PREVALENCIA DE LAS CONSECUENCIAS DE CARIES DENTAL NO

~

TRATADA EN ESCOLARES DE 12 ANOS EN LA PARROQUIA EL VE- CINO,CUENCA2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V￿elez Edith , Bastidas Zulay.

~

PREVALENCIA DE MALOCLUSIONES EN ESCOLARES DE 12 ANOS DE

￿

LA PARROQUIA MACHANGARA EN LA CIUDAD DE CUENCA,2016.

Aguirre-Suarez Barbara￿

￿￿

ACCESO A LA ATENCION ODONTOLOGICA E INEQUIDAD EN EL

￿ ~

PERU EN EL ANO 2015 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alarcon￿ -Cruzado Ricardo, Leon￿ -Manco Roberto Antonio

￿

MANEJO ODONTOPEDIATRICO DE PACIENTE CON SINDROME DOWN: REPORTE DE CASO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Merchan-Rueda Gabriela , Romero-Velarde Mariela

￿	￿	￿
TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR PARA LA INVESTIGACION
	￿	￿
	EN ODONTOLOGIA Y BIOLOGIA ORAL (1a PARTE). . . . . . . . . . .
	Yarzabal￿ -Rodr￿￿guez Lu￿￿s, Buela-Salazar Lenys, Djabayan-Djibeyan Pablo.

INDIFERENCIA AL TRATAMIENTO DENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Heredia-Veloz David, Villavicencio-Caparo￿ Ebingen, Jaramillo-Oyervide J￿essica

￿

LA TECNICA PAOO UNA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO OR-

	￿
TODONTICO:REVISION DE LITERATURA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mercado M. Sively, Mercado P. Jorge, Mamani C.Luz D, Tapia C. Rildo, Heredia-
Veloz David.
￿	￿
GUIA DE AUTORES - REVISTA ODONTOLOGIA ACTIVA - UNIVERSI-

￿

DAD CATOLICA DE CUENCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comit￿e Editor

1

7

13

21

29

37

45

51

1 INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, (OMS) en su último estudio, de Salud Bucodental en América Latina se estima que aproximadamente del 60 % a 90 % de los escola-

res presentan caries dental, siendo la causa más importante de la pérdida de las piezas dentales en las personas jóvenes.1–3

“La caries dental es una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo”4, 5 y pese a que existen numerosos

estudios y avances científicos en la actualidad no se ha logrado erradicarla, algunos de los detonantes para que se produzca esta patología, son los programas de prevención de enfermedades odontológicas insuficientes, la mala técni- ca de higiene oral, entre otros. Dando como resultado que esta enfermedad genere altos costos para tratarla, además de disminuir las funciones masticatorias hasta llegar a eliminar los alimentos duros de la dieta debido a la presencia de dolor y malestar causados por los problemas orales como son la caries dental, por lo tanto esta patología es una enfermedad que no solo perturba la salud bucal, también puede llegar a afectar la calidad de vida del individuo y de quienes lo rodean, convirtiéndose en un problema de salud pública.5, 6

En vista de la epidemia mundial de caries dental no tratada en niños, y de los pocos reportes respecto a la si- tuación de salud bucal en la sociedad, fue motivo necesario para realizar un estudio descriptivo epidemiológico, con la finalidad de saber la magnitud del problema de salud bucal en la ciudad de Cuenca.

La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados ampliamente en todo el mundo, según lo descrito por Or- ganización Mundial de la Salud, (OMS) utilizan el índice CPO-D / ceod para evaluar la experiencia de caries6–9 Una desventaja de este índice es que no consigue registrar, las lesiones causadas por las consecuencias de la caries dental no tratada como pulpitis, úlceras, fístulas o abscesos.

Dada la magnitud de esta necesidad en el año 2010, Monse et al, introdujo el índice PUFA/pufa. Este índice complementa a los índices de caries existentes, mediante la visualización de la gravedad de la caries dental y la cuantifi- cación de infecciones odontogénicas de la pulpa y los tejidos circundantes, debido a la consecuencia de caries dental sin tratar, tanto en la dentición temporal (pufa) como en la dentición permanente (PUFA). Este índice es universalmente aplicable en todos los escenarios, incluyendo las condiciones de campo simple.

Por esta razón, el propósito del presente estudio fue eva- luar y determinar la frecuencia de las consecuencias de caries dental no tratadas en escolares de 12 años de la parroquia El Vecino.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

La metodología aplicada fue descriptiva, transversal y observacional. La población fue de 185 fichas de escolares de 12 años de edad, esta cantidad de fichas proviene de una población de 675 escolares matriculados en las Unidades Educativas pertenecientes a la parroquia El Vecino, para lo cual se aplicó la fórmula de muestreo. Los valores fueron recolectados de una base de datos de la Universidad Católica de Cuenca, Facultad de Odontología los cuales constaban en un programa OPEN EPI 7.2. De la población estudia- da se incluyeron, las fichas epidemiológicas de estudiantes matriculados en los centros educativos, que tengan 12 años de edad cumplidos o que vayan a cumplir hasta el 31 de

diciembre del 2016, que consten en dicha bases de datos además de que cada ficha tenga el consentimiento informado de los padres de familia o apoderado y también que den los escolares su propio asentimiento, y se excluyeron del estudio las fichas con incoherencias y que no se entiendan los datos. La base de datos fue exportada a un archivo de Excel y se verificó su exactitud. Para la obtención de las fichas registradas en la base de datos, los examinadores escogieron al azar diferentes unidades educativas fiscales pertenecientes a uno de los sectores urbanos más populares de la ciudad de Cuenca, y localizada en la parte norte del centro histórico de la ciudad, la muestra se obtuvo de las Unidades Educativas como son la “Escuela de educación básica Mary Coryle”, “Escuela Luis Roberto Bravo”, “República de Chile”, “Uni- dad Educativa Juan Montalvo” y la “Unidad Educativa Zoila Esperanza Palacio”. Los examinadores fueron calibrados por un grupo de especialistas y supervisados por un epidemiólogo experimentado (Kappa >80 %). Todos los exámenes bucales fueron desarrollados con luz natural y espejo bucal antes del recreo.

Este estudio buscó describir cuantitativamente el proble- ma en personas de 12 años de edad, utilizando los parámetros descritos por Monse et al, para registrar la presencia de las consecuencias de caries dental no tratada,6–15 que se detalla a continuación. Criterios y códigos del índice PUFA / pufa:

P / p: Pulpitis: Significa afección de la pulpa y se registra cuando el proceso de la caries dental, está avanzado que la apertura de la cámara de la pulpa es visible, o cuando la estructura coronal del diente ha sido destruida por el proceso de caries y sólo quedan las raíces. Además, su diagnóstico es sin sonda. (Figura 1).

U / u: Ulceración: Es una ulceración de los tejidos blandos causados por bordes afilados de un diente dislocado o fracturado con afección de la pulpa o fragmentos de raíz han provocado ulceración traumática de los tejidos blandos circundantes, por ejemplo, la lengua o la mucosa bucal. (Figura 1).

F / f: Fístula: Es un contenido purulento producido por la descomposición del tejido pulpar, que atraviesa el tracto sinusal, terminando en la mucosa bucal, en relación con la pieza dental con compromiso pulpar.

A / a: Absceso: Se registra cuando se observa un conte- nido purulento, debido a una infección asociada a un diente con compromiso pulpar, pero sin comunicación al medio bucal, es decir sin presencia de un tracto sinusal. (Figura 1).

Como examinar el índice PUFA/pufa:

La puntuación del índice PUFA/pufa por persona se calcula de la misma manera que el índice CPOD/ceod.

Se le asigna un código por diente, en caso de duda sobre el alcance de la infección odontogénica, se codifica con la letra (P/p) pulpitis. Además la evaluación se realiza visualmente sin el uso de un instrumento. Si el diente deciduo y su diente sucesor permanente están presentes y los dos se ven involucrados en la infección odontogénica, se registra por

Fig. 1. (a-b) Pulpitis- compromiso pulpar visible (P/p). (b) Ul- ceración causada por fragmentos remanentes cortantes (U/u), (c) Absceso – es una inflamación que contiene pus asociada a un diente con pulpitis (A/a). Fuente: Pariona-Minaya M. (2016).21

Tabla 1. Prevalencia de la consecuencia de caries dental no tratada en escolares de 12 años de la parroquia El Vecino, Cuenca 2016.

Tabla 2. Distribución de la muestra de acuerdo al sexo en los escolares de 12 años de edad de la parroquia El Vecino, Cuenca 2016.

separado.

Se usaron las letras mayúsculas para dentición perma- nente (PUFA) y minúsculas para dentición temporal (pufa).16 Además el índice PUFA/pufa para los dientes permanentes y temporales se registra por separado. La puntuación puede variar desde 0 a 20 pufa para la dentición temporal y 0-32 PUFA para la dentición permanente.

3 RESULTADOS

Se evaluaron un total de 185 fichas epidemiológicas con un rango de edad de escolares de 12 años, se obtuvo una muestra de los cuales 91.9 % (n=170) fueron escolares sanos y en un 8.1 % (n=15) de los escolares se presentaron enfer- mos a causa de las consecuencias de caries dental no tratada principalmente por pulpitis en 18 piezas dentales afectadas obteniendo un índice PUFA del 9.7 % (n=18). (Tabla 1 – 3).

En el 5.4 % (n=10) de los escolares del sexo femenino se observaron infecciones odontogénicas, mientras que en los estudiantes del sexo masculino presentaron un 2.7 % (n=5) de infecciones, por lo cual no existe una diferencia significativa. (Tabla 2).

Además, señala que las piezas con mayor prevalencia de afectación son los primeros molares superiores con un 61.1 % (n=11) y los primeros molares inferiores en un 38.9 % (n=7),

siendo el primer molar superior izquierdo el más frecuente con un 33 % (n=6). Ver Tabla 4 – Grf. 1.

Grf. 1. Distribución del diente permanente más afectado.

Tabla 3. Prevalencia del índice PUFA.

Tabla 4. Distribución del diente permanente más afectado.

4DISCUSIÓN

Los estudios sobre la epidemiología de la caries dental en los últimos años, se han centrado en crear más criterios de diagnóstico para permitir la evaluación de las etapas iniciales de caries dental.6, 7 Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aún utiliza índices tradicionales como son los índices CPOD / ceod que permiten evaluar el estado del proceso carioso, por lo tanto el índice PUFA va complementar a los índices antes mencionados, registrando la prevalencia de las consecuencias de caries dental no tratadas, que no solo afecta la cavidad bucal sino también la salud general y la calidad de vida de los niños.

En esta investigación la población de estudio fue de 185 fichas epidemiológicas en escolares de 12 años de edad de la parroquia El Vecino, donde la prevalencia de las consecuen- cias de las caries dental no tratada se encontró en un 8.1 % de los niños que presentaban infecciones odontogénicas, este resultado es menor en comparación al levantamiento epide- miológico Nacional realizado en Filipinas por Monse et al,6 (56 % en niños 12 años), Benzian et al,7 55.7 %, Shanbhog et al,8 37,7 %, Ramazani et al9 30 %, Oziegbe et al,10 9,2 %, Jain et al,11 registraron 0.3 %, Jazrawi et al,12 0,12 %, Murthy et al,13 (19.4 % en escolares 12 a 15 años), Estos valores difieren de nuestra investigación, debido a los hábitos alimenticios, experiencias pasadas, falta de un plan escolar de prevención, falta de higiene oral, falta de servicios de atención dental, y

negligencia por parte de los profesionales de la salud.13, 17, 18 Mientras que estudios realizados en escolares Brasileños por Figueiredo et al,14 y Leal et al,15 de 6 y 7 años fué

23,7 % y 26,2 % respectivamente, y de 8 a 10 años por Mota et al,16 17,9 %, Baginska et al,17 (43 %, 72,4 % entre 5 – 7 años), Mehta et al,18 38,6 %, y Tanvi et al,19 61 %, en estas investigaciones el porcentaje es más elevado que los valores de nuestro estudio, puesto que se realizó en edades donde la prevalencia de la consecuencia de caries dental no tratadas se presentan en dentición mixta.1

Referente a la prevalencia de las consecuencias de caries dental no tratadas de acuerdo al sexo, el estudio mostró que existía mayor incidencia en el sexo femenino 5.4 % que del sexo masculino 2.7 % se creé que es debido a la erupción temprana de los dientes en las mujeres. En una investigación hecha por Murthy et al,13 se encontró que había mayor preva- lencia en el sexo masculino con 62 % y en el sexo femenino 53 % no habiendo diferencia significativa en la muestra.

Respecto a la frecuencia de las consecuencias de caries dental no tratada en nuestra investigación fue de 18 piezas dentales afectadas obteniendo un 9.7 % del índice PUFA siendo la pulpitis, la afección odontogénica más frecuente, este porcentaje es menor, a diferencia de los estudios reali- zados en escolares entre 12 a 15 años de edad en Filipinas 41 %,6 Brasil 19.5 %,14 y la India 80.6 %,16 31.1 %, que nos muestran un porcentaje mayor de afección odontogénicas a nivel pulpar, debido a que sus muestras de estudio fueron a nivel nacional.

Una investigación realizada en la ciudad de Ventanilla, Perú en el año 2014 por Pachas et al,20 respecto a la frecuen- cia del índice PUFA fue de 1.29 % de las piezas evaluadas, el cual representa un valor menor al obtenido en nuestro estudio, debido que la muestra de estudio fue realizada en dentición mixta.

En este trabajo se analizaron 5180 piezas dentales de una población de 185 escolares de 12 años de edad, observando un 61.1 % de los primeros molares superiores afectados y en un 38.9 % los primeros molares inferiores se encontraron con infecciones odontogénicas, siendo el primer molar superior izquierdo el más afectado con un 33 %. Debido a su morfolo- gía oclusal, presencia y acumulación de placa bacteriana y a su cronología de erupción se considera el diente permanente más susceptible.

5 CONCLUSIÓN.

Esta investigación reveló, que la prevalencia de las con- secuencias de la caries dental no tratada fue 8.1 %, mientras que principal afección fue la pulpitis con un índice PUFA 9.7.

6 RECOMENDACIONES

Se recomienda seguir realizando estudios y evaluando las distintas poblaciones, desde aquellas donde se están im- plementando políticas públicas de salud bucal hasta otras que

1 INTRODUCCIÓN

La maloclusión dental se define como aquella mal po- sición dentaria y/o de los huesos maxilares, no solo en sus interacciones fijas sino también dinámicas, en donde las re-

laciones con sus antagonistas y con los contactos proximales no son los correctos, produciéndose como consecuencia una desarmonía dentomaxilar.1

La clasificación que se aplicó y que se mantiene hasta el día de hoy es la clasificación realizada por el Dr. Ed-

ward Hartley Angle en 1899, el cual utiliza al primer molar superior por suponer que está en una ubicación esqueletal constante e inalterable en el sistema cráneo facial y propone que las desarmonías dentales eran resultado de alteraciones antero posteriores del maxilar inferior en relación a éste. Es así como Angle estableció las relaciones molares y caninas, clasificándolas en tres clases que se distinguen de la rela- ción oclusal normal denominada clase I molar en donde la cúspide mesio vestibular del primer molar superior perma- nente ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior permanente.1–5 La clase II molar es la relación distal en donde la cúspide mesio vestibular del primer molar superior permanente ocluye por delante del surco vestibular del primer molar inferior permanente, dando como consecuencia una retrusión mandibular. Las maloclusiones clase II presentan dos divisiones: división I donde hay protrusión y extrusión de los incisivos superiores y la división II presenta palatini- zación de los incisivos superiores6–9 y por último la clase

IIImolar es la relación mesial en donde el primer molar permanente superior ocluye posterior al surco vestibular del primer molar permanente inferior. La relación canina normal que propone Angle es la clase I de Angle donde la cúspide del canino permanente superior ocluye entre el canino per- manente inferior y el primer premolar permanente inferior.10 Se refiere a clase II de Angle a la relación canina distal donde la cúspide del canino permanente superior ocluye entre el canino e incisivo lateral inferior permanente; y es clase III de Angle la relación canina mesial donde la cúspide del canino permanente superior ocluye muy distal del canino permanente.11

La maloclusión dental no es considerada una entidad patológica, sino es el resultante de alteraciones y/o desórde- nes en el sistema estomatognático, es decir, irregularidades en tejidos duros, tejidos blandos y articulación temporo- mandibular, de carácter multifactorial, determinando así las relaciones dentarias desde el momento del desarrollo prenatal así como postnatal;12 por lo tanto las acciones preventivas y de intercepción oportuna, se consideran medidas necesarias en algunos tipos de maloclusiones para disminuir así sus con- secuencias y aprovechar la capacidad adaptativa que poseen los componentes del sistema estomatognático.13

Según la Organización Mundial de la Salud, las ma- loclusiones dentales corresponden al 70 % de prevalencia dentro de las alteraciones que afectan a la cavidad bucal, ocupando así el tercer lugar de prevalencia en la clasificación internacional de enfermedades luego de la caries dental y enfermedad periodontal, constituyendo por lo tanto un pro- blema de salud pública.14–17

Hoy en día existen pocos estudios que se enfocan en la salud bucal en la comunidad, motivo por el cual se crea la necesidad de efectuar nuestro estudio, con el objetivo principal de determinar y así responder a la pregunta de investigación ¿Cuánto es la prevalencia de maloclusión en los escolares de 12 años de la parroquia Machángara en la

ciudad de Cuenca en el año 2016?. El presente estudio está enmarcado en el área de Ortodoncia dentro del Macroproyec- to del Mapa Epidemiológico de la salud bucal en la ciudad de Cuenca realizado por el Departamento de Investigación de la Universidad Católica de Cuenca en el 2016.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de corte retrospectivo de las fichas epidemiológicas de escolares de 12 años de la parroquia Machángara que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión y que están registradas en el programa de libre ac- ceso EPI INFO ver 7.2 en los computadores de la Unidad de Investigación de la Carrera de Odontología en la Universidad Católica de Cuenca.

Los escolares que participaron en el estudio fueron evaluados clínicamente mediante inspección visual por exa- minadores calibrados por especialistas, los padres firmaron el consentimiento informado y los escolares dieron el asenti- miento informado.

El estudio tiene un nivel de originalidad nacional ya que por primera vez se realiza dentro del cantón Cuenca y en la parroquia de Machángara. El proyecto es viable ya que se cuenta con los recursos institucionales, financieros y humanos para la investigación y fue factible ya que se posee el conocimiento de las instituciones escolares, familia y niños involucrados y es un estudio que no implica conflictos bioéticos, debido a que se ejecuta sobre datos ya tomados de pacientes que participaron en el estudio.

Mediante un muestreo probabilístico aleatorio simple se estratificaron proporcionalmente 184 muestras de la po- blación total de 192 fichas de acuerdo a la proporción de escolares de 12 años que tuvo cada centro educativo de la parroquia Machángara del cantón de Cuenca.

En el estudio se analizaron las variables prevalencia de maloclusión dental (perfil anteroposterior, perfil vertical, relación molar, relación canina, overjet, overbite, mordida cruzada anterior y/o posterior, mordida abierta anterior y/o posterior, apiñamiento dentario y diastemas dentarios), géne- ro (femenino y masculino) y tipo de gestión escolar (fiscal y fiscocomisional), siendo variables nominales cualitativas.

3 RESULTADOS

La muestra estuvo compuesta mayoritariamente por es- colares del sexo femenino; ambos sexos provienen mayor- mente de escuelas fiscales que fiscocomisionales, siendo una muestra no equitativa en ambas variables a estudiar.

La prevalencia de maloclusiones fue de un 81 % en relación a la normo oclusión con un 19 % en la Parroquia Machángara. Gráfico 1. Siendo la Clase I molar la de mayor prevalencia con un 34 % y 40 %, seguida de una Clase II división 1 con un 31 % y 27 %, una Clase III con un 28 % y 23 % y por último tenemos con una menor prevalencia la Clase II división 2 con un 5 % y 10 % respectivamente en ambos sexos. Gráfico 2.

Grf. 1. Prevalencia de maloclusión y normo oclusión de los escola- res en la parroquia Machángara.

Grf. 2. Distribución de la maloclusión en la Parroquia Machángara.

La maloclusión en relación al género de los escolares se observó que existe una diferencia significativa entre escolares de sexo femenino con un 83 % y el sexo masculino con un 79 %. Gráfico 3.

Tabla 1. Frecuencia de características clínicas extra orales en los escolares de la parroquia Machángara.

En relación a la gestión escolar de las escuelas se obser- vó que existe una diferencia significativa entre maloclusión y normo oclusión en los escolares provenientes de escuelas

Grf. 3. Maloclusión en relación al género.

Grf. 4. Maloclusión y normo oclusión en relación a la gestión escolar.

fiscales con un 81 % y escolares provenientes de escuelas fiscocomisionales con un 75 %. Gráfico 4.

En cuanto a las características extraorales se encontró en el perfil anteroposterior, que el perfil recto fue el más predominante con el 48 %; en lo que se refiere al perfil vertical, el perfil normodivergente representó el 72 % de la muestra (Tabla 1).

En relación a las características clínicas intraorales se observó con mayor frecuencia: clase I molar derecha (58 %) e izquierda (54 %); Clase I canina derecha e izquierda con un 43 %; overjet y overbite con valores normales con un 66 %; ausencia de mordida abierta anterior o posterior (95 %); au- sencia de mordida cruzada anterior (88 %) y posterior (93 %); ausencia de diastemas dentarios con un 89 % y presencia de apiñamiento dentario con un 53 % distribuido entre leve, moderado y severo. (Tabla 2).

Tabla 2. Frecuencia de características clínicas intra orales en los escolares de la parroquia Machángara.

4 DISCUSIÓN

El presente estudio se enfocó principalmente en deter- minar la prevalencia de maloclusiones en los escolares de 12 años, tuvo un resultado de un 81 % de prevalencia, distribuido en un 83 % en el sexo femenino y un 81 % de escolares provenientes de escuelas fiscales, estos resultados no son solo observados a nivel regional en Ecuador sino que se observa a

nivel latinoamericano y mundial.

Valdés y cols18 en el estudio realizado para determinar prevalencia de maloclusiones, de los 140 niños evaluados un 89,3 % presentaron maloclusiones dentales.

En relación a la prevalencia según el género de los escolares Ramos y cols nos muestra que del 60,8 % de es- colares que presentaron maloclusión, el 57,5 % corresponde a escolares de sexo femenino, así mismo en los estudios de Plazas y cols,19 y el de Palacios y cols,20 nos muestran una mayor prevalencia de maloclusiones en escolares del sexo femenino con un 52 %.

En relación a la gestión escolar, el estudio de López21 con una muestra de 143 escolares, el 83 % de niños con maloclusión dental proviene de escuelas fiscales.

El estudio de Burgos,22 2014 realizado en Chile nos muestra que existe una mayor prevalencia de Clase I (51,1 %), el estudio de Aliaga y cols23 realizada en la Ama- zonia de Ucayali, Perú mostró una prevalencia de Clase I (58 %).

En relación a la frecuencia de las características clínicas el estudio de Plazas y cols,24 mostró una mayor prevalencia del perfil convexo (58,3 %); en el estudio de Palacios y cols,25 se observó un alto porcentaje de relación canina Clase I derecha (55 %) e izquierda (58 %); el estudio de Urrego y cols,21 presentó un 68,6 % de overjet normal de 1-3 mm; en el estudio de Urrego y cols,21 el 48,6 % presentó overbite normal de 1-3 mm; en el estudio de Burgos solo el 3,8 % presentó mordida abierta al igual que el estudio de Chumi y et al.,16 el 5 % presentó mordida abierta anterior; en el estudio de Urrego y cols,21 se presentó un 11 % de mordida cruzada anterior o posterior de los cuales 10,6 % es uni lateral y un 3.7 % es bilateral; en el estudio de Mendoza y cols,20 se muestra un 46 % de apiñamiento y en relación a los diastemas dentarios el estudio de Urrego y cols,21 nos muestra solo un 11,3 % de diastemas.

5 CONCLUSIÓN

El presente estudio de investigación nos arrojó una elevada prevalencia de maloclusiones dentales con un 81 % en los escolares de la parroquia Machángara, siendo mayor en el sexo femenino en relación al masculino y en escuelas fiscales en relación a las fiscocomisionales. Estos porcentajes son motivo para implementar medidas de promoción, prevención y de intercepción oportuna enfocada en la parroquia y en el cantón Cuenca para disminuir estos porcentajes a futuro.

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Agradecimiento: Al Dr Ebingen Villavicencio coordinador del departamento de investigación.

1 INTRODUCCIÓN

La inequidad social como concepto constituye la dife- rencia entre poblaciones o grupos que conforman una socie- dad, siendo una de las causas la desigualdad de oportunidades para acceder a bienes y servicios como: educación, vivienda

o salud, las que a su vez pueden ser consecuencias a este pro- blema.1 Esta situación desfavorable afecta a la gran mayoría de la población, haciendo difícil su acceso a los servicios de salud. Desde hace algunas décadas, este tema se ha ido investigando, siendo uno de los temas que ha despertado

interés en el área de salud. Por otra parte, en el ámbito odontológico, los estudios se han centrado en determinar qué factores influyen en las personas para decidir visitar al dentista.2

En diferentes países, tanto de ingresos altos, medios o bajos, se ha evidenciado que los factores sociales, como la situación laboral, educación, el nivel de ingresos, la raza y el sexo, tiene una alta influencia en la salud de los dife- rentes conjuntos sociales. Cuanto más inferior es el nivel socioeconómico de una persona, mayor es el riesgo de no obtener una buena calidad en los servicios de salud. Existen muchos centros poblados dentro del Perú que el acceso a la atención odontológica es complicado, debido a la falta de conocimientos de los pobladores, así como, la falta de comunicación del personal de salud.3

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud,4 resaltó que no han existido estrategias fundamentales para mermar la inequidad y a su vez prevenir enfermedades graves no transmisibles. Cabe destacar que las patologías orales son las más prevalentes de las enfermedades crónicas, y a su vez, las más resaltantes en los problemas de salud pública, debido a su alta incidencia en distintas comunidades, y por el alto costo de su tratamiento.5

En una revisión sistemática, Moreira et al,6 hallaron como las más importantes barreras que perjudican al acce- so de servicios odontológicos, el bajo nivel de educación, deficiencia de recursos económicos y la escasa promoción de servicios públicos de atención en salud bucal para las poblaciones que desconocen estas mismas. La desigualdad entre los diferentes niveles sociales, comprende uno de los factores que está asociado de manera directa y en forma más sistemática con los daños en salud. Es muy probable que esta desigualdad socioeconómica seguirá estando en las próximas décadas y no solamente presente hoy en día. Por ello, el sistema de salud debe buscar la equidad enfocando sus recursos hacia donde existan mayores necesidades y menor acceso a los servicios.7

En el Perú está evidenciado que la falta de uso de los servicios de salud se encuentra directamente relacionado al pobre nivel de educación de la persona y a su vez al poco ingreso económico que pueda tener.4 Adicionalmente, existen otras variables que influencian en la decisión de las personas en acudir a un centro de salud y recibir atención, tales como: ubicación geográfica, ocupación, aspectos cul- turales, actitudes frente a la salud, experiencias previas de atención, entre otros.8, 9

Por ello, el objetivo del estudio fue determinar el acceso a la atención odontológica según inequidad por ámbito geo- gráfico en el Perú en el año 2015.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio fue ecológico, la muestra estuvo constituida por los registros datos del Instituto Nacional de

Estadística e Informática del Perú (INEI), para el caso de acceso a atención odontológica se empleó los registros de 47443 niños de 0 a 11 años y 4370 de las personas mayores de 60 años de edad pertenecientes a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año 2015. Para el caso de inequidad se emplearon los datos de la medición de la pobreza del Informe Técnico: Evolución de la Pobreza Monetaria del Perú del INEI del mismo año.

El acceso a servicios odontológicos fue medido median- te la frecuencia relativa en niños de 0 a 11 años de edad y en mayores de 60 años de edad, estos grupos son en los cuales se levantan los datos. La inequidad fue medida mediante el Coeficiente de Gini proporcionado por el INEI como parte de la medición anual de la pobreza en el país. Ambas variables fueron organizadas por ámbito geográfico, la cual tiene dos dimensiones: espacio geográfico considerando el espacio rural y urbano, y, región natural siendo costa, sierra y selva.

El primer paso para la realización de la presente in- vestigación fue acceder a la base de datos de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año 2015, disponible de forma libre en la página web oficial (www.inei.gob.pe), se accedió al link “Bases de datos”, luego se abrió el enlace “Microdatos”, seguido “Consulta por En- cuestas”, y en el buscador se seleccionó ENDES 2015. A con- tinuación se accedió a la base de datos del Informe Técnico: Evolución de la Pobreza Monetaria 2009-2015, disponible de forma libre en la página web oficial (www.inei.gop.pe); se abrió el link “Estadísticas”, luego cifras de pobreza año 2015, seguido por Informe Técnico. Posteriormente se descargó completamente la base de datos en formato SPSS, con esa base se seleccionaron las preguntas de acceso a servicios de salud bucal en la población de niños de 0-11 años y la pobla- ción de adultos mayores de 60 años a más, específicamente las preguntas 803 y 311 respectivamente, adicionando las variables de inequidad, espacio geográfico y región natural. Del Informe Técnico de Evolución de la Pobreza Monetaria 2009-2015, se obtuvo el coeficiente de Gini según ámbito geográfico, el cual se encuentra de acceso libre en la misma web mencionada.

El presente estudio fue de tipo descriptivo, de las va- riables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas, las cuales se organizaron y presentaron en tablas y gráficos. Los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS v. 24.0 y Excel 2013.

3 RESULTADOS

Según la base de datos de la Encuesta Demográfica y Salud Familiar (ENDES) 2015, se tuvo un registro de 47443 niños de 0 a 11 años y 4370 de las personas mayores de 60 años de edad, organizado por espacio geográfico y región natural.

Para niños de 0 a 11 años, según ámbito geográfico, se obtuvo que en la zona urbana existe mayor acceso odon-

tológico con 51.3 % (n=15784) con menor inequidad (IG: 0.40) y en la zona rural existe un menor acceso odontoló- gico 40.9 % (n=6822) con mayor inequidad (IG: 0.41). Por región natural, se observa un mayor acceso en la zona de la sierra con 52.4 % (n=8499) con mayor inequidad (IG: 45.00), seguido por la costa con 51.3 % (n=9400), inequidad (IG: 0.40) y la selva con menor acceso odontológico con 36.5 % (n=4707) y mayor inequidad (IG: 0.46). A nivel nacional, se observa un 47.6 % (n=22606) que tuvieron acceso a servicios odontológicos con inequidad (IG: 0.44) (Tabla 1 y Gráfico N 1).

odontológicos con inequidad (IG: 0.44) (Tabla 2 y Gráfico N 2).

Tabla 1. Acceso a la atención odontológica en niños de 0 a 11 años según inequidad por espacio geográfico y región natural en el Perú, 2015.

Tabla 2. Acceso a la atención odontológica en personas mayores de 60 años según inequidad por espacio geográfico y región natural en el Perú, 2015.

Grf. 2. Acceso a la atención odontológica en personas mayores de 60 años según inequidad por espacio geográfico y región natural en el Perú, 2015.

Grf. 1. Acceso a la atención odontológica en niños de 0 a 11 años según inequidad por espacio geográfico y región natural en el Perú, 2015.

Para personas mayores a 60 años, según ámbito geográ- fico, se obtuvo que en la zona urbana existe mayor acceso odontológico 86.8 % (n=2190) con menor inequidad (IG: 0.40), mientras que en la zona rural existe menor acceso odontológico 64.4 % (n=1190) con mayor inequidad (IG: 0.41). Por región natural, se observa un mayor acceso en la zona de la costa 87.3 % (n=1493) con menor inequidad (IG: 0.40), seguido por la sierra 71.3 % (n=1332), inequidad (IG: 0.45) y la selva con menor acceso odontológico 70.2 % (n=555) y mayor inequidad (IG: 0.46). A nivel nacional, se observa un 77.3 % (n=3380) que tuvieron acceso a servicios

4DISCUSIÓN

La equidad en salud es un concepto con un estudio bas- tante complejo, porque existen diferentes filosofías, partiendo desde lo socioeconómico y el estado de salud de un grupo de personas, que la definen como tal.10 Desde una perspectiva de justicia social, se dice que todas las personas deben tener la misma oportunidad de lograr su estabilidad en salud y que ninguna debería estar en desventaja al momento de intentar conseguirla. La equidad no significa tener el mismo nivel en salud, ni tener acceso a los mismos servicios y recursos, esto va a depender del contexto de necesidad de cada persona según lo requiera.11

Según la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (CDSS),12 afirma que la mala distribución del poder, ingresos, bienes y servicios, son los que afectan a las condiciones de vida a nivel nacional y mundial. Por

consiguiente, todo aquello que las personas tengan como ne- cesidad para su desarrollo, tales como educación, economía, vivienda y salud, se mostrarán alteradas.

Para Amartya Sen,13 la equidad debe ser comprendida desde distintas dimensiones, para poder entender la justicia social. El autor introduce un concepto distinto al considerar el problema de la justicia sanitaria y de la equidad en salud particularmente en relación a las capacidades de las personas, al desarrollo social, económico y cultural.

Todos estos conceptos enfatizan el problema de inequi- dad en varios aspectos que lleva a una desigualdad e injusticia en la población para obtener una calidad de vida próspera. Las personas que viven en la pobreza, escasos grupos étni- cos u otros grupos que no han desarrollado una economía aceptable, no tienen la oportunidad o es muy complicado para ellos acceder a servicios de salud, este problema afecta especialmente a niños, mujeres y adultos mayores. En el caso de las mujeres con menor rango de ingresos y de acceso a servicios de planificación y salud, corren el riesgo de quedar embarazadas a muy temprana edad, lo que implica que esto perjudicaría directamente a sus hijos, porque muchas de ellas no manejan suficiente información prenatal adecuada, o no es atendida por un profesional capacitado al momento de dar a luz, todo esto sumado con el nivel de educación de la mujer, dificultan la probabilidad de supervivencia, tanto para ellas mismas, como para los niños.14

Existen diferentes investigaciones a nivel mundial que hablan acerca de cómo la inequidad es un factor determinante que dificulta el acceso a los servicios de salud y hasta mu- chas veces lo hace imposible, tomando en consideración los recursos de cada población por ámbito geográfico en el que residen.

En el estudio “Oral health in America: A report of the surgeon general”,15 los niños en Estados Unidos que viven en la pobreza, son los más afectados por las caries, que es la enfermedad crónica infantil más común en este país, pasando por encima del asma y la fiebre. Este problema de salud oral se va acumulando hasta llegar a la adultez, trayendo como consecuencia muchas veces la pérdida de sus dientes. Varios de estos problemas se deben a: tener un nivel socioeconómico bajo, ser desempleado o pertenecer a un grupo étnico minoritario, como por ejemplo en el caso de los adultos mayores, esta parte de la población no tiene un acceso a servicios de salud ideal y muchos de ellos están en desventaja al no estar afiliado a un seguro de salud para su atención, por lo que la inequidad para ellos incrementa no consiguiendo un tratamiento adecuado e inmediato.16 Estudios acerca de inequidad en España indica una mejora en el acceso a servicios de salud por parte de la población que se encuentra adversa a obtener estos beneficios, específicamente un estudio en Cataluña; indica que el 34.3 % de la población tuvo atención por un odontólogo en años previos al 2002, la mejoría se empezó a notar desde el año 1994, debido a que las personas contaron con un seguro privado y público para

la atención de la salud bucal.43 Sin embargo, si comparamos con otros países de Europa, tales como Suecia y Dinamarca que bordea el 80 % de personas que tienen acceso a servicios de salud o el Reino Unido que el porcentaje llega a 47 %, se observa que la prevalencia de acceso es baja. En otros países, de este mismo continente como Grecia y Portugal, mostraron resultados entre 23,3 % y 28,8 %.17, 18

En Latinoamérica, precisamente Colombia, existe el fenómeno de desplazamiento de personas, el cual es muy común en este país, lo que causa inequidad en el acceso a servicios de salud. Entre el 2006 y el 2007 se registraron alrededor de 3000 desplazamientos, esto se ve reflejado en el índice de Gini (58,6), pero en comparación con otros países como Argentina (51,3) y Ecuador (48,2), el resultado de inequidad es mucho mayor.19 En el presente estudio, para niños de 0 a 11 años de edad y para adultos de 60 años en adelante, a nivel nacional se presenta un índice de Gini (44.00). Mucho tiene que ver la distribución equitativa de los bienes, así como también de las riquezas de cada país, esto es porque no necesariamente el que tiene más economía, tiene mejor beneficio en la salud.

Según la Comisión sobre los Determinantes de la Salud de la OMS (CDSS),20 menciona que las riquezas por sí solas no es un factor determinante para mejorar la salud de un país. Algunos países con ingresos muy bajos como Cuba, Costa Rica, China o la India, han logrado obtener un nivel en salud bastante bueno, aplicando estrategias como: equidad de género, alentar la igualdad de acceso a servicios y beneficios, misma oportunidad de trabajo para las personas y bajos niveles de exclusión social, sin duda una estrategia bastante notable que se debe aplicar para mejorar la equidad en salud de otros países. Por consiguiente, si se logra tener una repartición inteligente de los distintos factores de acceso a servicios, disminuirá el porcentaje de inequidad en materia de salud.

Según Hernández et al (Perú; 2014), explora los pa- trones de acceso a servicios de salud dental en menores de doce años en el Perú, encontrando que el acceso fue de 40.6 % zona rural, 58.3 % zona urbana,21 en la presente investigación se realizó según la base de datos de la Encuesta Demográfica y Salud Familiar (ENDES) 2015, donde se tuvo un registro de 47443 niños de 0 a 11 años, siendo los resultados según ámbito geográfico; 51.3 % en zona urbana (n=15784) con menor inequidad (IG: 40.00) y 40.9 % en zona rural (n=6822) con mayor inequidad (IG:41.00). Haciendo una similitud entre uno y otro estudio, tomando en cuenta que son de años consecutivos, existe un porcentaje aún bajo en la zona rural, lo que nos indica la falta de promoción de salud y concientización de la población para acceder a los servicios odontológicos, mientras que en la zona urbana ocurre lo contrario, se evidenció un aumento en el porcentaje de personas que acudieron a estos servicios, ya que en este sector de la población el nivel socioeconómico desempeña un rol determinante y distintos seguros en los que la población

se encuentra afiliada.

Para los resultados de niños de 0-11 años de edad según región natural se tiene que en la Costa (n= 9400) es mayor que es de la Sierra (n=8499), con inequidades de IG: 0.40 y

0.45respectivamente, para este caso tenemos una alteración en los valores, porque que el N de la costa es mayor pero con menor porcentaje de acceso (51,3 %) que el de la sierra, mientras que este último tiene mayor porcentaje de acceso (52.4 %), pero el N es menor. Esta eventualidad es porque en el año 2015 el Programa de Salud escolar fue aplicado con mayor énfasis en la zona de la sierra para poder promover prácticas y conductas para el cuidado de la salud. No solo el programa está dirigido a salud bucal, sino a otras áreas como nutrición, tamizaje de agudeza visual, dosaje de hemoglobina con tratamiento de anemia y salud mental. Para este último se inició un piloto en las zonas de: Apurímac, Moquegua, Arequipa, Ucayali, Callao, La Libertad y Lima (Carabayllo e Independencia).22

Para Azañedo et al (Perú, 2016), da a conocer patrones de acceso a servicios de salud dental, según área de residen- cia, región natural, tiempo desde la última atención y lugar de atención de los adultos mayores en el Perú, encontrando que Arequipa fue el de mayor acceso (34.5 %) y Cajamarca el de menor acceso (10.2 %),23 en la presente investigación según la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, se obtuvo un registro de 4370 de personas mayores de 60 años de edad, siendo los resultados: se- gún ámbito geográfico, zona urbana 86.8 % (n=2190) con menor inequidad (IG:40.00) y zona rural 64.4 % (n=2190) con mayor inequidad (IG:41.00). Según región natural, costa

87.3% (n=1493) con inequidad (IG: 40.00), sierra 71.3 % (n=1332) con inequidad (IG: 45.00), selva 70.2 % (n=555) con inequidad (IG: 46.00).

Es importante recalcar que, la gran mayoría de tra- tamientos para los adultos mayores es la parte protésica (prótesis parcial removible, prótesis total), estos tratamientos no están cubiertos por un seguro, por lo que las personas acuden a una atención privada donde se realiza el procedi- miento de manera adecuada. Esto hace referencia al mayor porcentaje de acceso en la zona de la costa, por los distintos factores que hacen posible la atención (nivel socioeconómico, consultorios dentales privados, conocimiento del paciente), mientras que en la zona de la sierra es un poco contradictorio los resultados entre acceso e inequidad, porque siguiendo una línea lógica de las tres regiones naturales se obtuvo que: a menor inequidad, mayor acceso y a mayor inequidad, menor acceso. Esta variante en la zona de la sierra podría estar relacionado con los programas de ayuda social a los adultos mayores como “Vuelve a Sonreír”, cuyo propósito es confeccionar prótesis total o removible, para las personas en situación de pobreza o extrema pobreza. Sin embargo estos tratamientos son de manera temporal y no garantiza una rehabilitación adecuada, acrecentando de esta manera la desigualdad en salud.24

El Perú, en el transcurso de su historia, ha sufrido diversos cambios en el sistema de salud por falta de una adecuada política de Estado. Entre los años 1978 y 1979 se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) en coordinación con todas las entidades en salud a través del Consejo Nacional en Salud y se obtuvieron metas importan- tes para lograr equidad, como prestación de salud mediante los seguros sociales, medicamentos básicos y plan nacional para la atención primaria de salud, sin embargo, este alenta- dor comienzo fue derogado en 1990 sin previa evaluación. En este mismo año se crea el Sistema Nacional de Salud (SNS) que también fue eliminado por falta de apoyo político en el 2002. Para este último año, se crea el actual Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), el cual de la misma forma no ha tenido una sostenibilidad por parte del gobierno y ha entrado en un proceso de reforma a partir del año 2013.25

Es bastante llamativa la inestabilidad y la discontinuidad del sistema peruano a lo largo de la historia, esto hace referencia a la gran inequidad y el retraso de políticas en salud en relación con otros países del continente, queda claro que si no se continúa con un consolidado sistema, no podrá existir desarrollo ni equidad.26

A causa de todo este desequilibrio, los recursos huma- nos también se ven alterados: remuneraciones bajas, conflic- tos permanentes, insuficiencia de personal de salud en los hospitales, incluso un alto número de migración de médicos y enfermeros al extranjero.27

Otro punto a tomar en cuenta es el incremento demográ- fico que hay dentro de las regiones del país, esto se ha visto afectado en que muchos hospitales y/o centros de atención en salud quedan totalmente congestionados y no se dan abasto suficiente para una atención adecuada, por lo que la inequidad al acceso a servicios de salud aumenta. Gran parte de esta inequidad, lo crean los propios gobiernos de turno, porque no continúan los programas de salud ya establecidos del gobierno anterior, creando más una burocracia que eficien- cia en cuanto al personal para poder llegar a satisfacer las necesidades de la población.27

Con respecto a las enfermedades de salud mental, que atacan en su mayoría a los adultos mayores, se debe a la poca importancia que se le ha brindado a la prevención y a la falta de recursos para poder atender a las zonas rurales donde no hay acceso a los servicios de salud. Lo mismo sucede en el caso de las personas que padecen de VIH y también, en el caso de los niños, con la Tuberculosis, las cuales por su alto costo de tratamiento y la deficiencia para poder hacerles llegar los medicamentos adecuados, sufren de una inequidad extrema con respecto a las poblaciones más centralistas.28

El estudio tiene limitaciones, debido a que solo se enfoca en analizar a las poblaciones por ámbito geográfico, más no a las personas de manera individual, es por ello que esta medición genera la susceptibilidad de tener un sesgo de extrapolación de resultados y no se debe caer en la falacia

1 INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Down (SD), también conocido como trisomía del par 21, es una anomalía autosómica congénita caracterizada por hipotonía muscular generalizada, cambios neurológicos con deterioro intelectual y una diversidad de problemas sistémicos; tales como problemas de audición y de vista, hipotiroidismo, apnea obstructiva del sueño, enferme- dad celíaca, convulsiones e inestabilidad atlantoaxial; estos problemas de salud no tratados pueden dar lugar a un au- mento de los problemas de conducta, alteraciones adicionales en la cognición / aprendizaje y la disminución de la calidad de vida.1, 2 Por otro lado, existe cierta aversión de estos pacientes al entorno tradicional del consultorio odontológico lo que resulta en problemas conductuales y además genera

una barrera adicional a la atención.2 Un enfoque conductual puede trascender la situación disminuyendo la resistencia física por parte del paciente, permitiendo de esta manera realizar los tratamientos y que aprenda a tolerar situaciones incómodas. Como parte de las técnicas de manejo de conduc- ta no farmacológicas encontramos algunas alternativas como: desensibilización, modelamiento, control de voz, refuerzo positivo.3 La caries de aparición temprana (CAT) se define como la presencia de una o más lesiones de caries cavitadas o no cavitadas en niños menores de 6 años de edad.4 Por ello algunos estudios han informado que los pacientes con SD tienen menos prevalencia de caries que aquellos que no la presentan. La literatura lo atribuye a factores tales como: el patrón de erupción (erupción tardía de los dientes por lo que

están expuestos a factores etiológicos de caries por menos tiempo); alta prevalencia de bruxismo (superficies oclusales planas que facilitan la auto-limpieza, hipersalivación y la higiene oral).1, 2 Sin embargo, no existe evidencia científica que apoye la hipótesis de que las personas con SD presenten una prevalencia menor de caries ya que la mayoría de trabajos científicos no presentan un control adecuado de variables, lo cual debilitaría esta afirmación.5, 6

Es importante considerar que el bruxismo también es bastante común en esta población, desde edades muy tempra- nas. Los pacientes con SD tienen ansiedad crónica, el sistema nervioso poco desarrollado, maloclusión y disfunción de la ATM, debido a la hipotonía, hiperflexibilidad y laxitud de los ligamentos de soporte.1 El objetivo de este reporte de caso clínico es brindar información sobre las técnicas de manejo de conducta no farmacológicas usadas durante el tratamiento odontopediátrico en un paciente con Síndrome Down que presentó caries de aparición temprana.

2 REPORTE DE CASO

Paciente de cinco años y cuatro meses de edad de sexo masculino que acude a consulta a la clínica especializada de la USMP con el diagnóstico de Síndrome Down y su madre refiere que tiene “dientes picados”. En los antece- dentes personales patológicos la madre relató que su menor hijo tiene problemas auditivos en el oído izquierdo, presenta pie plano por lo que usa zapatos ortopédicos. Características extraorales: presenta braquicefalia, tercio medio facial dismi- nuido, nariz en silla de montar. Su lengua da la impresión de ser anormalmente grande a causa de la hipotonía muscular y de la posición anterior y baja en la boca. Figura 1. Al examen estomatológico se encuentra en los tejidos duros, con fosas y fisuras profundas en las piezas dentales 55, 65, 75, 85; lesiones no cavitadas activas en las piezas 55(v), 54(v), 53(v), 63(v), 64(v), 65(v), 75(vl), 74(v), 84(v) 85(v); lesiones cavitadas activas en las piezas 54(o), 64(od), 74(od). Pieza 84 pulpitis reversible.; bruxismo y conducta II según Frankl levemente negativo. Figuras 2-3.

Se utilizó técnica de sensibilización para incrementar los tiempos de trabajo, la complejidad de los mismos y la aceptación del paciente. En las primeras citas se usó la técnica de restricción física o conocida actualmente como estabilización protectora activa; es decir, técnica rodilla a rodilla con la ayuda de la madre para la atención del niño y se inició con sesiones de fluorterapia con Fluoruro de Sodio al 5 % en presentación Barniz. Como adecuación de medio se realizó la restauración de la pieza 74 mediante Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA) con ionómero de alta viscosidad al cabo de cinco meses aproximadamente se observó clínicamente la pérdida parcial del material como se puede apreciar en la radiografía (Figura 5), razón por la cual se tomó la decisión de restaurar con ionómero de vidrio modificado con resina preservando el material anterior que se encontraba próximo a la cámara pulpar. En el caso de

Fig. 1. Fotografía extraoral frontal

Fig. 2. Fotografía oclusal superior

los tratamientos para sellantes de fosas y fisuras profundas se optó por el material de ionómero de vidrio modificado con resina para las siguientes piezas dentales: 55, 65, 75,

85.El mismo material se utilizó también para las lesiones cavitadas activas de las piezas 54(o), 64(od). Durante cada procedimiento se explicó a la madre del menor sobre ciertas conductas negativas de su menor hijo; y que se usaría restric- ción física o estabilización protectora pasiva (Papoose Board) por la seguridad personal y del paciente ante los diferentes procedimientos que requerían el uso de anestesia local, como fue el caso de la pieza 84 que requirió el tratamiento pulpar de pulpotomía. Mediante el respectivo control radiográfico se observó que esta pieza presentó imagen radiopaca compatible con material de obturación de pulpotomía sin la presencia de alteraciones; por esta razón, se rehabilitó la pieza 84 con corona de acero, la elección de este tipo de corona se hizo para evitar el desgaste por presentar bruxismo y posterior a su colocación se realizaron sus respectivos controles. (Figura 8-9)

Fig. 3. Fotografía oclusal inferior

Cabe recalcar que después de finalizado cada tratamien- to se procuró mantener como rutina, dedicar un tiempo para interactuar con el paciente y su madre, utilizando estrategias lúdicas lo que ayudó a entablar un ambiente de confianza y a su vez realizar un refuerzo positivo al tratamiento. Al finalizar los tratamientos planteados se observó que hubo mayor aceptación y colaboración por parte del niño y de sus padres por lo que el pronóstico de este paciente se consideró favorable por terminar modificando su conducta de manera positiva.

3 DISCUSIÓN

Existen estudios en los que se menciona que la mayoría de los padres de los niños con discapacidad consideraban que sus hijos tenían una necesidad para el cuidado dental curativo en lugar de los procedimientos de prevención.7, 8

Para los padres de pacientes con discapacidades; las ra- zones más frecuentes para no buscar atención dental fueron: el costo, el miedo/ ansiedad, la disponibilidad y capacidad del personal odontológico. Reportaban visitas al dentista con más frecuencia para tratamientos de emergencia, extracciones, restauraciones que los niños normales.9 En este caso los padres del paciente, manifestaron las mismas razones por las que no asistieron antes a consulta y además indicaron el temor a la conducta y resistencia negativa de su hijo a la consulta odontológica. Existen dos grupos de técnicas de manejo de conducta usados en niños con conducta inadecua- da en el consultorio dental: Dentro del primer grupo están las técnicas de modificación de la conducta, en las que se pretende la desensibilización. En el segundo grupo entra- rían las técnicas restrictivas o de estabilización protectora, destinadas a la inmovilización del paciente, las cuales son muy útiles en pacientes con un retardo intelectual profundo.10 Dichas técnicas se aplicaron en este caso debido a la falta de cooperación y movimientos involuntarios por parte del paciente, que durante las primeras citas se mostró poco

Fig. 4. . Radiografía pieza 74.

colaborador, y que al término de los tratamientos modificó su conducta siendo mucho más cooperador. En relación al problema de caries dental Quijano et al. en el año 2005 realizaron un estudio en dos Centros Educativos ubicados en el Cono Norte de Lima Metropolitana. La muestra fue de 92 niños, 42 con Síndrome Down y 50 niños normales en edades comprendidas entre los 3 a 6 años. Se utilizó el criterio de diagnóstico de la OMS (ceo-d) obteniendo como resultado que los niños con síndrome Down presentaron el 70 % a diferencia de los niños normales con un 42 % de prevalencia de caries. Sin embargo, en este estudio no se evaluaron las lesiones no cavitadas en ninguna de las dos poblaciones y además se sugiere que la población de estudio de niños sin SD tendría acceso al servicio odontológico.11 Contrario a esto la evidencia científica sugiere que los individuos con SD tienen menos prevalencia de caries que las personas sin SD; esta evidencia puede ser debilitada por la ausencia de control de los factores de riesgo.

Duda et al. en el año 2015 encontró que las personas

con síndrome Down, especialmente los niños que toman me- dicamentos con frecuencia para los síntomas de la sinusitis, otitis, amigdalitis y otras infecciones respiratorias comunes entre esta población; generalmente son prescritos con medi- camentos pediátricos que contienen un alto nivel de azúcar en su composición, lo que resulta en un riesgo cariogénico en estos individuos. Esta es una variable que puede influir en la prevalencia o la experiencia de caries entre los individuos con SD. Se necesitan más estudios observacionales con tamaños de muestra más grandes, una correcta adecuación entre los casos y controles, y un mejor control de los factores de riesgo como la medicación, los hábitos dietéticos y la exposición a aplicaciones de flúor para confirmar esta evidencia.5De igual manera Moreira et al. en el año 2015 concluye que no existe evidencia científica que apoye la hipótesis que las personas con Síndrome Down tienen una experiencia de caries menor a los individuos no sindrómicos.6 En este caso se observó que el paciente presentó lesiones de caries en diversos es- tadíos obteniéndose como diagnóstico: Caries de Aparición Temprana, lo cual corrobora lo expresado por la literatura

científica. En la actualidad la Caries de Aparición Temprana es considerada una enfermedad de salud pública que afecta a una gran cantidad de niños. Su prevalencia varía de una población a otra. Entre los factores de riesgo a considerar están: dieta, higiene, acceso a servicios de salud, condiciones socioeconómicas y de educación de los padres o tutores.12

El papel de la higiene bucal parece ser decisivo en la prevención de la caries dental en los niños con SD. Mientras que los niños sin SD pueden realizar los procedimientos de higiene oral por sí solos o tener mejor destreza para realizarla, los niños con Síndrome Down dependen de sus padres o personas que están a su cuidado. Por lo tanto, la salud oral de los niños con Síndrome Down depende en gran medida de la cooperación y el esfuerzo de sus padres o tutores. Así que el enfoque preventivo debería ser dirigido a sus padres o tutores.6

Por otra parte, Poulsen et al. llevaron a cabo un estudio en el que compararon la retención de sellantes a base de resina con sellantes de ionómero de vidrio, y se encontró que, después de 6 meses, el 90,09 % de los selladores a base de resina se mantuvieron por completo, 6,75 % fueron retenidos

Fig. 7. Fotografía técnica de manejo de conducta de modelamiento.

Fig. 8. Radiografía de la pieza 84 control del tratamiento de pulpo- tomía.

parcialmente, y 3,15 % se había perdido por completo.13 Forss et al, también obtuvieron resultados similares después de comparar la retención de un sellante a base de resina, y de un cemento de ionómero de vidrio. Los resultados fueron 10,3 % de los selladores de ionómero de vidrio, y 45,5 % de los selladores con base de resina estaban total- mente presentes, mostrando una diferencia estadísticamente significativa de retención.14 Estos resultados se corroboran

Fig. 9. . Fotografía clínica de la corona en la pieza 84.

con lo encontrado en este caso, que se aplicó ionómero modificado con resina observándose una buena retención tanto como sellante como material restaurador. Sin embargo, se debe considerar que falta longevidad a los estudios sobre materiales dentales en este tipo de pacientes. Además de tomar en consideración las diferentes alteraciones funcio- nales que presentan los pacientes con SD como es el caso de la parafunción de bruxismo. Como recomendación se detalla los siguientes procedimientos que han demostrado su eficacia para establecer armonía en las relaciones paciente- odontopediatra, reduciendo la ansiedad:

1.Dar un breve paseo por el consultorio antes de intentar el tratamiento. Presentar al paciente al personal del equipo asistencial y así se reducirá el temor del paciente a lo “desco- nocido”.

2.Comunicarse con términos sencillos. Asegurarse que las explicaciones sean comprendidas preguntando a los pa- cientes si tienen alguna duda que resolver.

3.Brindar solamente una instrucción cada vez. 4.Escuchar atentamente al paciente.

5.Realizar sesiones cortas.

6.Programar la atención del paciente para horas tempra- nas del día, cuando el odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.10

Los pacientes con SD plantean desafíos que requieren una capacitación especializada del personal odontopediátri- co. Incluir dentro de los cursos de posgrado este tipo de ex- periencia es importante para que el profesional pueda otorgar la atención que demanda el paciente con SD. Una educación temprana, puede ayudar a mantener la salud, evitando que se

Fig. 11. Hemiarcada superior lateral izquierda

requiera llegar a tratamientos invasivos.

Fig. 13. Hemiarcada inferior lateral izquierda

Referencias

1 Macho V, Coelho A, Areias C, Macedo P, Andrade D. Craniofacial Features and Specific Oral Characteristics of Down Syndrome Children. Acta Port Pediatr. 2014; 13(2):408-11.

2Norwood K, Slayton R. Oral Health Care for Children With Developmental Disabilities. Pediatr Dent 2013; 131:614–9.

3Kemp F. Alternatives: a review of non-pharmacologic ap- proaches to Increasing the cooperation of patients with special needs to Inherently unpleasant dental procedures. J Dent Child. 2005; (2):88-108.

4American Academy of Pediatric Dentistry. Symposium on the prevention of oral disease in children and adolescents. Chicago, Ill; November 11-12, 2005: Conference papers. Pediatr Dent 2006; 28(2).96-8.

1 INTRODUCCIÓN

La práctica odontológica ha sido objeto de un cambio sustantivo en los últimos años. Los odontólogos disponen en la actualidad de abundantes recursos bibliográficos y de fuentes de información –fácilmente accesibles y gratuitas, o de muy bajo costo-, que les permiten estar al día con los avan- ces más recientes relacionados con el desarrollo de nuevos materiales, terapias innovadoras y recomendaciones clínicas.

En todos estos campos, el practicante dispone –además- de numerosos estudios de muy buena calidad, que fundamentan sus conclusiones y recomendaciones en la evidencia expe- rimental. La mayoría de estos trabajos son publicados en revistas periódicas (journals), cuyo prestigio se eleva en la misma medida en que el rigor con el que se evalúan los resultados sometidos a publicación se hace cada vez mayor. De forma tal que la práctica clínica en odontología tiene hoy

un poderoso aliado en la evidencia experimental disponible, publicada y avalada por la comunidad académica y científica a nivel global.

El concepto de medicina basada en la evidencia data del siglo XIX y se refiere al uso consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia experimental disponible con el fin de orientar las decisiones terapéuticas en el manejo de los pacientes.1 Un principio similar, odontología basada en la evidencia, ha sido introducido en el campo odontológico a nivel mundial; la adopción de tal principio por prestigiosas organizaciones como la American Dental Association (ADA) o la American Academy of Pediatric Dentistry respaldan la validez de tal decisión. Este concepto ha sido definido como una aproximación al cuidado de la salud bucal que requiere de la integración prudente de evaluaciones sistemáticas de evidencia científica clínicamente relevante, y que toma en cuenta las necesidades y preferencias del paciente, así como la experiencia clínica del odontólogo.2

Entre las disciplinas científicas que han hecho aportes sustanciales al cúmulo de evidencias experimentales con el que hoy en día cuenta la odontología, destaca la biología molecular. Se trata de una ciencia que se concentra en el estudio de las bases moleculares de la actividad biológica, así como de las interacciones que ocurren entre dos de las biomo- léculas más importantes: los ácidos nucleicos y las proteínas. La biología molecular no solo se concentra en dilucidar los aspectos estructurales de las mencionadas macromoléculas sino, sobre todo, en determinar sus funciones biológicas. Para lograrlo, la biología molecular emplea técnicas de estudio - muchas de ellas provenientes de la bioquímica, la biología celular y la genética-, que han dado origen a una gran variedad de estrategias experimentales capaces de ofrecer respuestas a problemas científicos claramente definidos. Re- cientemente, la biología molecular ha recibido el influjo de la ciencia de la computación y de esta interacción han surgido la bioinformática y la biología computacional, campos in- terdisciplinarios que analizan e interpretan datos biológicos, gigantescos paquetes de datos, particularmente relacionados con las secuencias de proteínas y ácidos nucleicos. No obs- tante, para el odontólogo practicante o el investigador en ciernes puede resultar extremadamente laborioso y complejo –cuando no sumamente tedioso- extraer la información rele- vante contenida en revisiones sistemáticas que, pese a haber sido elaboradas con el mayor cuidado y seriedad, representan un reto en términos de tiempo de lectura y análisis. Es por ello que se torna cada vez más necesario organizar toda esta información y presentarla bajo la forma de recomendaciones, actualizaciones, guías clínicas e incluso resúmenes críticos que sean útiles para la gran mayoría.3

La presente serie de artículos tiene como objetivo fun- damental, orientar al profesional de la odontología o a los estudiantes en proceso de formación, en el fascinante mundo de la biología molecular y su estrecha interacción con la ciencia odontológica. A través de los mismos Odontología

Activa aspira a i) facilitar a sus lectores la lectura y análisis de la evidencia disponible, y ii) actualizarlos en relación con los conceptos y las técnicas más relevantes implementadas en el campo de la biología molecular.

2 ESTADO DEL ARTE

2.1 Estructura y función del material genético

Como primer paso hacia la comprensión de las técnicas de biología molecular, es absolutamente necesario comentar brevemente sobre la estructura y la función del ácido desoxi- rribonucleico (ADN). Desde mediados de los años 60’ del siglo pasado, sabemos que el ADN es la molécula biológica que contiene –en forma codificada- la información genética de un individuo o de toda una especie. Fue a raíz de la dilucidación de la estructura molecular del ADN en 19534 (y de los trabajos posteriores que demostraron el tipo de “código genético” bajo el cual la información se almace- naba), que se pudo conocer la relación existente entre una secuencia de nucleótidos (ADN o ARN) y una secuencia de aminoácidos (proteínas).5, 6 La dilucidación de dicho código permitió comprender casi a cabalidad el proceso de flujo de información genética desde el ADN hacia las proteínas (el llamado Dogma Central de la Biología Molecular).7

La base fundamental de este código es la secuencia de nucleótidos en la molécula de ADN. Esta secuencia se basa en la distribución, a lo largo de esta larga molécula lineal (denominada químicamente como un polinucleótido), de sus 4 componentes fundamentales: los cuatro nucleótidos que contienen cada una de las cuatro bases nitrogenadas (adenina, guanina, citosina y timina) (Figura 1).

Algunas marcas o señales en la molécula de ADN (tam- bién codificadas bajo la forma de secuencias nucleotídicas) determinan los sitios de inicio del proceso de replicación (duplicación de la molécula de ADN), del proceso de trans- cripción (síntesis de una molécula de ARN mensajero a partir de una secuencia de ADN) y, posteriormente, del proceso traducción o síntesis de proteínas. De igual forma están presentes en la secuencia de ADN las señales que indican el punto final de estos mensajes codificados: es así como se encuentran regiones de fin de la replicación, el fin de la transcripción, o el fin de la traducción. Otro tipo de señales indican los sitios en los que algunos de estos complejos deben establecer una pausa, los sitios en los que se pueden unir otros factores proteicos, e incluso señales que determinan el corte o hidrólisis del ARNm por parte de distintas enzimas ARNasas.

De forma tal que gran parte de la información que contiene el genoma son señales codificadas bajo la forma de secuencias. De hecho, los genes en sí mismos son se- cuencias delimitadas claramente por estas y otras señales. Hay, sin embargo, muchas otras secuencias en los genomas de los seres vivos que, a pesar de no representar “genes” propiamente dichos, son importantísimos para el correcto funcionamiento del genoma. Algunas de estas secuencias,

Fig. 1. Estructura química del ADN. Las cuatro bases nitrogenadas se muestran con colores diferentes. Enla parte externa de la molécu- la se observa claramente la presencia del azucar –desoxiribosa- y el grupo fosfato (￿c Madeleine Price Ball, reproducida bajo licencia de Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported)

pueden ser muy útiles y convenientes para otros fines; por ejemplo como veremos más adelante, pueden servir para distinguir entre especies muy íntimamente relacionadas, e incluso, entre cepas de una misma especie permitiendo así una correcta identificación de las mismas.

2.2Aplicación de técnicas de biología molecular en el estudio de la biología oral.

La importancia que han adquirido las técnicas de bio- logía molecular para el estudio de la salud oral queda de manifiesto mediante una simple constatación: en los últimos 10 años, el número de publicaciones que están archiva- das en PubMed (el repositorio de información bibliográfica del National Center for Biotechnology Information –NCBI-, mantenido en la U.S. National Library of Medicine –NLM-, con sede en el National Institutes of Health, NIH) y que se obtienen al combinar los términos “oral health” y “molecular biology” ha aumentado de 24, en 2005, a más de 316, en 2016 (Figura 2).

Lo que en principio puede parecer sorprendente, no lo es tanto al profundizar en el análisis de la información. En efecto, como hemos dicho al inicio de este artículo, los avances tecnológicos en el campo de la biología molecular

Fig. 2. Evolución del número de publicaciones indexadas en las que se emplearon métodos y técnicas de biología molecular para estudios de salud oral, registradas en el repositorio PubMed (Fuente: datos PubMed; gráfico: elaboración propia).

han permitido desarrollar nuevas técnicas que son, hoy en día, herramientas de uso generalizado en todas las áreas de la biomedicina. La biología oral, una de las tantas ramas de la biomedicina, se ha venido desarrollando como un área que pretende interconectar las ciencias básicas biomédicas con la odontología, ofreciendo explicaciones de los diferentes procesos relacionados con la salud y la manifestación de la enfermedad. En tal sentido, destacan los aportes de esta nueva rama al otorgar bases biológicas a la práctica odontológica. De esta forma se persigue potenciar el conocimiento cientí- fico sobre la tecnificación de la odontología, dando un parti- cular énfasis al conocimiento –en su calidad de competencia esencial- como sustento de la decisión terapéutica. Una vez más, el paradigma de “odontología basada en la evidencia” vuelve a ponerse de manifiesto. Veamos a continuación algu- nas de esas herramientas y su aplicación en diferentes campos de la biología oral y la odontología.

2.2.1 PCR y diagnóstico molecular.

La confirmación de la etiología de una determinada enfermedad requiere a menudo de la correcta identificación del agente patógeno (en el caso de una enfermedad infec- ciosa), o de la causa genética (con frecuencia una mutación) que origina el mal funcionamiento de los mecanismos fi- siológicos normales (en el caso de enfermedades de origen metabólico o hereditario). En el caso de las infecciones cau- sadas por microorganismos patógenos, la estrategia clásica de identificación establece que los mismos deben ser aislados a partir de los tejidos del paciente enfermo, y cultivados en el laboratorio, para posteriormente proceder a su identificación a través del empleo de diversos métodos. Esta estrategia tiene varios inconvenientes: es extremadamente laboriosa; dependiendo del patógeno, puede ser muy costosa; requiere de infraestructura, equipos y reactivos que no siempre están disponibles; el tiempo de obtención de los resultados puede

ser muy largo; y, finalmente, en ocasiones, los resultados pueden prestarse a una interpretación muy subjetiva por parte del operador.

Frente a esta estrategia clásica, han surgido múltiples opciones moleculares. En su mayoría, estas técnicas se basan en el aislamiento del material genético (ADN) a partir de cultivos puros del microorganismo patógeno o de los teji- dos afectados del paciente, sin necesidad de proceder a un aislamiento previo del organismo infeccioso. La técnica más empleada para realizar este diagnóstico se denomina PCR (por Polymerase Chain Reaction). Se trata de una técnica que se basa en la replicación de una pequeña región (o secuencia) del material genético del patógeno, realizada en múltiples ciclos, por una ADN-polimerasa que es resistente al calor y que permite incrementar en varios órdenes de magnitud la cantidad original de ADN presente en la muestra (Figura 3).

Son muchas las ventajas de la técnica de PCR. En primer lugar, su elevada especificidad: en efecto, debido a que la ADN-polimerasa necesita ser cebada para poder comenzar a sintetizar (polimerizar) la molécula de ADN, se diseñan iniciadores (también llamados primers) que, en teoría, solo se unirán a una región muy específica del genoma del organismo patógeno, pues han sido previamente diseñados para que así sea. Los dos iniciadores diseñados flanquean la región o secuencia de interés y limitan la amplificación a dicha región. En segundo lugar, su elevada sensibilidad: debido al enorme poder de amplificación de esta técnica (amplificación exponencial del número de copias presentes inicialmente), teóricamente bastaría al menos una única copia (incluso frag- mentada) del genoma que se pretende identificar para poder detectar su presencia en la muestra estudiada. Si partimos de una sola copia, al cabo de 35 ciclos de polimerización tendríamos 1*2 exp.35 = 35.000.000.000 de copias idénticas (asumiendo un 100 % de eficiencia de amplificación, lo cual no es necesariamente cierto). En tercer lugar, su rapidez: en pocas horas (de 2 a 4 dependiendo del patógeno y de sus características genéticas) se puede obtener un resultado. Fi- nalmente, una ventaja que no debe ser descuidada; el relativo bajo costo de los equipos y de los insumos necesarios para llevar a cabo la amplificación. El método original, desarro- llado a finales de los años 80’, exigía que los resultados fuesen evaluados en un gel de agarosa (Figura 4), lo cual representaba un tiempo adicional de trabajo de parte del técnico o del investigador (alrededor de una hora). Hoy en día, sin embargo, gracias a la automatización de los equipos, es posible pasar por alto esta etapa, lo cual permite acelerar aún más la obtención de resultados.

La técnica de PCR se convirtió prácticamente en un estándar en odontología, a principios del siglo XXI, favore- ciendo el trabajo tanto de clínicos como de investigadores.8, 9 Gracias a su uso, esta técnica ha mejorado la capacidad diagnóstica, pero también la prognosis y la terapia de muchas enfermedades. Por ejemplo, su aplicación en el estudio de la enfermedad periodontal ha permitido detectar patógenos,

tales como Porphyromonas gingivalis, Treponema socranskii o Actinobacillus actinomycetemcomitans, en muestras sub- gingivales. La PCR también ha permitido discriminar entre diferentes linajes y serotipos de Streptococcus mutans y S. sobrinus, agentes causantes de la caries dental: se trata de un método de genotipificación. En este último caso, la posibi- lidad de aplicar esta técnica para estudios de epidemiología molecular ha quedado de manifiesto.10 De igual manera, su uso para estudiar patógenos endodónticos también se ha com- probado.11 Finalmente, la posibilidad de detectar mutaciones en genes humanos (o marcadores moleculares) relacionados con la manifestación de cáncer bucal es otra posibilidad que, ha quedado firmemente establecida (Figura 5).12

2.2.2 PCR y epidemiología molecular.

La posibilidad de poder identificar de manera rápida, precisa y a bajo costo la presencia de secuencias nucleo- tídicas específicas (genes o marcadores) presentes en una determinada muestra, ha facilitado la ejecución de estudios de epidemiología molecular. En efecto, dado el elevado ni- vel de sensibilidad y especificidad de la PCR, así como la posibilidad de aplicarla a poblaciones enteras o muestras poblacionales cuidadosamente seleccionadas, podemos hoy en día tener acceso a información relevante que incluye: i) niveles de dispersión de un determinado agente patógeno y estructura de sus distintas poblaciones naturales; ii) frecuen- cia de aparición de una población genotípicamente diferente de un microorganismo patógeno; iii) presencia y frecuencia de genes, en los genomas de distintas cepas del patógeno en cuestión, relacionados con la resistencia a agentes desinfec- tantes y antibióticos; iv) frecuencia de alelos, en la población humana o animal susceptible, que podrían incrementar el riesgo de sufrir de una determinada enfermedad, ya sea de origen microbiano o hereditario.13

Obviamente, estos estudios pueden llevarse a cabo con un enfoque geográfico o temporal. En este último caso, se puede incluso seguir los cambios genotípicos (evolución) de ciertos patógenos, como los virus, a lo largo de su proceso de diseminación a nivel global. Ejemplos concretos de la aplicación de la técnica de PCR en estudios de epidemiología molecular pueden encontrarse en la literatura reciente. Tal es el caso de un estudio realizado por Komiyama y col.14 en el cual aislados de enterococos orales –incorrectamente identi- ficados mediante el empleo de un conocido y ampliamente utilizado test fenotípico (API 20 Strep, Biomérieux, Marcy l’Etoile, France)-, fueron correctamente identificados en base al análisis de la secuencia del gen que codifica para el ARN ribosomal 16S (16S ARNr).

La detección de microorganismos potencialmente pató- genos en ambientes clínicos es otra aplicación de la técnica de PCR. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en un el área de odontología de un hospital japonés se pudo demostrar la presencia de contaminación bacteriana (Legionella spp.) y de genes de resistencia a antibióticos en el agua que circulaba

Fig. 4. Gel de agarosa al 1 % en el que se evidencia la presencia de fragmentos de ADN amplificados por la técnica de PCR. La presencia de una banda fluorescente en cada uno de los canales (9 en total) confirma la amplificación a partir de diferentes muestras. En el canal de la extrema derecha vemos un patrón de bandas de longitud conocida. (Luis Andrés Yarzábal; reproducido con autorización)

por las tuberías de los equipos dentales.15 La detección de determinantes (genes) de resistencia a antibióticos es otro ejemplo emblemático de las ventajas de emplear la técnica de PCR para estudios epidemiológicos.16 En algunos casos, estos genes se presentan como parte de una región genómica más extensa (por ejemplo, un integrón) o de un elemento genético independiente del cromosoma (por ejemplo, un plás- mido), que pueden transferirse de una bacteria a otra a través de un mecanismo horizontal.17 Otra clara demostración del poder de esta técnica, es la detección de elementos gené- ticos móviles (= transposones) -capaces de diseminarse en comunidades microbianas naturales y portadores de genes de resistencia a antibióticos-, en muestras de metagenomas ora- les obtenidos a partir de saliva de individuos aparentemente sanos, en una clínica universitaria londinense.18 La reciente detección de nuevos integrones, otro tipo de elementos ge- néticos igualmente implicados en la diseminación de genes

de resistencia a antibióticos entre patógenos humanos de relevancia clínica, en la saliva humana de pacientes sanos,19 es otro ejemplo evidente del poder de la técnica de PCR para estudios de epidemiología molecular.

Queda claro entonces que, si disponemos de cebadores o primers capaces de permitir la amplificación, de manera muy específica, de estos genes o regiones genómicas, po- demos teóricamente seguir el curso de una epidemia o la diseminación de estos elementos genéticos a nivel de los distintos patógenos que circulan en un determinado espacio geográfico. A partir de la información recabada se pueden orientar o re-orientar las políticas de salud pública puestas en marcha por los estados, con el fin de controlar (e incluso erradicar) el agente etiológico en cuestión.

2.2.3 PCR en Tiempo real (Real Time PCR)

Una de las variantes de la técnica de PCR es la deno- minada PCR en Tiempo Real (o Real Time PCR). Aunque el fundamento de la técnica es el mismo (amplificación de una región específica de un genoma mediada por una ADN poli- merasa termoresistente), la posibilidad de detectar el número de copias que se producen en cada ciclo de amplificación (es decir, de conocer la cinética de amplificación en tiempo real) ha permitido una serie de avances adicionales. Por ejemplo, a partir del análisis de estas cinéticas de amplificación puede estimarse la cantidad de copias que había originalmente en la muestra de interés, lo cual permite determinar con bastante exactitud los niveles de infección de la misma. Cuando se trata, por ejemplo, de un patógeno de naturaleza viral, la estimación de la carga (viral load) es fundamental para poder determinar la efectividad de la terapia aplicada y, si fuese el caso, ajustarla.20 La RT-PCR ha sido empleada recientemente para detectar y cuantificar la carga de Porphyromonas gin- givalis en placa sub-gingival de pacientes con periodontitis crónica.21 También se ha utilizado para estimar el efecto

antimicrobiano de una nueva resina dental para la fabricación de prótesis dentales,22 entre otras muchas aplicaciones.

3 CONCLUSIONES

La incorporación de técnicas de biología molecular ha revolucionado el campo de la biología oral y la ciencia odontológica, particularmente en los últimos diez años. Las evidencias que se han obtenido a través del empleo de estas técnicas permiten actualmente comprender procesos –normales o patológicos- que hasta hace pocos años no podían ser estudiados adecuadamente a través de las técnicas tradicionales. El correcto empleo de las mismas permite también llevar a cabo estudios epidemiológicos, a escala masiva, que pueden ser fundamentales en el diseño de programas de control de enfermedades, por parte de las agencias de salud pública de los países afectados. Por otra parte, la posibilidad de poner en evidencia la existencia de microorganismos completamente desconocidos para la ciencia, a través del estudio de sus genes y sus genomas, ha permitido comprender, no solamente las causas de muchas enfermedades bucales, sino además el potencial rol que cumplen muchos de estos microorganismos como promotores de nuestra salud. Los avances se suceden a una rapidez impresionante y cada día se incorporan nuevos odontólogos a grupos de investigación multidisciplinarios, que profundizan en las causas y consecuencias de estas

enfermedades bucales. En los próximos números de Odontología Activa continuaremos presentando otras técnicas moleculares que, junto con las que hemos visto en el presente trabajo, han permitido estos espectaculares avances.

Conflicto de intereses y financiamiento Los autores decla- ran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.

Referencias

1Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson, W.S. Evidence based medicine: What it is and

what it isn’t. British Medical Journal, V. 312, p. 71-2. 1996.

2 American Dental Association. Policy on Evidence-Based Dentistry. Disponible en: http://www.ada.org/en/about- the-ada/ada-positions-policies-and-statements/policy-on- evidence-based-dentistry. [Localizado el 11 Nov 2017]

3 Bader, J.D., Hawley, F. American Dental Association re- sources supporting evidence-based dentistry. Semin Orthod.

V. 19, p. 158–61. 2013.

4 Watson, J.D., Crick F.H.C. A Structure for Deoxyribose Nucleic Acid. Nature, V. 171, p. 737–738. 1953.

5Watson, J.D., Crick, F.H.C. Genetical Implications of the Structure of Deoxyribonucleic Acid. Nature, V. 171, p. 964–967. 1953.

1 INTRODUCCIÓN

Entre los principales problemas de salud pública se encuentran las enfermedades bucodentales. Aunque estas afectan una zona específica del cuerpo, sus consecuencias perjudican al organismo en general.1 La OMS define como salud bucal “la ausencia de dolor bucal o facial, de cáncer oral o de garganta, de infecciones o úlceras, de enfermedades periodontales, caries, pérdida dentaria, así como de otras en- fermedades y alteraciones que limiten la capacidad individual de morder, masticar, reír, hablar o comprometan el bienestar psicosocial”.1 La salud bucodental ha sido considerada como un derecho básico, aceptado por gran parte de las naciones.1, 2

Dentro de las patologías prevalentes relacionadas con la cavidad oral destacan la caries dental y enfermedad pe- riodontal. Estudios realizados entre los años 1990 y 2010

reportaron que la caries dental no tratada es la patología más común, entre las 291 enfermedades estudiadas en el marco del Estudio Internacional sobre la carga de las Enfermeda- des.1, 2 Esta misma investigación encontró que la enfermedad periodontal, en especial la periodontitis severa, afecta del 5 % al 20 % de la población, ocupando un sexto puesto entre las enfermedades más frecuentes de la boca. Además, este estudio reportó que el décimo puesto de las enfermedades que afectan a la cavidad oral es el cáncer, siendo más frecuente esta patología en el sudeste de Asia debido a los hábitos de la población relacionados con el consumo de alcohol y tabaco.1

En Ecuador la patología oral más común es la caries dental, según el estudio Nacional Epidemiológico de Salud Bucal en escolares menores de 15 años realizado en el año 2009 – 2010, encontrándose que el 76,5 % tenían caries dental. En el año 1996 un Estudio Epidemiológico de

Salud Bucal reflejó que el 84 % de los niños presentaron presencia de placa bacteriana y el 53 % estuvo afectado con gingivitis; se evidenció también que de los niños examinados el 35 % presentaron algún tipo de mal oclusión. Esta situación continúa siendo un problema que requiere pronta solución; sin embargo, gracias a una intervención temprana estas patologías pueden evitarse o tratarse a un costo accesible. Es por ello que el Ministerio de Salud Pública del Ecuador desarrolló un modelo de atención primaria en salud bucodental, el que enfoca las estrategias adecuadas para tratar las patologías en mención. No obstante este modelo no considera los factores emocionales como el miedo y la ansiedad en la consulta odontológica así como tampoco la indiferencia a los tratamientos dentales.2, 3 Debido a los antecedentes mencionados, las patologías orales han sido un desafío para la salud pública y muchos países han subestimado esta problemática.1 La indiferencia al tratamiento dental una de las limitaciones para concluirlo de manera exitosa, lo que ha motivado a realizar una revisión bibliográfica que brinde al profesional de la salud oral conocimientos relacionados a uno de los principales obstáculos para el acceso a los servicios de salud dental. Antes de describir los principales factores de riesgo para la indiferencia dental es muy importante definir conceptos como adherencia terapéutica, la que según Escalante y Granados es una actitud compleja resultado de la combinación de factores conductuales, relacionales y volitivos que dirigen a la participación y comprensión del tratamiento por el paciente y del plan para su cumplimiento, conjuntamente con el profesional de salud para lograr el resultado esperado. A manera de antítesis, se considera la no- adherencia al tratamiento como “la falla en el cumplimiento de instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida, la negativa en seguir los esquemas de tratamiento indicados“ siendo una decisión personal multifactorial.4

La indiferencia al tratamiento dental es una “actitud definida como una subestimación de los dientes o falta de interés en la salud oral”5 manifestada principalmente por poco cuidado dental, falta de cumplimento en recomendaciones del profesional, el escaso compromiso en la asistencia a las citas odontológicas debido a diversos juicios errados como restarle importancia a estos procedimientos o escoger el tratamiento dental no adecuado o el más rápido según el criterio del paciente.5, 6

Distintas investigaciones han utilizado como instrumento de medida de esta conducta la Escala de Indiferencia Dental desarrollada por Nuttall (TABLA 1), la misma que se caracteriza por ser un instrumento rápido, sencillo y preciso para la actitud que evalúa.7

1.1FACTORES DE RIESGO DE LA INDIFERENCIA DENTAL

La literatura manifiesta que algunos pacientes realizan un análisis de riesgo-beneficio de la necesidad o las ventajas de seguir o no un tratamiento. Con frecuencia la decisión del paciente se basa en la evaluación de la importancia considerada en cuatro factores:

1)La prioridad de cumplir con el tratamiento.

2)La percepción de gravedad de la enfermedad.

3)La credibilidad de la eficacia del tratamiento.

4)Aceptación personal de los cambios recomendados.

Diversas investigaciones han encontrado varias causas relacionadas con la indiferencia dental.8, 9 Un estudio realiza- do en Reino Unido en 1978 reveló que los factores de riesgo más frecuentes en la población dentada para no asistir a la cita odontológica era el miedo y la ansiedad; por otro lado en una investigación realizada en Escocia se corroboró que la apatía al tratamiento dental era una de las razones más frecuentes, al igual que el miedo, para evitar acudir a la consulta dental, aunque esta razón variaba según cada género.6, 10

Entre otros factores de riesgo para la indiferencia dental, se menciona el nivel socioeconómico; pues este limita al pa- ciente para asistir a consultas periódicamente, o realizar trata- mientos adecuados según cada patología.5 Una investigación realizada en Suecia,6 demostró que el nivel socioeconómi- co bajo estaba relacionado directamente con la indiferencia dental en especial dentro de la atención odontopediátrica. En Brasil8 se observó que la actitud de indiferencia a la atención dental también se relacionaba con las limitaciones económicas, siendo el grupo más afectado los adolescentes.

El nivel de educación y preparación de los padres es otro factor influyente en esta actitud de indiferencia, especialmen- te en niños y adolescentes, según manifestó una investigación realizada en Suecia, donde se observó que el número de citas dentales canceladas y tratamientos abandonados fueron más frecuentes en padres desempleados y con bajo nivel de preparación que en hijos de padres preparados y con un trabajo estable.5

Es muy importante mencionar que existen factores de riesgo asociados con el paciente y con otras patologías en ge- neral, que son limitantes para adherencia terapéutica, ocasio- nando de esta forma indiferencia a los tratamientos dentales; entre estas complicaciones sistémicas se mencionan deterioro sensorial, cognoscitivo y estados alterados de ánimo, pues muchos pacientes se acostumbran a la sintomatología de la patología y prefieren tolerar dicho padecimiento antes que cumplir el tratamiento.4

1.2 FRECUENCIA DE LA INDIFERENCIA DENTAL.

Diversos estudios han demostrado que la indiferencia dental es más frecuente en hombres jóvenes y obreros, ya que este grupo se caracteriza por el abandono y escasa asistencia a las consultas dentales o asisten cuando requieren algún

tipo de intervención emergente; sumada a esta situación se encuentra un alto nivel de dientes perdidos en este grupo, por lo cual encajarían perfectamente en la categoría de pacientes con indiferencia al tratamiento dental.6, 11 Sumadas a estas características, este grupo de pacientes presentaron un bajo cumplimiento a las recomendaciones de salud y poca motivación; además se cree que este nivel de indiferencia al tratamiento dental estaría relacionado con las condiciones sociales y económicas ya que para esta clase de personas existen otras necesidades más importantes que sus piezas

dentales.12

Un estudio realizado en Noruega reportó que pacientes varones de 18 años de edad cancelaban sus citas con el dentista, demostrando así una indiferencia al tratamiento. La prevalencia de este tipo de comportamiento incrementó en hombres de edades entre 12 a 18 años por lo cual esta actitud se reflejó en pérdida de piezas dentales a temprana edad, siendo este problema más frecuente en varones que en mujeres (TABLA 2).8, 13

Varias investigaciones realizadas en Reino Unido han

encontrado que el grupo etario con mayor frecuencia en mostrar indiferencia al tratamiento dental son adultos jóvenes, especialmente varones, cuyas edades oscilan entre 16 a 24 años.Aunque la indiferencia dental va disminuyendo progresivamente con la edad, esta investigación realizada en personas adultas demostró que estos pacientes aún contaban con piezas dentales y que la pérdida de dientes ocurrió en edades tempranas.6, 13

El abandono a las citas dentales ha sido identificado tam- bién como una actitud que refleja la indiferencia al tratamien- to dental. En países nórdicos a pesar que niños y adolescentes tienen gratuidad a servicios dentales independientemente del estado socio económico o la cobertura del seguro, se ha com- probado un gran abandono de tratamientos y citas dentales especialmente en adolescentes de sexo masculino, situación que se observó tanto en el sector público como privado.10 En Finlandia, Estados Unidos, Uganda y Canadá la visita dental anual fue menor en los adolescentes. Un estudio reali- zado en Estados Unidos mencionó que una de las causas de abandono dental fue que el idioma utilizado en las citas odon- tológicas fue el inglés, y ciertos pacientes que pertenecían a grupos de migrantes lo entendían poco, lo que causaba una relación profesional – paciente deficiente.10

1.3MEDICIÓN DE LA INDIFERENCIA DENTAL (ESCA- LA DIS)

En 1996 Nuttall en Escocia desarrolló un cuestionario, cuyo fin fue identificar y medir las actitudes de indiferencia al tratamiento dental.Este cuestionario excluyó pacientes que no asistían a la consulta odontológica por motivos relacionados al miedo y la ansiedad.5–8, 13 Este cuestionario se caracteriza por ser rápido y corto debido a la actitud que evalúa; esta prueba también es empleada para identificar grupos que requieren promoción en salud oral. El reto más exigente que presenta la escala (DIS) es determinar

si es un medio fiable para identificar comportamientos que se asocian con una actitud de indiferencia hacia el tratamiento odontológico como la falta de cumplimiento con las instrucciones de atención oral y la inasistencia a citas dentales. El creador de esta escala propuso utilizar este instrumento conjuntamente con la escala de ansiedad dental, para que ambas escalas permitan determinar el comportamiento y actitud de los pacientes hacia los tratamientos dentales.6

Según esta escala, se clasificó a la indiferencia dental en tres tipos: baja (puntuación de 0 a 1), media (puntuación de 2 a 4) y alta (puntuación de 5 a 8). Cabe recalcar que las puntuaciones fueron sumadas según la escala de Nuttall, lo que brindó niveles de seguridad y fiabilidad.6, 13

En Noruega realizaron una adaptación de este cuestionario a pacientes de 16 a 18 años, pero esta escala no brindó niveles de fiabilidad adecuados. Esto se debió, principalmente, a la existencia de diferentes hábitos orales y distintas prestaciones de servicios de salud oral de Escocia que es el país de origen de la escala, en comparación con Noruega.8

2 TRATAMIENTO DE LA INDIFERENCIA.

Al considerarse la indiferencia como respuesta de la no adherencia al tratamiento, resulta interesante plantear el trata- miento o la superación de esta barrera conductual, analizando las razones por la que se presenta:

•Razones asociadas al paciente: (Edad, entorno cultural y social, nivel de educación, personalidad,) pueden condi- cionar el tratamiento; además la desconfianza de que las indicaciones, dadas por el profesional de salud, no sean las adecuadas, que el medicamento no sea efectivo, o que las explicaciones sobre la enfermedad y el tratamiento hayan sido insuficientes o difíciles de entender. Otras ve- ces se puede asociar como causa los olvidos, limitaciones debido a problemas afectivos y cognitivos.14

•Razones asociadas al tratamiento: cuando se usan medi- camentos, se consideran los efectos secundarios adversos que producen, el tiempo en el que se ven los resultados beneficios. Los pacientes esperan resultados a corto pla- zo, la complejidad del régimen terapéutico dada por las prescripciones o las etapas del tratamiento, los costos en Odontología que pueden ser altos, si el problema que se presenta es agudo o crónico elevando el tiempo y el precio del tratamiento.14

•Razones asociadas al profesional de la salud: se conside- ra el tiempo que se invierte en cada paciente para el tra- tamiento, dificultades del profesional para comunicarse con el paciente, la personalidad del profesional, el cono- cimiento sobre el problema de salud oral que se presenta y la efectividad con que pueda manejar las reacciones y cuestionamientos del paciente y del tratamiento.14

Orego 2011 en su estudio de adherencia al tratamiento coincide que para analizar esta temática hay que considerar: Variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel sociocultu- ral, ocupación, y número de hijos o adultos a cargo, etc,) creencias del paciente, refiere que cada paciente tiene sus representaciones de lo que significa las amenazas para la salud y planifican según estas representaciones y temores que le acompañan, el tipo de problema de salud, el tratamiento que se plantea, la relación entre paciente y profesional de la salud, el apoyo familiar y social que el paciente tenga, entre

las más relevantes.15

En sintésis tenemos como principal estrategia entrenar a los pacientes en el tratamiento y con ellos a los familiares o allegados que sean de importancia y que apoyen el cumpli- miento de manera efectiva considerando también: técnicas enfocadas en simplificar el tratamiento, recomendación de procedimientos sencillos, explicados acorde al nivel de las posibilidades de entendimiento del paciente:

Conductuales: en las que se busca estrategias de cumplimiento otorgando al paciente responsabilidad sobre el tratamiento. Por ejemplo: cepillo de dientes en el trabajo, recordatorios para que no olvide su salud oral por la noche, calendarios amplios con registros de las fechas establecidas para el tratamiento, recompensas o reforzamiento positivo por cada etapa o cumplimiento realizado.

Educativas: aproximaciones didácticas enfocadas en lograr que el paciente asuma una actitud positiva frente al tratamiento mediante el conocimiento amplio de su padecimiento y de sus posibles complicaciones, de la importancia que implica el cumplimiento para su recuperación, asegurarse que el paciente haya entendido a profundidad su situación de salud, con esto garantizamos que la adherencia al tratamiento sea una realidad.

Apoyo familiar y social: intervención con familiares

para que conozcan sobre la enfermedad y el tratamiento, lo cual genera que se conviertan en apoyos efectivos para cuando el paciente de indicios de abandono del tratamiento.

Profesionales de la salud: instruir para que el profesional adquiera destrezas en comunicación efectiva, habilidades de manejo conductual ante pacientes que muestren actitudes o conductas de indiferencia al tratamiento, el odontólogo debe tener la suficiente habilidad para crear un ambiente de confianza en el que el paciente pueda expresar sus temores, desconfianzas y preocupaciones acerca de su tratamiento, considerar además sus rasgos de personalidad para que el acercamiento sea efectivo.

Prevención de recaídas: Que el paciente sepa que esta posi- bilidad existe implica también que esté prevenido y las evite. Considera las razones por la que se dio la recaída y trabajar en ellas como parte del proceso de tratamiento, mas no como un fracaso.14, 15

Existen distintas estrategias empleadas dentro de la Psico- logía, cuyo fin tiene disminuir la indiferencia y lograr una adherencia al tratamiento. Lamentablemente no existen datos estadísticos suficientes que permiten hacer inferencia sobre el éxito de estas terapias.

3ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR INDIFEREN- CIA Y LOGRAR ADHERENCIA AL TRATAMIEN- TO DENTAL.

En la revisión sistemática realizada por Renz en el año 2007, se mencionó que desde los años 70 ha existido un gran interés por los psicólogos en los factores que modifican el comportamiento humano. Entre estos destacaron los modelos de cognición social los cuales han sido ampliamente utilizados en la modificación de conductas, incluida la

higiene dental. En la década de los 90 los conocimientos aportados por estos modelos cognitivos fueron utilizados para realizar intervenciones capaces de modificar el comportamiento humano.16

Little en el año 1997 adoptó la Teoría del Aprendizaje Social en un grupo de 107 pacientes de 50 a 70 años con enfermedad periodontal moderada. La muestra de este grupo estuvo conformada por 53 personas que recibieron terapia periodontal y de mantenimiento; se les impartió conocimien- tos sobre aspectos básicos de la enfermedad, recibiendo 5 sesiones informativas de 90 minutos de duración cada una. Se realizó el control luego de 4 meses y cinco de los partici- pantes abandonaron el tratamiento, por esta razón la validez de la teoría no pudo ser evaluada.16

Stewart en el año de 1991 investigó en un grupo conformado por 100 hombres de edades comprendidas entre 21 a 65 años de los cuales tenían enfermedad periodontal. El grupo se dividió en 4 subgrupos con el mismo número de pacientes a quienes se le impartieron charlas informativas en cepillado dental y uso de hilo dental de una duración de 20 minutos. La intervención cognitiva del comportamiento fue realizada por un psicólogo que utilizaba refuerzo verbal simple para superar las barreras de comportamiento. (ver tabla 4)

4 CONCLUSIONES

Luego de la revisión bibliográfica se concluye:

•Entre los principales factores de riesgo de este compor- tamiento se relacionan los socioeconómicos, culturales y el nivel de preparación de cada paciente, así como la capacidad de afrontar conflictos.

•El grupo mayormente afectado por esta conducta está representado por hombres en edad joven.

1 INTRODUCCIÓN

Existe evidencia científica de métodos y técnicas para acelerar el movimiento ortodóncico. Una de las técnicas es la corticotomía, también llamada decorticación alveolar selectiva (SAD), Frost describió esta teoría y manifestó que el recambio óseo producto de una respuesta fisiológica al fe-

nómeno de aceleración regional.1, 2 Henrick kole en 1959 fue el primero en describir una técnica quirúrgica para conseguir movimientos ortodonticos mediante corticotomía , ya que sé que consideraba que corticales ocasionaban impedimento en el movimiento dentario y se creía que al cambiarlas morfológicamente el diente se movería en menor tiempo. Kole en su técnica quirúrgica realizó un colgajo de espesor

total y realizó cortocotomías en sitios interradiculares, al ser una técnica muy invasiva fue poco aceptada.3, 4 Esta nueva posibilidad enel tratamiento de ortodoncia ha despertado el interés en los pacientes, especialmente en los adultos quienes se negaban a recibir tratamiento ortodóntico debido que los resultados se manifestaban luego de periodos largos. El tratamiento ortodóntico en pacientes adultos es rechazado por el tiempo prolongado en la obtención de resultados ,poniendo en juego la salud oral del paciente, por ello ha surgido como alternativa de un tratamiento ortodóntico en menor tiempo la cortocotomia, que consiste en realizar cortes en la cortical vestibular , palatina o lingual para estimular el fenómeno regional acelerado (RAP), disminuyendo el tiempo del trata- miento ortodóntico de 3 a 4 veces produciendo menos efectos adversos como reabsorción radicular y poca estabilidad des- pués del mismo.5–7 Wilcko et al. Observó que la ortodoncia rápida (PAOO) ofrece un tratamiento de 6 a 8 meses. Ellos cuestionaron el mandato de Köle “el bloque óseo” y ofreció una hipótesis alternativa que el movimiento del diente rápido era el resultado del marcado pero transeúnte mecanismo de recalcificación y de descalcificación del alveolo. Hiele, cirujano ortopédico, había descrito una correlación directa entre el grado y proximidad de trauma del hueso e intensidad de contestación curativa fisiológica que él acuñó el Fenómeno de Aceleración Regional (RAP), o GOLPE SECO (Escarcha 1983), y el mecanismo de descalcificación-recalcificación descrito por Wilcko et al. (2001, 2003) era consistente con el GOLPE SECO.8 En 1959, Köle9 informó que combinando la ortodoncia con la cirugía (corticotomia) se completa el movimiento dentario activo en los casos ortodónticos adultos en 6 a 12 semanas. Los cortes de corticotomia interproximal estaban extendidos a través del espesor entero de la capa cortical, sólo escasamente penetrante en el hueso medular. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo de describir los fundamentos biológicos, las aplicaciones clínicas de la ortodoncia facilitada por corticotomía, con la técnica descrita por Wilcko (PAOO).

2LA RAZÓN BIOLÓGICA- FENÓMENO REGIO- NAL ACELERATORIO

La técnica clínica que involucra la decorticacion al- veolar selectiva, junto a la técnica PAOO es una forma de diseñar el tejido periodontal para producir una osteopenia transeúnte y la producción alta y adyacente al sitio de la lesión (osteopenia-osteoformacion).

Se ha definido al movimiento ortodóntico como una res- puesta biológica ocasionada por la aplicación de fuerzas ex- ternas. La velocidad de este movimiento ortodóntico depende de las características físicas de la fuerza aplicada el tamaño y respuesta biológica del ligamento periodontal.10, 11 Estas tensiones alteran la vascularización y el flujo de sangre del li- gamento periodontal liberando neurotransmisores, citocinas, factores de crecimiento, y metabolitos del ácido araquidónico que producen repuestas de varios tipos de células alrededor

del diente permitiendo la aposición y resorción de los teji- dos.12 Al realizar una corticotomia, la cicatrización mejora debido al RAP. El RAP (Fenómeno de Aceleración Regional) es una respuesta local y transitoria de remodelación seguida de la cicatrización postquirúrgica de la cortical ósea frente a un estímulo nocivo13 en donde la formación tisular es de 2 a 10 veces más rápida que los procesos normales regenerativos. Cada vez que se crea un daño mecánico en el periodonto crea- do por una fuerza ortodóntica, las plaquetas migran de los va- sos sanguíneos al espacio extravascular. Estas plaquetas son una fuente importante (grow factor- factor de crecimiento).14 Frost15 mencionó que después de pocos días de producida la lesión ósea comienza el RAP. Llegando a sumaxima actividad uno o dos meses, pero este proceso podría terminar hasta dentro de veinte y cuatro meses. El RAP se prolonga; cuando el RAP disminuye el estado de osteopenia desaparece. Al terminar los movimientos ortodónticos se crea un ambiente favorable para la remineralización alveolar. Lee et al,16, 17 por medio de microtomografía computarizada encontraron que la osteotomía producía cambios semejantes a la de un sitio de distracción distal, mientras que la corticotomía produce pérdida ósea regional, típica del RAP. Estas diferencias se producen debido al incremento de la movilidad del segmento osteotomizado, donde la cicatrización es similar a la de una fractura, mientras que en los sitios de corticotomía, la cicatrización se llevó a cabo por medio de aperturas hacia los espacios vasculares medulares adyacentes, exponiendo el sitio quirúrgico a un aumento en el potencial de cicatrización, manteniendo al segmento involucrado en un estado estable. Wang et al18 demostró los resultados detallados mediante un estudio histológico con inmunohistotinción, en este se observaron tres fases de cicatrización ósea: fase de resorción (a los 3 días) caracterizada por la pérdida ósea en las raíces y mayor número de osteoclastos, la segunda fase es de reem- plazo (a los 21 días), caracterizándose por la sustitución de tejido multicelular por el tejido ósea encontrando la presencia de células mesenquimales similares a los osteoblastos. Por último, se produce la fase de mineralización (a los 60 días) determinado por la formación de hueso primario. El recambio óseo es acelerado después de un daño en el hueso como una fractura, una osteotomía o agregado de injerto óseo.19 En el RAP el número de osteoblastos y osteoclastos aumenta por los mecanismos locales de mediadores multicelulares que contienen células precursoras, células de soporte, capilares sanguíneos y linfa. La activación con corticotomías produce una activación ósea, provocada por un proceso de reabsorción y formación en el periodonto, al cabo de 3 semanas de la decorticacion el número de osteoclastos y proceso de aposi- cion son mayores que a los resultados realizados mediante un tratamiento de ortodoncia convencional. Además de esta situación se distingue en la zona de la injuria que la cantidad de hueso esponjoso calcificado disminuye, aumentando la superficie del ligamento periodontal dos veces más rápido que lo normal.20, 21

Hay tres principios en los tejidos asociados, en el tra- tamiento de corticotomías. El primer principio se produce cuando la decorticación inicia un proceso de reparación y de producción de células progenitoras y de agentes osteoinduc- tores. El segundo principio se produce cuando en el recambio óseo se origina una disminución de la densidad ósea, pero no del volumen. El tercer y último principio es obtenido cuando este recambio óseo se produce en un lugar anatómico adecuado, adyacente al lugar donde se realizó la cortico- tomía.22 Los tejidos que se forman alrededor del alveolo, en el área en el que se desea mover un diente, responde a las fuerzas biomecánicas y al movimiento dental rápido. La osteopenia del hueso medular es alta en la zona más cercana a la corticotomía.22 Clínicamente se produce menor reabsorción en las raíces en la técnica ortodoncica acelerada con corticotomías, que en la ortodoncia convencional. Esto debido a los procesos fisiológicos producidos después de una cirugía la misma que ocasiona una rápida reacción del hueso alveolar en las cavidades de la médula ósea, llevando una menor hialinización del PDL en la pared alveolar.23, 24 Un tratamiento ortodóncico de corto tiempo, es ventajosos o para los tejidos periodontales, lo cual reduce substancialmente el tiempo disponible para que los biofilms bacterianos relativa- mente benignos asuman cambios cualitativos y se conviertan en un potencial citotóxico destructivo, que a menudo se ve cuando la aparatología fija se ha tenido en los dientes por más de 2 o 3 años.25

3 SELECCION Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

La ortodoncia acelerada con corticotomías puede reali- zarse en los casos que estén indicados para un tratamiento de ortodoncia convencional.26 Se ha evidenciado que en ortodoncia acelerada con corticotomías ha sido eficiente en el tratamiento de la maloclusión clase I con apiñamiento moderado o severo, la maloclusión clase II que requiere expansión o extracciones, y la maloclusión clase III leve. Para la selección del paciente se debe considerar algunos puntos importantes:

1)Incrementar el efecto del tratamiento de maloclusiones, el límite del movimiento dental y disminuir la necesidad de extracciones.

2)Reducir el tiempo de tratamiento.

3)Desarrollar el volumen alveolar y un periodonto más completo estructuralmente (corrección de dehiscencias y fenestraciones preexistentes).

4)Remodelado alveolar para la mejora sutil del perfil del paciente, cuando está indicado. (La prominencia del mentón sólo puede ser modificada con genioplastias.)

En todos los casos la iniciación de las fuerzas ortodón- cicas no debe tardar más de 2 semanas después de la cirugía. Un retraso prolongado dejara de aprovechar al máximo del tiempo del periodo limitado en el que se está dando el RAP. Este periodo es usualmente de 4 a 6 meses, después del cual el movimiento regresa a su velocidad normal.27

4PROTOCOLOS QUIRÚGICOS

Se desarrolla en tres fases. La primera es la decorti- cacion alveolar selectiva (das), se llevan a cabo incisiones sulculares en el alveolo (vestibular y palatino-lingual), for- mando un colgajo de espesor total, logrando el acceso al hueso alveolar y permitiendo una mejor visualización de la zona, realización de los procesos de aumento y remodelación alveolar (recubrimiento del injerto y mantenimiento de la altura y volumen de los tejidos) y la mejora de la estética gingival donde sea necesario (fig 1 y 2).

Fig. 1. Elevación del colgajo mucoperiostico a espesor total (vesti- bular y lingual)

Para las zonas estéticas es recomendable preservar las papilas, el acceso al hueso interproximal se efectúa desde los extremos distales del colgajo haciendo un túnel bajo el mismo.28 Posteriormente, se realizan cortes interproximales de 0,5mm de profundidad limitados a las corticales vestibular y lingual mediante una fresa redonda para pieza de mano. (fig3) La finalidad de estos cortes es crear una fina capa de hueso (<1,5mm) alrededor de la raíz de los dientes y maximi- zar el sangrado;29 es recomendable realizarlos en las paredes más gruesas del hueso cortical, siendo la morfología de los mismos irrelevante (fig. 4) frente al total de la superficie decorticada.30

Fig. 2. Combinación de las corticotomías circunscritas con las penetraciones intramedlares.

En la segunda fase se realiza procedimientos de au- mento alveolar colocando material reabsorbible en las áreas de decorticacion. Las matrices descalcificadas estimulan la actividad osteoblastica; de esta forma, se obtiene un aumento del volumen alveolar tras el procedimiento. El colgajo se sutura con seda de 4-0, retirándola a las semanas 2-3 si el injerto es superior a 0,5cc. La última fase del procedi- miento consiste en la aplicación de las fuerzas ortodonticas,

1 TIPOLOGÍA DE ARTÍCULOS A PUBLICAR

1.1 ARTÍCULO ORIGINAL

Producto final de una investigación científica cuantitati- va o cualitativa, que parte de una pregunta de investigación, obtiene y procesa los datos y llega a conclusiones. Las revi- siones sistemáticas son consideradas en este rubro. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: In- troducción, Materiales-Métodos, Resultados y Discusión.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 12 páginas incluyendo tablas y gráficos.

1.2 REPORTE DE CASO CLÍNICO

Presentación de un caso o una serie de casos clínicos, que por su poca frecuencia o su tratamiento multidisciplinario vale la pena compartir con la comunidad odontológica a fin de aumentar el bagaje académico-clínico de los lectores. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Presentación del caso y Discusión.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 8 páginas incluyendo tablas y gráficos.

1.3 CARTAS AL EDITOR

Comunicación breve (1 página) que sirve para fijar posición frente a un artículo publicado en esta revista y manifestar que el lector discrepa parcial o totalmente con lo publicado. Estas cartas se deben sustentar en evidencia científica, disponible y al alcance de los lectores. La revista se reserva el derecho de la publicación de las cartas al editor.

1.4 ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Se consideran en este tipo las revisiones narrativas, que son producto de una exhaustiva búsqueda de información respecto a una pregunta en ciencias de la salud que es difícil de investigar con fuente de datos primaria. No requiere trata- miento estadístico. Por su contenido se convierte en valioso material de consulta. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Estado del Arte, Dis- cusión y Conclusiones.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 12 páginas incluyendo tablas y gráficos.

1.5CONTRIBUCIÓN DIDÁCTICA DOCENTE / ARTÍCU- LO DE OPINIÓN

Artículo que recopila la opinión de un experto en deter- minado tema, se escribe por invitación del comité editorial de la revista a fin de fijar posición respecto a un tema. Por su contenido se convierte en valioso material de consulta. El cuerpo de este artículo se presenta con las siguientes partes: Introducción, Estado del Arte, Discusión y Conclusiones.La extensión máxima del manuscrito debe ser de 6 páginas incluyendo tablas y gráficos.

2REQUISITOS PARA PREPARAR MANUSCRITOS

Los manuscritos a ser recibidos deben ser estructurados de acuerdo a los Requerimientos Uniformes para el énvio de manuscritos a Revistas Biomédicas elaborabos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE), cuya versión se encuentra disponible en www.icmje.org. Los auto- res deben seguir la guía de autores y requisitos específicos de

la Revista O-ACTIVA, con respecto a la estructura y tipos de artículos que pueden ser recibidos:

2.1Normas de Estructuración:

La estructura del manuscrito debe constar de : título en idiomas español e inglés, listado de autores y su afiliación, resumen en idioma español e inglés, palabras clave y key words(máximo 6) que consten en el buscador de descriptores de ciencias de la salud (DECS) disponibles en el enlace http://decs.bvs.br/, cuerpo del artículo con sus respectivas secciones dependiendo del tipo del mismo y referencias bibliográficas con normas Vancouver.

2.2Normas de Presentación:

Todo artículo se recibe en formato .doc o .docx del programa Microsoft Word. El tamaño de hoja es A4, con márgenes 2.5cm superior; 3.00cm izquierdo; 2.5cm derecho y 2.5cm inferior. El texto debe ser escrito en tipo de letra Arial tamaño 9. Los títulos y subtítulos deben ir en negrita y en tamaño 11. El árticulo puede ser enviado vía email a la dirección electrónica revistaodontologia@ucacue.edu.ec o entregado personalmente al editor ejecutivo en el departa- mento de investigación de la carrera de Odontología de la Unidad Académica de Salud y Bienestar mediante un disco compacto, en ambos casos se deben especificar explicitamen- te los siguientes archivos por separado:

•Carta de Presentación: Dirigida al Director de la Revis- ta, incluirá títulos del artículo , autores y su afiliación institucional de acuerdo a las recomendciones ICMJE, dirección electrónica de los autores, y grados académi- cos de cada uno de ellos. Uno de los autores debe ser designado autor de correspondencia debiendo aparecer al inicio del artículo su correo electrónico.En este apartado el autor deberá especificar adicionalmente los siguientes requisitos por separado:

* Detallar los criterios que se tuvieron para la autoría y responsabilidad de los autores por el contenido del artículo (se consideran autores aquellos que han participado en la concepción del estudio, redacción del artículo o revisón del mismo y levantamiento de correcciones hasta la aprobación final del documento).

El orden de los autores es responsabilidad de autor principal.

*Grado de contribución de cada autor o declaración de los autores según su contribución para definir el orden de mención en caso que el autor principal no lo haya predefinido. Esta información debe presentarse adicionalmente en el artículo al final, despúes de la bibliografía.

*Quienes por su grado de contribución no puedan ser considerados como autores, pueden ser mencionados en los agradecimientos, dado que facilitaron el desa- rrollo de la investigación con ayuda técnica, logística y operativa.

*Fuentes de financiamiento: mencionar a aquellas ins- tituciones que permitieron la realización del estudio, trabajo o manuscrito. Si no existe financiamiento ins- titucional se deberá especificar que el estudio fue financiado por los autores (autofinanciado). Esta in- formación deberá ser mencionada en el apartado co- rrespondiente del artículo( ej. materiales y métodos).

*Conflictos de interés: Cada uno de los autores de- berá efectuar una declaración de posibles conflictos de interés. Todos los conflictos de interés deben ser totalmente descritos en el apartado correspondiente del artículo. Existe un conflicto de interés cuando un autor o la institución a la que pertenece el mismo tiene relaciones o compromisos duales personales o finan- cieros que podrian influir de forma poco adecuada (sesgo) en sus acciones u opiniones.

*Aspectos éticos de la investigación cuando se trata de experimentos con seres humanos es estrictamente necesario presentar la aprobación correspondiente por parte de un comité de ética de investigación en seres humanos (CEISH) reconocido por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador o del país de origen del estudio. En el contenido del artículo deberá constar explícitamente el formulario del consentimiento infor- mado así como la autorización de la entidad donde se realizó el estudio.

*En el caso de estudios experimentales con seres hu- manos, es necesario además presentar el registro de estudios de ensayos clínicos ejecutados en el país con su aprobación obligatoria y registro de la Agencia Nacional de Regulación, Control y Vigilancia Sani- taria (ARCSA). Los ensayos clínicos no ejecutados en Ecuador, deberán indicar el número de registro internacional del estudio y los datos del comité de ética responsable de la aprobación del proyecto.

*Declaración de originalidad y carácter inédito del artículo, no se aceptarán manuscritos que se hayan presentado simultaneamente en otras revistas cientí- ficas (envio duplicado o redundante), a menos que se especifíque la republicación se hace por decisión del autor y del editor.

El autor podrá encontar un modelo de esta carta en la página web de la revista (http://oactiva.ucacue.edu.ec/).

•Texto principal : título del artículo en idiomas español e inglés, autores y su afiliación institucional (ICMJE), resumen en idiomas español e inglés, palabras clave en idioma español e inglés (DECS), desarrollo o cuerpo del artículo en secciones, referencias bibliográficas en estilo Vancouver y grado de contribución o declaración de los autores según su contribución.

•Gráficos, ilustraciones y diagramas: de ser el caso enviar los archivos originales en formato CMYK con una reso- lución mínima de 300ppp. Adicionalmente en el cuerpo del artículo debe figurar el gráfico en un formato de me-

nor calidad, con la finalidad de sugerir esta ubicación al editor de la revista. La cantidad permitida por documento es de máximo 6 tablas, 6 gráficos y 2 diagramas. Al pie de cada uno de estos elementos se debe especificar la autoría o fuente.

2.3 Normas para citas Bibliográficas:

En todo el texto, tablas y gráficos se incluirán las correspondientes citas bibliográficas que se redactarán conforme a los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados en revistas biomédicas, adaptados por la National Library of Medicine, de acuerdo a las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Biomédicas (ICMJE), para ello se detalla la Guía de Referencia para Citas Bibliográficas.

Las referencias deberán ser numeradas consecutivamen- te en el órden en el cual son mencionadas en el texto. Iden- tifique referencias en el texto, tablas y leyendas por números árabes con superíndices. Las páginas deben ser numeradas en el extremo inferior derecho.

2.3.1Guía de Referencia para Citas Bibliográficas.

La Revista Odontología Activa exige cumplir con las normas de Vancouver. Las referencias deberán ser numeradas consecutivamente en el orden en el cual son mencionadas en el texto. Las citas se identificarán con números arábigos en superíndice separados con comas y cuando presentan varias seguidas se coloca el primer y el último número separados por guión (ejemplo, 1, 4-8) siguiendo el orden utilizado de manera ascendente. La referencia en cuadros o figuras se nu- meran según el orden presentado en el texto previamente. La revista ha establecido como número mínimo 12 referencias de revistas indexadas de las cuales 4 o más deben ser de artículos de Latinoamérica.

Se emplea el estilo de referencias y de abreviatura de las revistas recomendado por la U.S. National Library of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Revisar lista y recomendación en: http://www.nlm.nih.gov

Las referencias llevan: el primer apellido de cada autor con su primera letra en mayúscula, seguido por la inicial del primer nombre, título del artículo, nombre abreviado de la revista (revisar en bases de referencias), mes, año de publicación, volumen, número en paréntesis y el intervalo de páginas separadas por un guión intermedio.

Se recomienda a los autores confirmar referencias con los artículos originales, evitar usar resúmenes y aclarar cuan- do se utilizan artículos aceptados en proceso de publicación.

En caso de tener autores con guiones entre dos apellidos recomendamos mantener un criterio fijo de usar un guion entre dos apellidos o solo un apellido en todas las referencias para no llevar a confusiones. Cuando existan las preposicio- nes “Von”, “Van”, “Di”, “De”, “De la “ se citará antes del apellido.

La disposición de los autores se transcribirá en el orden que se encuentren en los artículos. Escribiendo su primer apellido y la inicial de su primer nombre hasta un número de seis autores; en caso de presentar un número mayor se escribirá seis autores y posteriormente se colocará et al (en cursiva).

Artículo de Revista

Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res. 1999; 10 (1): 34-44.

Artículo con más de seis autores

Gröbe A, Eichhorn W, Hanken H, Precht C, Schmelzle R, Heiland M et al. The use of buccal fat pad (BFP) as a pedicled graft in cleft palate surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011; 40: 685-689.

Folleto con Autor corporativo

Secretaría de Salud de México. Situación actual de la tuberculosis en el Mundo, México, Veracruz. Avances y Desafíos. Secretaría de Salud de México 2011.

Artículo Sin autor

Cancer in South Africa (editorial). S. Afr Med J 194;84:15.

Artículo en otro idioma distinto del inglés

Si el Artículo es derivado del latín se coloca en su idioma original, si no lo es debe traducirse al Ingles usando un traductor oficial en la página de Medline. El resultado de la traducción debe colocarse en español en corchetes seguido del idioma o dialecto original.

Autor A, Autor B. [Artículo en Alemán traducido al Español]. Artículo en Alemán. año; volumen (#): pag-pag.

Volumen con suplemento

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; Vol, Suppl #: pag- pag.

Número con suplemento

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año, Vol. (1 Suppl 2): pag-pag.

Volumen con parte

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; vol (Pt #): pag-pag.

Número con parte

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; vol (Número Pt #): pag-pag.

Número sin volumen

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; (número 35-36): pag- pag.

Sin número ni volumen

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año: pag-pag.

Páginas en números romanos

Autor A, Autor B. Título. Revista. Año; Vol(): xi-xiii

Mapa

North Carolina. Tuberculosis rated per 100,000 population, 1990 [demographic map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health, and Natural Resources, Div. of Epide- miology; 1991.

Diccionario y obras de consulta semejantes

Autor A, Autor B. Nombre del diccionario. Ciudad, País: Editorial, Año.

Material electrónico

Artículo de revista en formato electrónico Autor A, Autor B. Título. Revista [serial online]. Año Abrevia- tura Mes-Abreviatura Mes; [cited año Abreviatura del Mes ]; Vol (#): [# screens]. Available from: URL: http://www.coo.gov/ndod/ED/eid.htlm

Libros

Individuos como autores

Miloro M, Kolokythas A. Management of complications in oral and maxillofacial surgery 1a ed. Wiley-Blackwell, 2012. Indicación: La primera edición puede o no colocarse. Si existe más de un volumen debe colocarse la abreviatura de Vol. #

Capítulo de libro

Patel P, Bagheri S. Penicillin allergy/ Anaphylaxis In: Bagheri S, Jo C. Clinical review or oral and maxilofacial surgery. Missuri: Elsevier, 2008: 22-25.

Tesis

Riera L, Ramos R. Relación de la autopercepción de necesidad de tratamiento ortodóntico con prevalencia de maloclusiones en escolares de 12 años en San Blas- Cuenca 2016 (tesis de licenciatura en odontología). Ciudad de Cuenca. Universidad Católica de Cuenca. 2016.

3INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DE LAS SECCIONES DEL MANUSCRITO

Los requisitos para la presentación de manuscritos den- tro de las secciones de todos los diseños de los estudios y formatos son los siguientes:

3.1 PORTADA O PÁGINA DEL TÍTULO

La cual incluirá información general acerca del artículo:

•Título en español e inglés.

•Información sobre autores: nombres de autores, grados académicos más altos de cada persona, afiliaciones insti- tucionales u organizaciones a las que el trabajo debe ser atribuido. Información de contacto completa, incluyendo el correo postal y el electrónico, figurando en la portada el teléfono de los autores y números de fax. Adicional- mente se debe especificar el autor de correspondencia.

•Especificar los agradecimientos por el apoyo brindado para la realización del estudio.

•Limitaciones de responsabilidad y declaración de un autor sobre su responsabilidad en los puntos de vista ma- nifestados, liberando de responsabilidad a la institución en la que trabaja o a la fuente de financiamiento.

•Fuentes de apoyo, subvenciones, equipos, medicamentos o cualquier otro apoyo que facilitó la realización de la investigación.

•Recuento de palabras que contiene el texto del artículo excluyendo resumen, agradecimientos, títulos de tablas y figuras , y bibliografía, con la finalidad de garantizar que la extensión del manuscrito está dentro de los formatos de la revista.

•Especificar el número de figuras y tablas, para confirmar que todas las figuras y tablas serán incluidas en el ma- nuscrito.

•Declaración de conflicto de interés por parte de cada autor.

3.2 HOJA DE RESUMEN Y ABSTRACT

El resumen debe proporcionar el objetivo del estudio, los materiales y métodos, resultados principales y conclusio- nes principales. El resumen debe contener un máximo de 250 palabras en un solo párrafo. Se ajustan a esta estructura de resumen, los artículos originales, las revisiones de literatura. Los otros tipos de artículos deben presentar un resumen que en lo posible se ajuste a esta norma.

En la misma página se debe presentar el Abstract, que es la traducción del resumen al idioma inglés. De igual forma debe ser redactado en 250 palabras como máximo.

3.2.1 PALABRAS CLAVE Y KEYWORDS

Pueden ser simples (“ortodoncia”) o compuestas (“cali- dad de vida”) y deben estar presentadas a continuación del contenido del resumen o abstract; son de ayuda para que los lectores encuentren un artículo en particular. Las palabras

clave en idioma inglés y español deben verificarse en base a los descriptores de ciencias de la salud (DECS).

3.3 TEXTO DEL ARTÍCULO

3.3.1INTRODUCCIÓN

Incluye el contexto del estudio, el propósito de la inves- tigación, los antecedentes o estudios anteriores, la definición de la variable, se menciona brevemente el instrumento de in- vestigación y se finaliza con el objetivo principal del estudio. Todos estos elementos deben estar respaldados con la biblio- gráfia pertinente y actualizada. Se deben mencionar o citar sólo referencias necesarias. Puede mencionarse brevemente la conclusión general del trabajo.

3.3.2MATERIALES Y MÉTODOS

En el caso de estudios observacionales esta sección debe contar con: el diseño del estudio, el lugar y tiempo en el que se tomaron los datos, los criterios de inclusión de unidades de estudio, la forma que se calculó el tamaño de muestra, la forma de medición de las variables, los potenciales sesgos, los métodos estadísticos que se emplearon y los aspectos éticos, indicando que la investigación respetó los principios de la Declaración de Helsinki.

En el caso de estudios experimentales esta sección debe contar con: diseño del ensayo, criterio de selección de par- ticipantes, procedencia y si hubo aleatorización, detalle su- ficiente de las intervenciones, especificación de la medición de las variables, la estrategia de determinación del tamaño de muestra, si se utilizó el enmascaramiento o cegamiento, mé- todos estadísticos utilizados, posibles sesgos y los aspectos éticos, indicando que la investigación respetó los principios de la Declaración de Helsinki.

3.3.3RESULTADOS

Se recomienda organizarlos desde lo más simple hasta lo más complejo,recordando que la manera más accesible de comprenderlos es usando tablas y figuras. No repita los mismos datos de las tablas o figuras en el texto; en lugar de ello destaque o resuma sólo las observaciones más relevantes. Los materiales extra o suplementarios y detalles técnicos pueden ser publicados en un anexo accesible, es decir sin interrumpir el flujo del texto, o ser publicados únicamente en la versión electrónica.

3.3.4DISCUSIÓN

En esta sección se analizarán los resultados del estudio tomando como referencia la pregunta de investigación o el objetivo general; también incluirá la síntesis del problema estudiado, los procedimientos realizados para resolverlo, lo que se esperaba encontrar y por qué; se enfocará en aspectos importantes del estudio con sus conclusiones.

En el caso de los artículos originales y los reportes de casos clínicos las conclusiones deben estar explicitadas en esta sección.

3.3.5 CONCLUSIONES

Incluye deducciones específicas del estudio y hace re- ferencia a los descubrimientos, sin que estos sobrepasen la evidencia. Se presenta como una sección propia en los artículos de revisión de la literatura, artículos de opinión y contribución didáctica docente.

3.3.6 RECOMENDACIONES

Las recomendaciones pueden orientarse en el campo correspondiente a su investigación; de esta forma existe la posibilidad de nuevos estudios con sus respectivos diseños de investigación o de la aplicación de los datos del artículo en el tratamiento de pacientes. No es una sección obligatoria.

3.4 ANEXOS

Pueden ser:

•Tablas, en éstas se pueden observar resultados descripti- vos numéricos.

•Gráficos estadísticos, muchas veces son más explicativos que las tablas.

•Figuras, se refieren a imágenes originales del estudio.

Para enumerar las tablas y figuras se realizará de forma independiente, con un máximo de 14 anexos.

Cada anexo debe tener en su encabezado el tipo y número de anexo, continuando con el título y posteriormente se insertará la figura pertinente; al final del anexo se puede incluir abreviaturas o códigos para una mejor comprensión de los lectores.

4PROCESO DE EVALUACIÓN POR PARES

Para enviar un manuscrito a la revista O-Activa se debe remitir a la siguiente dirección de correo electrónico institucional: revistaodontologia@ucacue.edu.ec. Es posible también recibirlos de manera directa en el Departamento de Investigación de la Carrera de Odontología de la Universidad Católica de Cuenca, a través del contacto personal con el Cuerpo Editorial. La revisión de los artículos consta de dos procesos:

•Verificación del cumplimiento del formato de la revista: se comprueba que el artículo cumpla con todos los requisitos de forma, presentación, coherencia, gramática y metodología, este procedimiento no garantiza que el artículo sea aceptado para su publicación. Una vez que el artículo cumpla los requisitos de forma solicitados en la guía de autores y preparación de manuscritos, se procede a dar ejecución al siguiente proceso.

•Revisión por pares o juicio de pares externos se evalúa la temática, originalidad, interés, aporte, validez, beneficios y la calidad de la presentación del manuscrito. Cada artículo es sometido a una revisión anónima por dos pares externos aleatorizados con el sistema de doble