Artículo Caso Clínico. Revista OACTIVA UC Cuenca. Vol. 8, N^o3., pp. 27-34, Septiembre-Diciembre,2023

ISSN 2588-0624. ISSN Elect. 258802624. Universidad Católica de Cuenca

Reconstrucción de dorso nasal

RECONSTRUCCIÓN DE DORSO NASAL MEDIANTE COLGA-

JO ROTACIONAL PARAMEDIAL FRONTAL: REPORTE DE

CASO CLÍNICO

Nasal dorsum reconstruction using frontal paramedial

rotational flap: clinical case report

Toscano-Viteri Vicente ¹- https://orcid.org/0000-0002-4637-2796

*

Vallejo-Rosero Kléber ²- https://orcid.org/0000-0003-0865-7368

Mohamed Sid ²- https://orcid.org/0000-0001-8147-6964

¹Hospital General Docente de Calderón, Universidad Central del Ecuador, 170702 Quito, Ecuador

²Universidad Central del Ecuador, 170702 Quito, Ecuador

* vicenteodontocirugia@yahoo.com

RESUMEN

La zona nasal es considerada un lugar frecuente de lesiones tumorales principalmente por la exposición directa a los

rayos ultravioletas, lo que requerirá la exéresis del mismo dejando como consecuencia defectos anatómicos, funcio-

nales y estéticos que conlleva a la reconstrucción del mismo. El objetivo de este reporte fue describir el caso clínico

sobre la reconstrucción de dorso nasal mediante colgajo rotacional paramedial frontal. Se detalle la experiencia de un

caso de reconstrucción nasal de un paciente con antecedentes de carcinoma basocelular mediante colgajo rotacional

paramedial frontal relatando la técnica quirúrgica utilizada con el posterior seguimiento del paciente. Se obtuvo un

óptimo resultado anatómico, funcional y estético quedando en evidencia que el colgajo rotacional paramedial frontal

sigue siendo una de las mejores alternativas para la intervención de defectos grandes de la pirámide nasal.

Palabras clave: Carcinoma Basocelular, Procedimientos Quirúrgicos Nasales, Colgajo Frontal.

ABSTRACT

The nasal area is considered a frequent site of tumor lesions, mainly due to direct exposure to ultraviolet rays. It´s

will require excision, as a consequence of this, there are anatomical defects, functional and aesthetic defects that must

be reconstructed. The objective of this report is to present a clinical case on the reconstruction of the nasal dorsum

using a frontal paramedian rotational flap. This paper describes the experience of a case of nasal reconstruction of a

patient with a history of basal cell carcinoma using a frontal paramedian flap, describing the surgical technique used

with subsequent follow-up of the patient. An optimal anatomical, functional and aesthetic result was obtained. This

evidenced that the frontal paramedian rotational flap continues to be one of the best alternatives for the intervention of

large defects of the nasal pyramid.

Key words: Basal Cell Carcinoma, Nasal Surgical Procedures, Forehead Flap.

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revestida en su interior por mucosa pituitaria, que se

ubica haciendo prominencia en la región anterior y

central del macizo facial, de forma piramidal trian-

gular precisamente con base inferior donde se ubican

las narinas y su vértice a nivel de la glabela o del

surco interorbitario, su estructura óseo-cartilaginosa

está conformada por los huesos propios nasales, car-

tílagos laterales y el ángulo antero-superior del cartí-

lago septal de la nariz.²

INTRODUCCIÓN

En el año 1975 se publica el primer registro de un pro-

cedimiento reconstructivo de nariz mediante colgajo

frontal en la Gaceta de Madras, Bombay-La India. En

nuestro continente, Jonathan Mason Warren realiza y

describe la primera reconstrucción nasal en Estados

Unidos en 1837, y, en adelante acontecen modifica-

ciones de la técnica y mejoramiento de aspectos rela-

cionados con la evolución y los resultados a mediano

y largo plazo del procedimiento, hasta que, en el siglo

XX, Sir Harold Guillies, desarrolla gran experiencia

y perfeccionamiento de la técnica reconstructiva. En

la actualidad se destacan como autoridad en el mane-

jo de reconstrucción nasal los doctores Gary Burget

y Frederick Menick con publicaciones ampliamente

difundidas en Estados Unidos y el mundo en general,

en las que se incluyen procedimientos de cirujanos

latinoamericanos como, Orlando Pérez Silva con más

de 30 años de seguimiento.¹

El plano muscular se encuentra estructurado por los

músculos compresores y dilatadores, la irrigación ar-

terial está a cargo de las ramas colaterales nasales de

la arteria facial y arteria angular incluyendo ramos

subnasales (provienen de la arteria labial superior co-

lateral de la arteria facial) y el retorno venoso está a

cargo de la vena facial y esfenopalatina. En conside-

ración a la zona anatómica donante, la región frontal

es un continente miocutáneo estructurado por el mús-

culo frontal y corrugador, cuyo contenido incluye un

paquete vascular a través de la arteria supratroclear

(rama terminal de la arteria oftálmica colateral de la

arteria carótida interna) acompañada de su vena saté-

lite, en lo cual se basa el principio de autovasculari-

zación del colgajo asegurando su adecuada perfusión

en el sitio receptor.²(Figura 1)

La pirámide nasal es una estructura óseo cartilagi-

nosa recubierta de su respectiva capa miocutánea y

Figura 1. Esquema anatómico de la vascularización del sitio donante, donde se obtiene el colgajo paramedial frontal que incluye la

arteria supratroclear encargada de la perfusión del colgajo. Fuente: Ambar Núñez (autoría propia)

La zona facial de la pirámide nasal es un área con

mayor prevalencia de ocurrencia de tumores malig-

nos, específicamente las más expuestas a los rayos

ultravioletas (UV) derivado de la exposición solar.

En el caso del dorso nasal reportan un porcentaje del

17% de estos tumores, correspondiendo al carcinoma

basocelular, las de mayor frecuencia (75% de las le-

siones), seguido por el melanoma con el 15%, estos

tumores, no solo afectan las características estéticas a

nivel del tercio medio facial y en concreto la estética

nasal, sino que, dependiendo de su origen y desarro-

llo, pueden comprometer la salud y hasta la vida del

paciente.³

Al intervenir estos tumores quirúrgicamente, queda

como consecuencia un defecto que debe ser solven-

tado, por ello se han descrito varias técnicas quirúr-

gicas para reconstruir defectos anatómicos de la pirá-

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mide nasal según el sitio donde se ubique, ya que su

intervención dependerá del sitio a reconstruir, volu-

men y tamaño del defecto, pudiendo realizarse cierre

por primera intención, injertos libres miocutáneos o

con contenido cartilaginoso, colgajos rotacionales re-

gionales o a distancia.⁴

En el presente estudio se hace la descripción de un

defecto anatómico de dorso nasal, secuela inmediata

por resección quirúrgica de una lesión tumoral con

un volumen aproximado de 5 cm de diámetro, para

lo cual la técnica quirúrgica planificada para su re-

construcción anatómica fue la utilización de un col-

gajo rotacional paramedial frontal, con la finalidad

de lograr la reconstrucción dorso nasal exitosa que le

brinde al paciente satisfacción estética y funcional,

reduciendo al mínimo las posibles complicaciones

como infecciones o retraso en la cicatrización me-

diante el uso de una técnica adecuada al caso, además

la información de la técnica utilizada queda como

precedente para futuras investigaciones de uno de

los procedimientos quirúrgicos más confiables para

la reconstrucción de defectos anatómicos sobre dorso

nasal provocados como secuelas de lesiones patoló-

gicas y su tratamiento.

Una de las técnicas más recomendada para la recons-

trucción del dorso nasal es el colgajo rotacional pa-

ramedial frontal, utilizado para defectos grandes de

múltiples subunidades, indica que la disección de

este colgajo depende del origen y el trayecto, debi-

do a que el suministro de sangre del colgajo frontal

paramedial se basa principalmente en la arteria su-

pratroclear y las perforantes segmentarias de la ar-

teria supraorbitaria proximalmente, es por ello que,

una toma de decisión incorrecta en la disección del

colgajo puede ocasionar consecuencias impredeci-

bles, con estos antecedentes, es importante tener un

entrenamiento adecuado, buena técnica quirúrgica y

planificación cuidadosa.^{5, 6}

CASO CLÍNICO

Un factor fundamental que interviene en el éxito de

técnica de reconstrucción del dorso nasal son las eta-

pas en las que se realice el procedimiento quirúrgico,

por ello el colgajo frontal se realiza en 3 etapas, la

primera involucra la elevación, adelgazamiento e in-

serción del colgajo, con división del pedículo; en una

segunda etapa, 3 semanas aproximadamente después

de la intervención y la tercera etapa comienza elevan-

do un colgajo de espesor total, que incluye la piel, el

tejido subcutáneo y el músculo frontal subyacente,

este último es el más recomendado por los investiga-

dores para un colgajo rotacional paramedial frontal,

indicando que, ofrece un enfoque único para las defi-

ciencias del revestimiento nasal, asegura el suminis-

tro de sangre adecuado y una intervención quirúrgica

sin obstáculo.^5,7

Paciente acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del

Hospital General Docente de Calderón, por motivo la

presencia de un abultamiento de gran tamaño a nivel

de la nariz cuya evolución de la lesión fue de aproxi-

madamente 9 años indicando un crecimiento acelerado

y aumento rápido de volumen durante el último año

hasta llegar a las condiciones actuales; al examen físi-

co se observa una lesión exofítica de gran volumen so-

bre dorso nasal de 5 cm de diámetro aproximadamente,

de superficie irregular color negruzco, eritematosa, de

consistencia fibrosa indurada, inmóvil, de base sésil,

indolora, que sangra con facilidad a la exploración.

Mediante biopsia incisional de la lesión, el resultado

histopatológico determinó carcinoma basocelular, ante

lo cual se planificó resección quirúrgica. (Figura 2).

Figura 2. Carcinoma basocelular. A. Lesión tumoral localizada sobre dorso nasal,

B. Defecto anatómico posterior a su resección quirúrgica.

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De manera simultánea se realizó reconstrucción del

defecto postquirúrgico mediante colgajo rotacional

paramedial frontal, llevando a cabo el procedimiento

bajo la técnica quirúrgica descrita a continuación.

El colgajo debe ser diseñado en el mismo lado del

defecto a cubrir y si el defecto anatómico es central

se podrá escoger con libertad uno de los dos lados. Se

realizó la incisión incluyendo los planos de piel, teji-

do celular subcutáneo y músculo frontal, se levanta el

periostio a 2 cm del reborde orbitario para conservar

en el pedículo el aporte vascular de la arteria supra-

troclear, en donde se incluyó un segmento del mús-

culo corrugador. Se procedió a realizar la rotación y

transposición del colgajo verificando la adecuada co-

bertura del defecto anatómico y posterior adaptación

del colgajo sobre el defecto anatómico (si se necesita

estrechar el colgajo se lo hará en los 2/3 distales, mas

no en el 1/3 pedicular), se suturó por planos quedan-

do el pedículo del colgajo sobre un puente cutáneo;

a nivel frontal se realizó un decolamiento y aproxi-

mación borde a borde de los segmentos miocutáneos

para proceder con la sutura por planos para una re-

paración por primera intención de la zona donante

(este paso suele ser más sencillo en pacientes de la

tercera edad quienes tienen mayor laxitud de la piel).

⁸(Figura 3)

Bajo técnica de anestesia general con intubación

oro-traqueal, se procedió a delimitar la superficie del

defecto anatómico, posteriormente se realizó el dise-

ño del colgajo rotacional que consiste en un pedículo

estrecho con dos líneas verticales, una a nivel del ex-

tremo interno de la ceja y la otra a nivel del canto in-

terno nasal, creando una base de pedículo estrecho de

aproximadamente 1,5 cm; se debe procurar NO pasar

la línea media frontal. A continuación, se diseña el

cuerpo del colgajo paramedial frontal, siguiendo la

dirección del recorrido de la arteria supratroclear, se-

gún la forma y tamaño necesario, que será de una su-

perficie mayor al del defecto anatómico, para dar una

adecuada cobertura en el sitio receptor y contrarrestar

el efecto de contracción del colgajo, sin pasar la línea

media frontal, cualquier extensión del colgajo se lo

realizará hacia distal.⁸

Figura 3. Reconstrucción del defecto. A. Planificación quirúrgica, B. Levantamiento del colgajo paramedial frontal y rotación

del mismo, C. Cobertura del defecto anatómico y reconstrucción del dorso nasal.

En un segundo tiempo quirúrgico (3 a 4 semanas

posteriores al procedimiento inicial), se realizó la li-

beración del tejido injertado y la readaptación de los

tejidos con nuevas suturas de bordes donde sea nece-

sario y liberando al colgajo de su pedículo. (Figura 4)

Figura 4. Segundo tiempo quirúrgico. A y B. Liberación y autonomización del colgajo de su pedículo,

C. Reposicionamiento de los tejidos cutáneos.

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Reconstrucción de dorso nasal

En adelante tendremos un periodo de mediano plazo,

de aproximadamente 6 meses, para un seguimiento

clínico y valoración de resultados finales. (Figura 5)

riedades de los colgajos naso-genianos de transposi-

ción, y el colgajo frontal clásico medial.^3,9

El colgajo paramedial frontal se convierte en el pro-

cedimiento de primera elección para este tipo de le-

siones de gran volumen¹⁰, obteniendo grandes ven-

tajas desde el punto de vista técnico, quirúrgico y

fisiológico, logrando un alto grado de seguridad para

utilizarlo con confianza, con resultados previsibles,

satisfactorios, complicaciones mínimas o nulas, evi-

denciándolo en el presente caso clínico. Estos datos

se comparan con el estudio de Sousa et al.³realizó un

colgajo medio frontal en un paciente con anteceden-

tes de carcinoma basocelular con excelentes resulta-

dos estéticos. Otro estudio realizado por Oleck et al.⁵

ejecutó un análisis comparativo de varios estudios y

determinaron que el colgajo frontal paramedial es se-

guro, útil y confiable.

La utilización del colgajo rotacional paramedial fron-

tal ha sido ampliamente descrito y sus modificacio-

nes han desarrollado una permanente evolución, con

resultados altamente favorables donde el desarrollo

de la técnica quirúrgica asegura una adecuada perfu-

sión tisular del colgajo mediante la vascularización

de la arteria supratroclear más la vascularización

contralateral proporcionada por las arterias angular

y supraorbitaria. La inclusión, en la última modifica-

ción de la técnica quirúrgica, en la cual se levanta un

segmento del periostio a nivel del pedículo estrecho,

asegura una apropiada flexibilidad con mejor y ma-

yor movilidad, transporte y cobertura del colgajo, sin

mortificación del mismo, ya que, no se ve comprome-

tida su vascularización, precisamente al incluir en el

pedículo el tronco vascular de la arteria supratroclear

que a este nivel se ubica en situación subperióstica.⁸

Figura 5. Control postquirúrgico, seis semanas

de la segunda cirugía.

Posterior a la resección quirúrgica de la lesión y la

ulterior aplicación de colgajo frontal paramedial me-

diante la técnica antes descrita, durante los controles

post-quirúrgicos se realizó pruebas de llenado capilar

en el tejido cutáneo observándose adecuada perfu-

sión, con buena coloración y volumen, dándole un

pronóstico favorable al colgajo.

A las 4 semanas posterior al segundo tiempo quirúr-

gico, se observó resultados clínicamente favorables

con plena adaptación tisular del colgajo en el sitio re-

ceptor con la presencia de buena coloración, adecua-

do volumen y óptimo llenado capilar lo que determi-

nó, finalmente, una reconstrucción y reconstitución

de la anatomía nasal. En este caso hubo ausencia de

complicaciones mayores como signos de infección,

necrosis o dehiscencia de la herida, salvo, la presen-

cia de escozor en la zona intervenida, como la com-

plicación leve más relevante.

Esta técnica ampliamente usada en la actualidad se

basa en algunos casos intervenidos como el estudio

De-Abullarade et al.⁸, en una serie de casos, realiza-

ron la intervención de 76 pacientes con la técnica de

colgajo frontal paramediano con pedículo estrecho

con base de espesor subperióstica, basándose en la

constante irrigación por la arteria supratroclear sú-

peromedial, obteniendo resultados excelentes con un

porcentaje mayor en el sexo masculino (60%) con el

mayor porcentaje resecado de la punta nasal (40%),

seguido del área del ala de la nariz (37%).

DISCUSIÓN

Una de las complicaciones que se espera en algunas

ocasiones es la presencia de un edema postquirúrgi-

co del colgajo, aduciendo que podría estar compro-

metido el retorno venoso, sin embargo, en nuestro

Existen varias alternativas quirúrgicas para recons-

truir defectos anatómicos post-patológicos en nariz,

como el colgajo frontal de avance o alguna de las va-

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Referencias Bibliográficas

caso la vena satélite de la arteria supratroclear cum-

plió adecuadamente su trabajo fisiológico por lo que

nuestro colgajo no presentó tal complicación y fue

adquiriendo un volumen anatómico agradable, plano

y con buena coloración. En diferentes estudios como

el de Abullarade⁸, evidenció la seguridad de la técni-

ca, prácticamente sin complicaciones, sin embargo,

en otro estudio como menciona Robalino et al.¹¹, pre-

sentó un bajo porcentaje con el 7,1% siendo atribui-

ble a necrosis parcial de borde distal.

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na-libgen-lc-pdf

Tras un moderado periodo de convalecencia poste-

rior a cada uno de los dos tiempos quirúrgicos, la

paciente va reinsertándose a la comunidad, habiendo

recuperado su plena confianza y autoestima afecta-

das por la deformidad causada por el tumor como lo

demuestra el estudio de Lo Torto, et al.¹², la recons-

trucción representó en el paciente un mejor estado

funcional y estético.

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tal-flap

CONCLUSIONES

Las ventajas del colgajo rotacional paramedial fron-

tal modificado de pedículo estrecho hasta la actua-

lidad sigue constituye como la técnica de primera

elección en lesiones del dorso hasta la punta de la

nasal, a saber, de su óptima vascularización del col-

gajo con riesgo prácticamente nulo de mortificación

de los tejidos involucrados con un buen aporte san-

guíneo y adecuado drenaje venoso que permite re-

construir defectos anatómicos de grande volumen,

con excelentes resultados anatómicos, funcionales,

estéticos y con una incidencia mínima de complica-

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Financiamiento: autofinanciado.

Consentimiento informado: se cuenta con la auto-

rización escrita del paciente y de la institución para

publicar su caso.

Contribuciones de los autores: Todos los autores

participaron en la revisión bibliográfica, redacción y

aprobación del manuscrito.

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Aceptado: 30 agosto 2023

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