del mentón hacia el lado no afectado. Radiográfica-
mente, se observa un agrandamiento condilar unilateral.
Ejemplos típicos de los tumores incluyen osteocondroma,
osteoma o condrosarcoma.4,15
Los quistes dentígeros, queratoquistes y los quistes
linfoepiteliales tienen presentaciones asimétricas en la
región mandibular. La displasia fibrosa también puede
afectar la simetría de la mandíbula.4,13
Reabsorción condilar: existen una serie de condiciones
que pueden provocar la reabsorción de los cóndilos mandi-
bulares. Estos incluyen artritis reumatoide juvenil, terapia
post-esteroide y cirugía ortognática. La artritis reumatoide
en la infancia puede afectar la articulación temporomandi-
bular de forma unilateral o bilateral, provocando cambios en
la función y estructura mandibular. La destrucción de la
articulación y el disco se puede observar debido a que afecta
al hueso y al cartílago. Si ocurre una reabsorción condilar
unilateral, esto puede resultar en una asimetría mandibular.
A menudo, se ven afectadas múltiples articulaciones dentro
del cuerpo, lo que ayuda a hacer el diagnostico.
13
Reabsorción condilar consiguiente a la cirugía ortognática
puede ser una causa de recaída esquelética y los mecanis-
mos son poco conocidos. Los factores predisponentes
incluyen disfunción de la articulación temporomandibular
preoperatoria, ser joven y mujer y tener un ángulo aumenta-
do del plano mandibular con retrusión mandibular.13
Fracturas condilares: un trauma en la región condilar
durante la niñez puede resultar en la detención del creci-
miento y una función deteriorada. Sin embargo, la mayoría
de los casos permanecen sin diagnosticar. Si ocurre una
detención del crecimiento, esto puede producir una asime-
tría del mentón hacia el lado del cóndilo afectado. La pérdi-
da de función suele deberse a una anquilosis en la región
temporomandibular. Esto se inicia por el sangrado intraarti-
cular y la formación de un hematoma resultante de episo-
dios traumáticos en niños.15,16
Desplazamiento mandibular: la asimetría funcional
resulta de la desviación lateral de la mandíbula por interfe-
rencias oclusales que impiden la intercuspidación adecuada
en posición céntrica. Estas desviaciones funcionales
pueden deberse a una compresión transversal del maxilar o
a interferencias oclusales cúspide-cúspide, lo que resulta en
un desplazamiento lateral de la mandíbula cuando el
paciente intenta lograr la máxima intercuspidación en el
cierre. Algunos autores han sugerido que el crecimiento
mandibular está restringido en el lado de la mordida cruza-
da y puede resultar en un acortamiento de la altura de la
rama en ese lado y contribuir al desarrollo de una asimetría
mandibular.
Sin embargo, todavía no hay ninguna evidencia firme que
apoye esta teoría. En algunos casos, el trastorno de la
articulación temporomandibular, como un disco desplaza-
do anteriormente, puede provocar un desplazamiento de la
línea media durante la apertura de la boca causado por la
interferencia en la traslación mandibular en el lado afecta-
do.4
De acuerdo a las estructuras craneofaciales involucradas la
asimetría facial se puede manifestar por compromiso de
componentes dentales, esqueletales, de tejidos blandos,
funcionales o la combinación de ellos.1,3,4,18
La causa más común de asimetría dental involucra la pérdi-
da prematura de dientes temporales, la falta de un diente y
malos hábitos como la succión de dedo.1,4
La asimetría esqueletal puede afectar a un hueso particular
como el maxilar o la mandíbula, o puede afectar varias
estructuras esqueléticas de un lado de la cara, como se da
en la microsomía hemifacial. Cuando un lado del desarrollo
óseo se ve comprometido, el lado contralateral se verá
inevitablemente influenciado, lo que resulta en un creci-
miento compensatorio o distorsionado.1,4,18
La asimetría muscular puede ocurrir en condiciones como
microsomía hemifacial y parálisis cerebral. La función
anormal de los músculos, como en la hipertrofia maseteri-
na, puede en sí misma causar una apariencia asimétrica de
la cara, además de contribuir a la asimetría dental y
esquelética debido a una fuerza muscular anormal. En el
caso de la torticolis congénita, la fibrosis del músculo
esternocleidomastoideo puede crear una deformación
craneofacial evidente si no se trata durante un periodo de
tiempo. No solo la morfología facial se ve afectada y distor-
sionada sino también la endocraneal y la deformación se
vuelve más severa con el tiempo.1,4,18
La asimetría funcional puede resultar en algunos casos por
la desviación lateral de la mandíbula dada por las interfe-
rencias oclusales que impiden una adecuada intercuspida-
ción en posición céntrica, debido a una compresión maxilar
o a un factor local como un diente mal posicionado; o en
otros casos por trastornos de la articulación temporomandi-
bular, como un disco desplazado anteriormente, que puede
provocar un desplazamiento de la línea media durante la
apertura bucal causado por la interferencia en la traslación
mandibular en el lado afectado.1,4,18
A menudo se presenta una combinación de estos factores.
Se necesita una evaluación adecuada para llegar al diagnós-
tico correcto. La asimetría facial clínicamente detectable
puede asociarse con anomalías más ocultas en otras partes
del esqueleto facial. Por ejemplo, la desviación del mentón
clínicamente evidente puede estar asociada con una asime-
tría horizontal y vertical significativa en puntos de referen-
cia esqueléticos emparejados en la cara superior, media e
inferior. Esto puede causar una serie de problemas en los
pacientes, que incluyen estética indeseable, maloclusión,
movimiento alterado de la articulación temporomandibular
y otros problemas como dolor y ruidos articulares.4
Diagnóstico
La evaluación de la asimetría facial consiste en la triada
básica: clínica, imagenología e histopatología.2,4,5,18,19
Aunque la asimetría facial es un fenómeno tridimensional,
las experiencias clínicas muestran que la mayoría de los
pacientes notan la discrepancia transversal u horizontal
más fácilmente que los componentes vertical y sagital.1,9
Durante el examen, tres factores importantes que requieren
atención especial son la ubicación de la asimetría, los
tejidos involucrados y las dimensiones involucradas.13
Choi propone realizar un análisis de la asimetría paso a
paso. Determina que se puede evaluar desde varios ángu-
los, sin embargo, el patrón de afuera hacia adentro, en el
que la evaluación comienza desde el exterior y procede a la
dentición intraoral, es especialmente bueno para la evalua-
ción de la asimetría. Se trata de evaluar en el orden de
macroestética, miniestética y microestética.20
La evaluación clínica comienza con la determinación de la
queja principal del paciente y de su historia clínica, permite
evaluar la asimetría en las dimensiones sagital, coronal y
vertical, y es la herramienta diagnóstica más importante
para evaluar la condición. La evaluación extra oral
comprende la inspección visual de la morfología facial,
asociada con los tejidos duros y blandos y la palpación de
la ATM, también se debe evaluar la función de los nervios
auditivo y facial.1,4
Es necesaria la toma de fotografías faciales estandarizadas,
que incluyen una vista oblicua de tres cuartos derecha e
izquierda y una vista submentovertex. Además, se obtienen
vistas frontales del paciente en reposo, con sonrisa comple-
ta y mientras muerde un depresor de lengua de madera o un
plano de Fox para evaluar la inclinación oclusal en relación
con el plano interpupilar.5
Se debe realizar un análisis facial minucioso, prestando
especial atención al centro del mentón, nivelación de comi-
suras labiales y simetría bilateral de ángulos goniales y
contornos corporales mandibulares. Al sonreír, el análisis
debe evaluar si las líneas medias dentales coinciden con la
línea media facial, la inclinación del plano oclusal y la
cantidad de exposición gingival bilateral. El examen
clínico intra oral debe centrarse en evaluar la maloclusión,
la inclinación de los dientes posteriores y anteriores, la
Elongación hemimandibular: asimetría mandibular de
etiología desconocida que afecta la mandíbula unilateral-
mente. Normalmente se presenta un desplazamiento trans-
versal del mentón que se incrementa progresivamente en la
edad adulta joven.
La oclusión sigue el patrón esqueletal desplazado, la línea
media dental mandibular no coincide con la línea media
facial, sin embargo, la línea central puede coincidir con el
punto del mentón. Se observa mordida cruzada del lado no
afectado y posiblemente una mordida en tijera del lado
comprometido. Normalmente no se encuentra mordida
abierta lateral ni un canteo transversal del plano maxilar, ya
que se acompaña de un crecimiento vertical compensatorio.
Radiográficamente existe un claro alargamiento del lado
afectado de la mandíbula, principalmente localizado en la
región condilar y el cuerpo de la mandíbula. Además, se
presenta una altura normal del hueso alveolar por encima
del canal mandibular del lado afectado.1,4,11,14
Hiperplasia hemimandibular: se desarrolla un agranda-
miento tridimensional de un lado de la mandíbula incluyen-
do el cóndilo, cuello del cóndilo, rama y cuerpo. Por lo
general, solo afecta a un lado de la mandíbula y el agranda-
miento se caracteriza por detenerse abruptamente en la
línea media de la sínfisis mandibular.1,4
Las dos condiciones mejor documentadas que ejemplifican
estos tipos de asimetría mandibular son la hiperplasia
condilar y la hiperplasia hemimandibular. La hiperplasia
condilar produce un crecimiento unilateral excesivo del
cóndilo que da como resultado deformidades asimétricas
faciales asociadas.15-16 La hiperplasia hemimandibular se
caracteriza de manera similar por un agrandamiento difuso
del cóndilo, el cuello condilar y la rama y el cuerpo mandi-
bular.14 Aunque se reconoce que ambos son procesos
patológicos no neoplásicos autolimitados, todavía existe un
gran debate sobre su causa, patogenia y verdadera relación.
Pueden surgir en pacientes de diferentes edades y estadios
de crecimiento y, por lo tanto, pueden existir como proce-
sos de desarrollo o adquiridos. Se desconoce la causa
exacta y la patogenia de cada afección. Las sugerencias y
teorías presentadas varían desde alteraciones neurotróficas,
circulatorias y hormonales a influencias intrauterinas.5
Se diferencia de la elongación mandibular en que presenta
un patrón de crecimiento mandibular anormal significativo
en sentido vertical y horizontal, hay un aumento de la altura
del lado afectado, dando al rostro una apariencia rotada. La
boca se inclina hacia el lado afectado sin presentar limita-
ción en la apertura. Esta condición generalmente comienza
en la pubertad y afecta a los dientes maxilares del lado
afectado produciéndose una sobre erupción para compen-
sar el excesivo crecimiento vertical mandibular, lo que
resulta en un canteo característico del plano oclusal. Los
mordida cruzada y la presencia de desviación funcional de
la mandíbula. Sin embargo, la postura corporal, los gestos y
el peinado pueden ocultar la asimetría y confundir el plan
de tratamiento.1,4,7
En estos pacientes, la exploración clínica debe complemen-
tarse con otras herramientas diagnósticas, como yesos,
fotografías, radiografías, tomografías y cintigrafías óseas,
para localizar y medir con precisión las estructuras involu-
cradas en la asimetría. Tradicionalmente, las radiografías
cefalométricas frontales se utilizaban en el diagnóstico de
asimetría mandibular. Más recientemente, el desarrollo de
la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha
puesto de relieve la insuficiencia de la radiografía 2D y las
imágenes 3D comienzan a desempeñar un papel importante
en el diagnóstico de la asimetría craneofacial.2,7,9,21
El CBCT permite analizar con alta precisión la totalidad del
complejo craneofacial, entrega visualización tanto de los
tejidos blandos como de las estructuras esqueléticas en tres
dimensiones. Ha proporcionado la capacidad de visualizar
tejidos específicos en varios planos secuenciales sin
problema de superposición, necesarios para un diagnóstico
y tratamiento adecuados, aportándonos así una mejora en la
planificación preparatoria de muchos procedimientos
quirúrgicos.1,2,7,12,20,21
A pesar de tener una dosis de radiación más alta en compa-
ración con una sola radiografía convencional, una tomogra-
fía CBCT de la región maxilofacial generalmente produce
una dosis de radiación efectiva que es más baja que la de
todos los exámenes radiográficos complementarios reque-
ridos para los registros de ortodoncia completos tomados
con fines de evaluación de asimetría, proporcionando un
diagnóstico más detallado. Además, a partir de esos CBCT
se pueden obtener imágenes convencionales como radio-
grafías panorámicas, laterales y posterior/anterior y permi-
ten proporcionar información para la fabricación de mode-
los esqueléticos acrílicos tridimensionales para facilitar la
evaluación y la planificación quirúrgica.1,7,12
La sustitución de las máquinas de rayos X convencionales
por el CBCT para el estudio de las estructuras craneofacia-
les es un avance potencial en el tratamiento y diagnóstico
para la amplia gama de pacientes ortodóncicos. El CBCT
permite reducir muchas limitaciones extraídas de las radio-
grafías convencionales. Sin embargo, las imágenes
tridimensionales suponen nuevos cambios y la necesidad
de una nueva interpretación de aquella a la que estamos
acostumbrados para extraer la mayor cantidad de informa-
ción posible.12,20,21
Se han utilizado muchas técnicas en la reconstrucción de
CBTC para el diagnóstico, planificación y simulación del
tratamiento. Sin embargo, para el seguimiento de los
cambios relacionados con el tratamiento se requieren
nuevas definiciones funcionales adecuadas para las tres
dimensiones del espacio. El uso de un instrumento preciso
y consistente para el análisis de una amplia gama de imáge-
nes obtenidas con este tipo de tecnología abre nuevas
posibilidades de diagnóstico.7
Finalmente, la dirección y el alcance de la asimetría se
miden y verifican combinando todos los datos. Se evalúan
factores individuales como el tejido y la estructura esquelé-
tica y la coordinación del arco dental. También se examina
la causa de la asimetría.20 Las decisiones sobre la interven-
ción dependen de la conciencia del paciente del problema
estético, la extensión de la deformidad oclusal y el desequi-
librio mandibular sagital o vertical concomitante.4,7
Tratamiento
El manejo de la asimetría facial a menudo se presenta con
un escenario clínico desafiante. La evolución y finalización
de un plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
cualitativo y cuantitativo preciso de la asimetría facial
particular del paciente; y una lista de objetivos de
tratamiento estético determinados a partir de la queja
principal del paciente, el grado de deformidad oclusal y el
desequilibrio mandibular sagital o vertical asociado. La
afectación de componentes esqueléticos, dentales y de
tejidos blandos en los planos sagital, vertical y transversal
suele justificar una combinación de tratamiento de ortodon-
cia y cirugía ortognática.7,17-19 Es común la necesidad de
tratamiento multidisciplinario con la participación de
ortodoncista, cirujano maxilofacial, fisioterapeuta y
fonoaudiólogo.18
Dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad del
cuadro, en la literatura se han descrito diversas opciones de
ortodoncia y ortopedia para corregir las asimetrías facia-
les.18
La estrategia general de tratamiento para los pacientes que
presentan asimetría mandibular varían considerablemente.
Los planes de tratamiento se desarrollan individualmente
según la edad, el examen físico y la evaluación de fotogra-
fías, radiografías, modelos montados y clasificación de
cada paciente. Sin embargo, hay algunos conceptos impor-
tantes para apreciar:
- La extensión y la tasa de progresión de la asimetría
facial que se desarrolla depende directamente de la
morfología esquelética preexistente.
- La asimetría mandibular no tratada afecta el desarrollo
del maxilar porque el crecimiento vertical normal del
maxilar ipsilateral está restringido por el crecimiento
vertical poco desarrollado de la mandíbula correspon-
diente.
- Independientemente del tipo de esqueleto presente, la
deformidad en etapa terminal puede reducirse mediante
una intervención en la primera infancia porque la
asimetría mandibular es una condición progresiva
afectada por el crecimiento.5
La asimetría producto de un componente dental verdadero
se puede manejar solo mediante el tratamiento de ortodon-
cia. De los muchos abordajes terapéuticos que se han repor-
tado, se destacan las mecánicas asimétricas y las extraccio-
nes asimétricas, que para casos de asimetría leve tienden a
dar buenos resultados.1,4
En cuanto a los pacientes en crecimiento, se pueden imple-
mentar enfoques asimétricos ortopédicos. Para pacientes
adultos en los que ha cesado el crecimiento, se ha recomen-
dado la mecánica asimétrica para solucionar la desarmonía
mediante la compensación. Las extracciones asimétricas
son una forma de ganar el espacio necesario para corregir
posibles discrepancias como el apiñamiento y la proincli-
nación de los incisivos, además de compensar la asimetría
facial existente.1,4,19
En casos de asimetría facial severa, el tratamiento de
elección debe ser una combinación de ortodoncia y cirugía
ortognática. Dependiendo del grado de asimetría dentaria,
esquelética o de los tejidos blandos, el tratamiento de
ortodoncia o el movimiento quirúrgico deben realizarse de
forma asimétrica, para lograr la simetría al final de la
terapia.1,18,19
Ha habido avances significativos en la cirugía ortognática
para mejorar los resultados estéticos y funcionales de las
personas con deformidades dentofaciales durante
décadas.22
Vale la pena señalar que la corrección precisa de la asime-
tría facial es un gran desafío. Esto se debe a que, aunque se
logra la simetría esquelética después de la intervención, el
crecimiento asimétrico de los tejidos blandos que se produ-
ce a lo largo de los años no suele corregirse con cirugía.
Además, algunas regiones craneofaciales asimétricas
muchas veces no pueden corregirse mediante técnicas
quirúrgicas convencionales. Por lo tanto, se debe informar
a los pacientes que, a pesar de la corrección exitosa de la
desviación ósea, es posible que quede algo de contorno
asimétrico después de la cirugía ortognática.1
Se debe considerar el crecimiento compensatorio maxilar
para una corrección precisa con cambios tridimensionales.
La asimetría del tejido blando debe evaluarse además de la
del tejido duro para lograr resultados quirúrgicos desea-
bles.22
Como consecuencia, la planificación y el alcance de la
dientes generalmente van a permanecer en oclusión en el
lado afectado. Sin embargo, si el exceso de crecimiento
vertical mandibular es rápido puede ocurrir una mordida
abierta lateral del lado afectado, especialmente si hay
interposición lingual.11,13,14
El crecimiento transversal anormal mandibular puede
resultar en una discrepancia de las líneas medias. No
obstante, las líneas medias podrían permanecer coinciden-
tes por una alteración en la angulación de los incisivos
inferiores.11,13,14
La radiografía panorámica muestra una elongación vertical
de la rama con alargamiento del cóndilo. Además, hay una
elongación y engrosamiento del cuello del cóndilo. El
ángulo de la mandíbula se observa redondeado y el borde
basilar presenta una mayor concavidad comparado con el
lado contrario. Hay un aumento en la altura del cuerpo
mandibular, lo que parece aumentar la distancia entre las
raíces de los molares inferiores y el canal mandibular. El
lado no afectado pareciera tener una altura normal. Este
defecto de crecimiento es claramente delimitado por la
sínfisis mandibular.13,14
Microsomía hemifacial: trastorno congénito que resulta
en una deficiencia en los tejidos duros y blandos, predomi-
nantemente un lado de la cara. Se cree que es causada por
un defecto temprano en la proliferación y migración de las
células de la cresta neural embrionaria, lo que resulta en
defectos de las estructuras del primer y segundo arco
branquial. Se ven principalmente involucradas las estructu-
ras del primer arco, lo que lleva al subdesarrollo de la
articulación temporomandibular, la rama mandibular, los
músculos masticatorios y la oreja. Debido al tamaño
reducido de los músculos masticatorios, los huesos faciales
no maduran normalmente.
En casos graves, grandes porciones de la mandíbula, como
el cóndilo o la rama, no se desarrollan. Esto puede resultar
en asimetrías mandibulares de diversa gravedad.5,12,13,15
La oclusión puede verse afectada por apiñamiento y mordi-
da cruzada unilateral en el lado afectado. Debido a la
asociación de los pares craneales específicos con los arcos
branquiales, se pueden presentar diversos grados de paráli-
sis nerviosa.5,12,15
Debido a las variadas presentaciones clínicas con diferen-
tes grados de deformación mandibular en el lado afectado,
el tipo y el momento del tratamiento dependen del grado de
deformación y la filosofía del tratamiento. Un tratamiento
temprano tiene como objetivo optimizar el crecimiento
facial y, en consecuencia, minimizar el desarrollo asimétri-
co secundario del maxilar y la inclinación del plano oclusal.
A una edad más avanzada (durante la adolescencia y la
adolescencia tardía), es necesario recurrir a la cirugía
ortognática definitiva y la cirugía de aumento de tejidos
blandos.17
Hipertrofia hemifacial: forma rara de crecimiento excesi-
vo que puede causar asimetría en las estructuras craneofa-
ciales, incluidos los tejidos blandos y duros. Puede afectar
la oclusión. La hipótesis de la etiología de esta enfermedad
es una distribución asimétrica de las células de la cresta
neural.13
Tortícolis muscular: la presión intrauterina durante el
embarazo y la presión durante el parto pueden tener efectos
sobre el sistema musculoesquelético del cráneo y el cuerpo
del feto. Esto puede provocar tortícolis muscular (acorta-
miento del músculo esternocleidomastoideo) o escoliosis
postural, que puede conducir a asimetrías mandibulares.
Esta condición suele ser unilateral y da como resultado el
desarrollo de una asimetría cervicofacial con el plano
interpupilar inclinado hacia abajo y el mentón desviado
hacia el lado del músculo esternocleidomastoideo afecta-
do.4,5,15
Atrofia hemifacial: trastorno poco común de etiología
incierta, también conocida como síndrome de Parry-Rom-
berg, que se caracteriza por una atrofia progresiva de los
tejidos blandos y los huesos de un lado de la cara, más
común en mujeres y en el lado izquierdo de la cara. Los
cambios faciales incluyen los tejidos alrededor de la nariz y
el pliegue nasolabial y luego progresa al ángulo de la boca,
ojos, oídos y cuello. Sigue la distribución del nervio
trigémino. Esto puede ir acompañado de hiperpigmenta-
ción de la piel, convulsiones y dolor facial. También puede
causar atrofia ósea muscular y facial. Esto puede conducir
al desarrollo de una asimetría mandibular.5,16
Tumores y quistes: suelen ser de presentación asimétrica,
y se distinguen de las anomalías del desarrollo por su
comportamiento clínico y sus efectos. Los efectos locales
resultan de la compresión, invasión, ulceración o destruc-
ción de estructuras adyacentes, que puede manifestarse
como cambios en la sensibilidad nerviosa, agrandamiento
de los ganglios linfáticos o dolor.13
El más común es el ameloblastoma que es un tumor odon-
togénico que puede ocurrir en la niñez. Es un tumor benig-
no localmente agresivo que se desarrolla a partir de los
restos del epitelio odontogénico y puede presentarse en la
mandíbula de forma asimétrica. Se caracteriza por una
apariencia multilocular o en panal radiográficamente en el
cuerpo y la rama de la mandíbula.13,16
Los tumores rara vez se desarrollan en la cabeza del cóndilo
mandibular, si ocurren, puede afectar la forma y función de
la articulación temporomandibular, que a su vez provoca
corrección quirúrgica deben adaptarse y podría ser necesa-
ria una cirugía secundaria. La cirugía ortognática se puede
combinar con el contorneado óseo, como la reducción del
ángulo mandibular, la osteotomía del borde inferior mandi-
bular, la genioplastia y el aumento óseo, así como el contor-
neado de tejidos blandos, como la reducción de la almoha-
dilla de grasa bucal y el músculo masetero en la misma
operación. Los procedimientos de retoque menores, por
ejemplo, la inyección de injerto de grasa o la liposucción
subcutánea, se pueden realizar como procedimientos
secundarios, según los requisitos.4
DISCUSIÓN
El presente estudio es una revisión narrativa que buscó
identificar las principales patologías que manifiestan
asimetría facial, incluyendo un total de 24 artículos,
apreciándose que no existe una clasificación estandarizada
para identificar el origen y manifestación clínica de las
diferentes patologías que desarrollan asimetría mandibular.
Chia et al.13, sugirieron que las asimetrías podían tener
factores causales patológicos, traumáticos, funcionales o
del desarrollo. Haraguchi et al.10, afirmaron que la etiología
de la asimetría facial se puede agrupar en factores heredita-
rios de origen prenatal y factores adquiridos de origen
posnatal.
Cheong et al.4, Sándor et al.5, agruparon las causas de la
asimetría facial en tres categorías principales:
(I) Congénitas, de origen prenatal: pueden subdividirse
en malformaciones, deformaciones y roturas. Las
malformaciones son los tipos de defectos congénitos
que surgen debido a un proceso de desarrollo aberran-
te que tiene lugar temprano durante la embriogénesis,
mientras que las interrupciones son defectos morfoló-
gicos que surgen más tarde en el período fetal como
consecuencia de la falla de un proceso de desarrollo
normal. Pueden estar interrelacionadas y no son
mutuamente excluyentes. Comprenden hendiduras
faciales, microsomía hemifacial, neurofibromatosis,
cambios anatómicos en la base del cráneo, tortícolis
muscular congénita, craneosinostosis coronal unilate-
ral, plagiocefalia posicional, entre otros.
(II) Adquiridas, como resultado de una lesión o enferme-
dad: comprenden traumatismo, fractura, artritis e
infección de la articulación temporomandibular
(ATM), patologías y tumores faciales, hiperplasia o
hipoplasia del cóndilo, anquilosis de la articulación
temporomandibular, entre otras.
(III) De desarrollo, que surgen durante el desarrollo: En
estos casos, la etiología de la asimetría facial es de
naturaleza idiopática y no sindrómica. La asimetría no
se observa al nacer ni en la infancia, y aparece de
forma paulatina, habitualmente haciéndose evidente
en la adolescencia. No hay antecedentes obvios de
traumatismo facial o enfermedad detectable que
provoque la asimetría. Estas asimetrías son comunes
en la población en general, pero no se encuentran a
una edad temprana, apareciendo gradualmente a lo
largo del desarrollo craneofacial. La literatura reporta
la masticación habitual de un lado, la presión facial
constante exclusivamente de un lado durante el sueño,
los malos hábitos bucales o la mordida cruzada unila-
teral como algunas de las causas. Los factores antes
mencionados serían responsables de incrementar el
desarrollo esquelético unilateral. Sin embargo, las
hipótesis siguen siendo controvertidas y, debido a la
falta de estudios longitudinales bien controlados, no
pueden validarse científicamente.4-6,10,23
Anison et al.19, mencionan que las asimetrías faciales
también se pueden clasificar de acuerdo a las estructuras
involucradas en asimetrías dentales, esqueletales, muscula-
res y de tejidos blandos y funcionales. Pudiendo estar
presente una combinación de estos factores. En esto radica
la importancia de una evaluación minuciosa del clínico
para llegar a un correcto diagnóstico. El punto en el que la
asimetría normal se vuelve anormal no se puede definir
fácilmente y, a menudo, está determinado por el sentido de
equilibrio del médico y el sentido de desequilibrio del
paciente.
Kawamoto et al.15, dividieron las causas de una mandíbula
con desviación lateral idiopática en 2 categorías. El primer
grupo involucra la alteración de la base craneal y fosa
glenoidea que conduce al desplazamiento de la mandíbula.
Esto incluye tortícolis muscular, craneosinostosis coronal
unilateral y plagiocefalia deformacional. La segunda
categoría incluye anomalías condilares que dan como
resultado un crecimiento hipoplásico o hiperplásico del
cóndilo. Los ejemplos incluyen fractura condilar, hiperpla-
sia condilar y artritis condilar y microsomía hemifacial.4,15
Lundstrom también informó que las asimetrías faciales
podrían ser de etiología genética o no genética, o el resulta-
do de la interacción entre las dos.1
Hwang et al.8, desarrolló un sistema de clasificación para
las asimetrías faciales, según sus principales características
morfológicas. El autor estableció cuatro tipos de asimetría,
basándose en el análisis esquelético de la desviación del
mentón y la diferencia bilateral entre la longitud de las
ramas mandibulares. Los cuatro tipos de asimetría serían
los siguientes: pacientes con desviación del mentón y
diferencia bilateral entre la longitud de las ramas mandibu-
lares; pacientes con diferencia bilateral entre la longitud de
las ramas mandibulares, solamente; pacientes solo con
desviación del mentón; y pacientes con cambios de
volumen en un lado de la mandíbula, sin desviación del
mentón o con discrepancia entre la longitud de las ramas
mandibulares.
Baseer et al.24, buscaron la relación entre las asimetrías
mandibulares y los desórdenes temporomandibulares,
mencionan que la mandíbula se considera una estructura
primaria que conduce a la asimetría dentofacial. Además,
indican que las asimetrías condilares se encuentran entre
las causas más potentes de asimetrías mandibulares y que si
las asimetrías no se tratan en pacientes en crecimiento, el
desplazamiento mandibular puede cambiar la cantidad y la
gravedad de la fuerza aplicada tanto a la mandíbula como a
la ATM. Señalan que existe una relación probable entre las
asimetrías mandibulares y los trastornos temporo mandibu-
lares.
Los autores coinciden en que las asimetrías mandibulares
pueden tener muchas causas y una gran variabilidad morfo-
lógica dentro de cada tipo por lo que es importante y consi-
derar este factor en el diagnóstico y en la planificación del
tratamiento. Es necesario un examen clínico minucioso y
exámenes complementarios para obtener un correcto
diagnóstico. Esto es esencial ya que el manejo adecuado
para el paciente debe abordar tanto las preocupaciones del
paciente como la causa. Los tratamientos pueden variar
desde medidas simples hasta enfoques multidisciplinarios
complejos. Sin embargo, deben apuntar a un resultado
estético y funcional.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta investigación nos permi-
ten obtener una guía para la toma de decisiones en la prácti-
ca clínica y además diferenciar las posibles patologías
involucradas en la manifestación de una asimetría mandi-
bular.
Un diagnóstico temprano y conocimiento profundo de la
asimetría es primordial para analizar críticamente todas las
características involucradas y cuantificar con precisión la
magnitud de la desproporción. Esto ayudaría a formular un
plan de tratamiento más oportuno en términos de optimizar
la estética y la función, teniendo en cuenta las percepciones
y expectativas del paciente, y controlar el aumento de la
severidad de la asimetría producto del crecimiento.
En las asimetrías se ve significativamente afectada la sonri-
sa y la estética de los pacientes, y su corrección es un gran
desafío para los médicos. Sea de magnitud leve o severa, se
necesita una intensa corrección ortodóncica/ortopédica
combinada o no con cirugía ortognática. Por lo tanto, el
conocimiento profundo de la asimetría facial merece una
atención especial por parte de los ortodoncistas, quienes
deben ser capaces de calificar adecuadamente todas las
características involucradas, además de cuantificar la
magnitud de la desarmonía, para brindar a los pacientes el
mejor tratamiento posible.
A pesar de ser altamente prevalente en la población general,
la asimetría facial es escasamente abordada en la literatura
dental. Podemos resaltar que faltan estudios epidemiológi-
cos, así como investigaciones histológicas y genéticas que
permitan determinar la etiología real y los factores asocia-
dos a tal desarmonía.
Conflicto de interés: No existe conflicto de interés.
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Recibido: 22 marzo 2022
Aceptado: 15 agosto 2022
Munizaga Naveillan María Soledad y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No 3, Septiembre-Diciembre, 2022
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