INTRODUCCIÓN A UNA ODONTOLOGÍA BIOMIMÉTICA:
REPORTE DE UN CASO
Introduction to biomimetic dentistry: a case report
Espinoza Cárdenas Juan
*1
, Delgado Gaete Andrés
2
, Astudillo Rubio Daniela
1
, Maldonado Torres Karelys
1
1
Departamento de prostodoncia, Facultad de odontología, Universidad de Cuenca, Cuenca, Ecuador.
2
Departamento de prostodoncia, Facultad de odontología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.
* juana.espinoza@ucuenca.edu.ec
RESUMEN
La odontología biomimética proviene de la combinación de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imitación. La
odontología biomimética se divide en 6 pilares fundamentales. En el presente reporte de caso clínico, resumimos 3 pilares
fundamentales para su ejecución: Análisis estructural, potenciación de la Adhesión, y reducción del estrés. El objetivo del
presente artículo fue presentar una técnica de restauración biomimética que permita reducir los fallos que se suscitan durante
una restauración convencional además de un caso clínico representativo. Se presenta a la consulta una paciente de sexo femeni-
no de 22 años de edad, refiere incomodidad en el órgano dentario 2.6 hace 6 meses atrás. El diagnóstico fue necrosis pulpar,
por lo que se derivó al área de endodoncia, y tras dos semanas se ejecutó el tratamiento de rehabilitación oral con un pronóstico
favorable. El protocolo restaurador fue: control de la oclusión, remoción de los puntos finales de caries, análisis estructural,
potenciación de la adhesión, reducción del estrés de contracción y control del equilibrio de fuerzas. Un diente estructuralmente
comprometido puede presentar uno de estos signos: un crack en dentina, un itsmo mayor a 2mm, una cúspide menor a 2mm y
una profundidad de la cavidad de más de 4 mm. La adhesión se potencia a través del uso de adhesivos patrón de oro y métodos
cómo sellado dentinario inmediato y elevación del margen profundo. Incrementos horizontales de 1mm de resina compuesta y
la utilización de fibras de polietileno son útiles para la reducción del estrés.
Palabras clave: Caries, Recubrimiento Cuspídeo, Adhesión, Estrés, Composite Reforzado con Fibra FRC.
ABSTRACT
Biomimetic dentistry comes from the combination of two words BIO which is life and MIMESIS which is imitation. Biomimetic
dentistry is divided into 6 pillars. In this study we summarize it in 3 fundamental pillars: Structural Analysis, Adhesion Enhance-
ment, and Stress Reduction. The aim of this article is to present a biomimetic restorative technique to reduce the failures that
occur during a conventional restoration. A 22-year-old female patient presented to the oral rehabilitation clinic because she
reported discomfort in tooth 2.6 at least 6 months ago. The diagnosis was pulp necrosis, she was referred to endodontics, and
after two weeks the patient came back to the oral rehabilitation clinic. The prognosis of the treatment is good. The restorative
protocol was: control of occlusion, caries removal end points, structural analysis, increasing bond strengths, decreasing polyme-
rization stresses and control of force balance. A structurally compromised tooth may exhibit one of these signs: a crack in dentin,
an isthmus greater than 2 mm, a cusp less than 2 mm, and a cavity depth of more than 4 mm. Bonding is enhanced through the
use of gold standard adhesives and methods such as immediate dentin sealing and deep margin elevation. Horizontal increments
of 1 mm of composite resin and the use of polyethylene fibers are useful for stress reduction.
Key words: Caries, Cuspal Coverage, Bond Strength, Stress, Fiber-Reinforced Composite Restoration.
Artículo caso clínico. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, pp. 89-97, Mayo-Agosto, 2022.
ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
90 Espinoza Cárdenas Juan y cols.
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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Una vez que ese eliminó el tejido cariado y se removieron
las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
Odontología biomimética 91
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
Figura 1. Pieza 2.6 presenta una restauración provisional extensa.
Figura 2. Se observa una restauración provisional con compromiso
pulpar, sin lesión periapical.
Figura 3. Se puede observar, la pigmentación de una caries superficial
altamente infectada (color verde obscuro) y una caries profunda con
fibras de colágeno intactas (color verde claro menos saturado).
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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Una vez que ese eliminó el tejido cariado y se removieron
las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
Espinoza Cárdenas Juan y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
92
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
Figura 4. La cúspide mesio vestibular y mesio palatina miden menos
2mm, se indicó la reducción cuspídea.
Figura 5. Margen cavo superficial mesial se encuentra subgingival, se
observa una zona de sellado periférico de más de 2mm.
Figura 6. Arenador de partículas de óxido de aluminio de 50 micras.
Figura 8. La banda matriz está relacionada íntimamente con la
estructura dental.
Figura 7.
Una vez grabada la superficie por 30 segundos en esmalte y 15
segundos en dentina, se lava por 60 segundos. Posteriormente se aplicó un
adhesivo de 3 pasos, el primer se debe frotar de forma vigorosa por 20 segundos,
después de evaporar el solvente por 20 segundos, se coloca el adhesivo de una
manera sutil, se polimeriza por 10 segundos y por 40 segundos adicionales.
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
Odontología biomimética
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
93
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
Figura 9. La elevación del margen profundo, se realizó con un
incremento de 1mm y una posterior polimerización durante 40 segundos.
Figura 11. Antes de insertar la fibra de polietileno en la superficie de la
resina nano híbrida, se debe colocar adhesivo. En esta imagen, se puede
observar la adaptación adecuada de la fibra de polietileno
en la primera capa de resina.
Figura 12. Restauración final de la pieza 2.6
Figura 10. Fibra de polietileno, previo a la colación de adhesivo y a la
inserción dentro de la cavidad de la pieza dental.
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
Espinoza Cárdenas Juan y cols.
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
94
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
Odontología biomimética
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
95
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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5. Brännström M. The hydrodynamic theory of dentinal
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D. Potenciación de la adhesión
Una vez que ese eliminó el tejido cariado y se removieron
las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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v/16470831/
Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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D. Potenciación de la adhesión
Una vez que ese eliminó el tejido cariado y se removieron
las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
Espinoza Cárdenas Juan y cols.
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Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
INTRODUCCIÓN
La odontología adhesiva se comenzó a investigar hace 67
años con la invención de Bonoucore “la Técnica de graba-
do Acido en el tejido dental”
1
, de la misma manera en 1952
Kramer y McLean, demostraron que el GPDM (monómero
glicerofosfato dimetacrilato) favorecía a la adhesión a la
dentina y a la formación de una capa mediante la penetra-
ción de la resina, esta capa posteriormente se la llamo capa
híbrida.
1
La odontología adhesiva siguió evolucionando, sin embar-
go, la odontología tradicional que basa su aplicación en
retención friccional a través de coronas de recubrimiento
completo era común, este enfoque demostró en estudios
actuales, resultados adversos como; la reducción, de una
parte significativa de la estructura dentaria remanente, esto
conlleva, a una posible pérdida de la vitalidad de pieza
dental, extracción, y colocación posterior de un implante
dental, lo que se denomina como un “ciclo restaurador de
muerte”.
2,3
Es así como Alleman, en la década de 1900 empezó a
investigar acerca de una odontología mínimamente invasi-
va, y desde el año 2000 publicó nuevas investigaciones, a
esta nueva odontología la denominó Biomimética.
4
La odontología Biomimética proviene de la combinación
de dos palabras BIO que es vida y MIMESIS que es imita-
ción, es decir, Biomimética es la imitación de la vida.
4
Esta se divide en 6 pilares fundamentales de los cuales
enfatizamos la importancia primordial de 3: Análisis
estructural, Potenciación de la Adhesión, y reducción del
estrés.
4
El análisis estructural consiste en examinar la estructura
remanente del diente, posterior a la eliminación de la caries
dental.
3
Un diente estructuralmente comprometido se
caracteriza por tener una o más de las siguientes alteracio-
nes; grieta o crack en la dentina
5
, un itsmo entre cúspides
mayor a 2mm
6
, una altura cúspidea menor a 2mm
7,8
, y una
profundidad mayor a 4mm.
9
Por otro lado, la potenciación de la adhesión se basa en la
utilización de adhesivos patrón de oro, que en la actualidad
se clasifican como de grabado (ácido) y lavado de 3 pasos
como el Optibond Fl (kerr) y otro grupo de sistemas adhesi-
vos de autograbado de dos pasos como el adhesivo Clearfil
SE Bond o el Clearfil SE protect (Kuraray)
1
.
Además, las técnicas de sellado dentinario inmediato
(IDS)
10
o resing coating (RC)
11
y la elevación del margen
profundo (DME)
12,13
, que favorecen el aumento de la
fuerza de adhesión.
La reducción del estrés es un tema de radical importancia
en la actualidad
14
, el factor C o factor de contracción, es la
relación entre las superficies libres y adheridas en una
restauración realizada con técnica directa.
15
El rango de
factor C puede oscilar entre 1 a 5, un factor C mayor a 2
puede conllevar a fallos adhesivos, si este no se controla.
15
La aparición de alteraciones como una disrupción de la
adhesión, la formación de gaps entre la restauración y el
diente, grietas, la migración de bacterias y la aparición de
sintomatología como sensibilidad postoperatoria puede
estar asociado específicamente a la falta de control del
estrés de contracción.
16
Por lo tanto, hoy en día se puede minimizar este problema
por medio de un procedimiento restaurador que incluye;
permitir la maduración de la capa híbrida mediante una
polimerización retardada
16,17
, colocar incrementos de
resina compuesta de un grosor de 1mm con un módulo de
elasticidad similar a la dentina
14
, utilización de fibras de
polietileno con el fin de distribuir el estrés y proteger a la
capa híbrida
18
, y por último la reconexión con una restaura-
ción directa o indirecta.
6
El objetivo del presente reporte de caso clínico, es presentar
una técnica de restauración biomimética que permita
reducir los fallos que suceden durante una restauración
convencional.
MATERIALES Y MÉTODOS
La organización del artículo se basó en la guía CARE
(consensus-based clinical case report guideline develop-
ment).
19
Presentación del caso
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, acude a la
especialidad de rehabilitación oral con incomodidad en la
pieza 2.6 de hace al menos 6 meses. Al examen clínico
intraoral se observó una restauración provisional (Figura 1).
La paciente no respondió a estímulos térmicos, por lo tanto,
se indicó una radiografía periapical, y se encontró una
restauración radio opaca próxima a la cámara pulpar (Figura
2). El diagnóstico de la pieza 2.6 fue Necrosis pulpar
20
, se
derivó a la especialidad de endodoncia, y después de dos
semanas la paciente acudió nuevamente a la clínica de
rehabilitación oral.
El pronóstico del tratamiento es bueno.
El protocolo restaurador se describe a continuación:
1) Control de la oclusión
2) Remoción de los puntos finales de caries
3) Análisis estructural
4) Potenciación de la adhesión
5) Reducción del estrés de contracción
6) Control del equilibrio de fuerzas
A. Control de la oclusión
El control de la oclusión es necesario para verificar zonas
de sobrecarga oclusal que no debe ser invadida o que puede
ser modificada para devolver una oclusión adecuada.
E. Reducción del factor de contracción
Hasta este momento ha pasado 5 minutos, esto servirá
como una técnica de desacople con el tiempo, que permite
la reducción del estrés de la capa híbrida en un 90%.
En esta etapa se colocan varios incrementos de 1mm de
forma horizontal, después de adaptar el primer incremento
de resina A2 (Grandio Voco) sin polimerizar se coloca un
fragmento de 4mm de largo y 2mm de ancho de fibra de
polietileno (Construct Kerr 2mm) humedecida con adhesi-
vo (Optibond Fl) (Figura 10 y 11).
Posterior al incremento inicial se realizan 3 aumentos horizontales
de 1 mm de resina compuesta nano híbrida A2 (Grandio Voco).
Además, se formaron las cúspides vestibulares y palatinas
mediante 4 aplicaciones triangulares de resina compuesta
nano híbrida A2 (Brilliant Everglow, Coltene). La última
capa final fue ocupada por una resina de esmalte bleach
nano híbrida (Brilliant Everglow, Coltene) (Figura 12).
DISCUSIÓN
Uno de los problemas al restaurar una pieza dental tratada
endodónticamente mediante una técnica directa con
composite es la generación de estrés; que puede causar una
ruptura de la adhesión, formación de gaps, migración de
bacterias, desencadenamiento de cracks, fracturas y pérdi-
da de la pieza dental.
16
De la misma manera, un diagnóstico
erróneo, la falta de un análisis de estructura como también
el uso de adhesivos simplificados, origina que el tratamien-
to restaurador no sea el adecuado.
1
Si el tratamiento restaurador no es el mejor, posiblemente
en el futuro la pieza dental termine en un ciclo restaurador
o llamado ciclo de muerte (restauración inicial, tratamiento
de conducto, colocación de poste, fractura, perdida de la
pieza dental, implante).
2
En la actualidad se propone un tratamiento restaurador
biomimético que lo resumimos en 3 pilares, el primer pilar
de la odontología biomimética es el análisis de la estructura
del diente. En su estudio Milicich, G.
23
, destaca la impor-
tancia de la preservación de la estructura en especial del
anillo de esmalte periférico o Bioaro, debido a su función
de soportar la restauración y además de distribuir del estrés.
Edelhof D.
2
, atribuye la pérdida del esmalte periférico y del
75.65 % del tejido al protocolo de preparación convencio-
nal de una corona.
Deliperi S
7
y Motasum Abu Awwad
8
consideran un diente
estructuralmente comprometido cuando una pieza dental
tiene una cúspide menor a 2mm, los dos autores señalan la
importancia de la reducción y recubrimiento cuspídeo en
estos casos. Mondelli R.
24
, informa que un recubrimiento
de cúspide mediante una restauración directa de resina
compuesta logra una resistencia a la fractura igual a un
diente sano.
Por otro lado, Forster A.
9
, encuentra más importante
evaluar la profundidad de la cavidad ya que, al aumentar la
distancia, la cúspide restante se comporta como una viga en
voladizo, y el suelo de la cavidad como un punto de apoyo.
Así, cavidades con una profundidad mayor a 5mm tienen
mayor peligro de flexión y fractura de sus cúspides
9
.
Además una pieza dental estructuralmente comprometida
puede presentar; un crack en dentina o un istmo mayor a
2mm. En cuanto a la presencia de un crack en dentina
Branstrom M.
5
remarca que el paciente revela sensibilidad
al frio, al calor y al dulce, a causa de la inflamación de la
pulpa y aumento del fluido pulpar.
Es frecuente observar pacientes con grietas en la dentina,
Alleman D.
3
señala la importancia de neutralizar la lesión y
generar una zona de sellado periférico de al menos 2mm,
Además, es importante que las fibras de polietileno no se
extiendan hasta esa superficie y no sean expuestas al medio
oral. La paciente no tiene un diente antagonista.
B. Remoción de los puntos finales de caries
En este caso es un diente tratado endodónticamente, por lo
tanto, los puntos finales de remoción de caries no se
aplican, lo que busca el método es eliminar la lesión cariosa
sin exponer la cámara pulpar y generar una zona de sellado
periférico.
3
Se aisló el diente mediante un dique de látex mediano (Nic
tone), se eliminó la restauración provisoria, y la cavidad se
preparó de una forma mínimamente invasiva.
Con el fin, de verificar un proceso carioso se utilizó Propi-
leno de Glicol (Sable Seek, Ultradent Products, South
Jordan, UT, USA) la caries superficial infectada con fibras
de colágeno desnaturalizadas se marcó con un color verde
obscuro y de un color verde menos saturado la caries
interna con fibras de colágeno intactas (Figura 3).
El tejido cariado fue removido con fresas redondas de
diamante #4 (axis dental), el objetivo fue generar una zona
de sellado periférico de más de 2mm.
antes que se propague y comprometa la vitalidad pulpar, el
protocolo a seguir es el mismo que se adopta al remover los
puntos finales de caries.
3
La aparición de cracks es causa del aumento de micro
movimientos, debido a la falta de conexión de un material
restaurador a la estructura dental. Pascal M.
6
explica que
una pieza dental con una restauración de amalgama tiene la
misma cantidad de micro movimientos que una cavidad
mesio ocluso distal MOD. No obstante, la aparición de
nuevos cracks se evita una vez que se restaura la cavidad
con un material adhesivo, como una resina compuesta,
porque, la cantidad de micro movimientos se reducen y se
convierten en fisiológicos.
El segundo pilar de la odontología Biomimética es la
potenciación de la adhesión. Durante el proceso restaura-
dor, la elección de un adhesivo patrón de oro es fundamen-
tal para mantener una fuerza de adhesión adecuada y la
integridad de la capa híbrida. Los adhesivos patrón de oro
en la actualidad son adhesivos de 3 pasos de grabado y
lavado como el Optibond Fl (Kerr) y de autograbado de dos
pasos ClearFill SE Bond (Kuraray).
1
Meerbeek B.
1
recomienda el uso de un adhesivo de 2 pasos
de autograbado cuando la cavidad exhibe una dentina
profunda, debido a la ventaja de generar una desmiraliza-
ción parcial de la dentina, sin exponer las fibras de coláge-
no, y evitar la activación de las metaloproteinasas por la
ausencia de ácido orto fosfórico. No obstante, la micro
retención es insuficiente en el esmalte, por tal razón, se
recomienda el grabado selectivo cuando se utilice un
adhesivo de auto grabado.
1
Una de las ventajas de utilizar
un adhesivo de 3 pasos de grabado y lavado es la genera-
ción de una capa hibrida más gruesa y resistente al estrés, y
se puede recomendar su aplicación en una dentina superfi-
cial sana.
1
A más del uso de adhesivos patrón de oro, la técnica de
sellado inmediato de la dentina (IDS) favorece al aumento
de la fuerza de adhesión (58Mpa) en una dentina recién
cortada.
25
Alleman D4 remarca que con el sellado inmedia-
to de la dentina la fuerza de adhesión mejora en un 400% .
A su vez, la técnica de la elevación del margen profundo o
subgingival favorece a la toma de impresión, al control de
la humedad y a potenciar la fuerza de adhesión durante la
cementación o restauración de la pieza dental.
12
En un
estudio clínico de seguimiento de 12 años hubo una super-
vivencia del 97% de restauraciones indirectas con eleva-
ción del margen.
13
El último pilar a considerar en este estudio es la reducción
del estrés de contracción. Uno de los problemas más
frecuentes durante una restauración directa es la falta de
control del factor de contracción. El factor C es la diferen-
cia entre las paredes libres y adheridas y su valor puede
oscilar entre 1 a 5, cuando el factor C es mayor a 2 (relación
2:1 de las superficies adheridas y no adheridas) puede
conllevar a fallos en la adhesión si este no se controla.
15
Una de las técnicas comunes para restaurar una pieza dental
es la técnica bulk fill de un solo incremento, esta técnica es
la menos recomendada ya que no respeta el factor C ni
tampoco la jerarquía de adhesión.
25
La jerarquía de
adhesión es la presencia de varias capas dentro de una
cavidad con diferentes fuerzas de adhesión, las capas más
profundas tienen mayor cantidad de tejido inorgánico y
agua por consiguiente menor adhesión, en comparación
con el tejido superficial mineralizado con gran cantidad de
tejido inorgánico y mayor fuerza de adhesión.
26
Por lo
tanto, al realizar una técnica bulk Fill de un solo incremento
la resina se adhiere a diferentes superficies y al momento de
polimerizar se contrae hacia las estructuras más mineraliza-
das lo que provoca una ruptura de la adhesión en las capas
adheridas a estructuras profundas menos mineralizadas.
13
Para evitar este problema Teckla S.
27
recomienda realizar
incrementos horizontales de un 1mm, de esa forma, la
superficie a la que se adhiere la resina compuesta tiene la
misma fuerza de adhesión y por ser incrementos delgados
el factor de contracción es mucho menor. Igualmente, al
optar por esta alternativa permitimos que la capa híbrida
madure, de modo que, a los 5 minutos se ha reducido el
90% de la contracción de la capa híbrida en todas las super-
ficies desde las más profunda a la más superficial mejoran-
do la adhesión.
4,28
Una alternativa adicional para la distribución y reducción
del estrés de contracción es la utilización de fibras de polie-
tileno conjunto con una resina compuesta (FRC). Sema
Belli.
29
, también indica que las fibras de polietileno incre-
mentan la resistencia a la fractura en dientes tratados endo-
dónticamente.
El pionero de la utilización de las fibras de polietileno es
Deliperi S.
30
, una de sus publicaciones científicas es acerca
de la técnica de empapelado, en este artículo, el autor
utiliza las fibras de polietileno con el fin de simular la
función de la unión dentino esmalte (DEC), e igualmente
para disminuir la flexión cuspídea y evitar la propagación
de cracks.
Una limitación en este estudio es la falta de estudios
clínicos acerca del uso de fibras de polietileno, por lo tanto,
se recomienda realizar estudios clínicos de este tema.
El objetivo de este estudio fue generar un protocolo de
restauración de una pieza dental de una forma biomimética,
que permita reducir los fallos que suceden durante una
restauración convencional.
CONCLUSIONES
Un diente estructuralmente comprometido puede presentar
unas de las siguientes alteraciones, crack en dentina, un
itsmo mayor a 2 mm, una cúspide menor a 2mm y una
profundidad de la cavidad de más de 4 mm. Está indicado
el uso de adhesivos patrón de oro de autograbado de 2
pasos y de grabado y lavado, y de 3 pasos, así como la
utilización de IDS y DME, en dientes estructuralmente
comprometidos. Para el control del estrés de contracción se
realizan incrementos horizontales de 1mm de resina
compuesta, y se puede utilizar fibras de polietileno.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Contribución de los autores:
Conceptualización: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delga-
do-Gaete; investigación: J. Espinoza-Cárdenas; metodolo-
gía: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; supervisión: A. Delgado-Gaete, D. Astudi-
llo-Rubio; ejecución del caso clínico: J. Espinoza-Cárde-
nas, escritura del borrador: J. Espinoza-Cárdenas; edición y
revisión: J. Espinoza-Cárdenas, A. Delgado-Gaete, D.
Astudillo-Rubio, K. Maldonado-Torres.
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Odontología biomimética
Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 7, No. 2, Mayo-Agosto, 2022
97
D. Potenciación de la adhesión
Una vez que ese eliminó el tejido cariado y se removieron
las cúspides débiles, se arenó la superficie con partículas de
óxido de aluminio de 50 micras, a una distancia de 5 mm,
en un ángulo de 90° por 10 segundos (Arenador Bioa-Ar-
t).
21
(Figura 6). Se grabó el diente por 30 segundos en el
esmalte y 15 segundos en dentina, posteriormente se lavó la
superficie por 60 segundos, y se eliminó el exceso de agua
con papel absorbente (no se desecó la superficie).
22
La
cavidad fue desinfectada con clorhexidina al 2% ).
22
Se
utilizó un adhesivo patrón de oro de 3 pasos Optibond Fl,
mediante la técnica de sellado dentinario inmediato (IDS),
primero se aplicó el primer frotando vigorosamente por 20
segundos y se evaporo por 20 segundos, seguido de la
colocación de adhesivo de una forma suave por un tiempo
de 20 segundos (figura 7).
1,10
La activación de la polimer-
zalización fue primero por 10 segundos y seguido de 40
segundos en modo estándar (Fotopolimerizador SPEC 3).
16
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v/16470831/
Recibido: 12 abril 2022
Aceptado: 28 abril 2022
Al elevar la pared mesial, se utilizó una banda matriz, una
vez que la matriz estaba bien adaptada a la estructura del
diente, se realizó la técnica de la elevación del margen
profundo (DME) un incremento de 0.5 mm de resina fluida
A2 (Kerr) se compactó con una espátula y una sonda perio-
dontal, sin polimerizar aún se realizó un incremento de
1mm con resina compuesta nano hibrida A1 (Grandio Voco,
Germany) (Figura 8 y 9) y se polimerizó por 40 segundos.
F. Equilibrio de las fuerzas
De preferencia deben existir cargas axiales, es decir que la
oclusión sea cúspide punto de fosa, sin embargo, en este
caso el paciente no presenta un diente antagonista. Se
verificó que no existan interferencias durante movimientos
protrusivos y de lateralidad.
Diferentes fresas y gomas se indicaron durante el pulido,
primero se eliminaron los excesos con una fresa troncocónica
de grano fino, la superficie se regularizó con discos de lija
(Diamond Pro, FGM), y después se aplicaron copas de pulido
(Jiffy, Ultradent products). En la superficie de la pieza dental
se colocó una pasta de pulido diamantada, y para darle brillo
se utilizó astro brush y una felpa de algodón.
C. Análisis estructural
Después de la eliminación del tejido cariado se determinó
que la pieza dental estaba estructuralmente comprometida,
se eliminaron las cúspides mesio vestibular y mesio palati-
nas que medían menos de 2mm de ancho (Figura 4). A su
vez, el margen cavo superficial mesial se encontraba
subgingival (Figura 5).
