VIMIENTO DENTAL Y EN LA PERCEPCION DEL DOLOR EN MECANI-

￿

CAS DE DISTALIZACION DE CANINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Obando-Romero J., Gomez￿ -Miranda C.

DISOLUCION DE TEJIDO ORGANICO (ESTUDIO IN-VITRO). . . . . .

Loiacono R, Pinasco L., Gualtieri A., Rodr￿￿guez P., Sierra L., Casadoumecq A.C.

PREVALENCIA DE MALOCLUSIONES DENTALES EN ESCOLARES DE

~

12 ANOS EN MONAY - CUENCA 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fajardo-Verdugo J., Gonzalez￿ -Campoverde L.

￿

RELACION DEL PRESUPUESTO POR RESULTADOS (PpR) EN LA EJE-

￿￿

CUCION DE LOS SERVICIOS ODONTOLOGICOS EN LA ESTRATE- GIA SANITARIA DE SALUD BUCAL DIRESA DE TACNA 2012 . . . .

Sanchez￿ -Macchiavello A.

￿

NECESIDAD DE TRATAMIENTO ENDODONCICO Y PREVALENCIA DE

~

CARIES EN ESCOLARES DE 12 ANOS EN LA PARROQUIA YANUN- CAY CUENCA-ECUADOR 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Herrera D., Apaza F., Pariona M., Vilca L.

￿~ ~￿

INDICE DE HIGIENE ORAL EN NINOS DE 6 ANOS EN SAYAUSI- AZUAY- ECUADOR 2016. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vega-Ojeda D.

￿

FIBROMA ODONTOGENICO CENTRAL: REPORTE DE CASO . . . . . . .

Farfan￿ C., Arce L.

1

7

15

23

29

35

39

45

por un proceso de difícil adaptación por parte del paciente ya que solamente la instalación de los mismos produce moles- tias, salivación y sensación de ocupación de la boca, lo cual puede durar días e incluso algunas semanas. Una vez que el aparato esta por decirlo de alguna manera “acondicionado” a la vida del paciente, continua el proceso de activación y secuencia mecánica realizada por el ortodoncista en que puede causar molestias, dolor e irritaciones que de manera normal se sentirán durante las primeras 24-72 horas, como consecuencia de la compresión del ligamento periodontal, se liberaran mediadores bioquímicos que favorecen el remode- lado óseo.1 En teoría el uso de terapias analgésicas (AINES), gracias a sus propiedades antiinflamatorias podrían inhibir la actividad de la ciclo-oxigenasa y la síntesis de prostaglandi- nas, esto puede afectar de manera drástica el mecanismo del movimiento dental y el remodelado óseo.2 Por lo que, se opta por no realizar prescripción de analgésicos y entregar terapias alternativas analgésicas durante la terapia ortodoncia hacien- do demorar la adaptación del paciente al tratamiento.3, 4 En la búsqueda de terapias y mejoras coadyuvantes para hacer más eficientes y efectivas las terapias en medicina es que aparece la utilización de los rayos laser,5 Aunque éste fue recién descubierto hacia el año 1960, actualmente recién se le han dado diversas utilidades en muchos ámbitos, su uso es beneficioso en muchos aspectos, y diversas enfermedades pueden ser tratadas o curadas. Algunos estudios comentan que el láser aumenta en el movimiento dentario en una manera fisiológica, no causa efectos secundarios sobre la vitalidad de los dientes o el periodonto, acciones neuronales se encuentra la estabilización del potencial de membrana y la liberación de neurotransmisores.6, 7 Esto lo interpretamos en forma macroscópica como eficiencia y rapidez en el mo- vimiento dentario con la mínima intencionalidad del dolor, lo cual queremos aclarar en la presente investigación.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Se integró con dos grupos, un grupo experimental y el otro grupo de control, ambos grupos de 20 participantes, todo esto bajo el esquema de trabajo a boca partida. se utilizarán dos técnicas de verificación: la observación clínica para evidenciar el movimiento dental, y el cuestionario de escala visual analógica para el dolor (EVA)8 para evaluar la percepción del dolor. En ambos grupos se instalaron dis- positivos de aparatología fija que contemplan las mismas características de fabricación (MorelliTM monoblock, metá- lico, prescripción de Arco Recto con slot 0.22, preparación de anclaje máximo. Cementación directa de Tubo y ATP en primera y tubo adhesivo en segunda molar y brackets en 2da premolar, así como ligadura Nro. 10 en bloque posterior y la distalización se efectuó con la misma fuerza en la cadeneta elástica MorelliTM de tramo corto de 180grm por lado si- guiendo las proporciones estandarizada para el movimiento dental.9 En el grupo experimental, la distalización de caninos se aplicó pulsaciones con el láser de Diodos (laser LILT) de

baja potencia marca Three Ligth Plus de la empresa Clean Line industria Brasilera, con las características del láser de 04J/cm2 con una potencia de 120mw en 33 segundos los cuales fueron aplicados a en el esquema de vestibular, lingual, distal y mesial del canino a distalar. La primera aplicación del láser se hizo posterior a la activación de la cadena y a la semana de iniciada la distalización de la pieza. La segunda aplicación del láser se hizo a los 21 de la primera sesión en la misma cita de activación de la cadeneta y a la semana de activación de la misma. A los 21 días posteriores se volvió a cambiar la cadeneta elastomerica y se volvió con la aplicación del láser en la misma cita y a una semana de la activación. Pasados 21 se volvió a cambiar la cadeneta y se aplicó el láser en la misma sesión y pasado una semana de la activación. En cada cita se anotaron los resultados en cuanto al dolor y así como la característica del movimiento dental con la utilización de un vernier electrónico digital Mannes- manTM. Al grupo control se le realizó la distalización de caninos de manera convencional, sin la utilización del láser de baja potencia con los tres cambios sucesivos de la cadeneta elastomérica para que la fuerza de la distalización sea igual al grupo experimental siguiendo el mismo tiempo para cada activación. A los participantes se les expuso las bondades de la investigación a los tutores o padres de familia para poder proceder a la experimentación. Además se les entregó el consentimiento informado. El tipo de abordaje en todo momento fue realizado respetando las consideraciones éticas correspondientes relacionadas al valor, la validez científica, justicia, proporción favorable de riesgo beneficio y respeto.

3 RESULTADOS

El promedio de la cantidad de movimiento dental se analiza una tendencia al aumento de la cantidad movimiento de 1.33mm en el primer pos test, 1.37mm en el segundo y 1.56mm en el tercero. Evaluando la moda y mediana de la cantidad de movimiento producido con la aplicación del láser se puede deducir que éstas han ido en aumento, siendo en el primer pos test de 1.30mm, en el segundo de 1.50mm y en el tercero de 1.60mm siendo el movimiento cada vez mayor hacia el tercer evento. El rango permite determinar que en el segundo postest se ha producido un intervalo mayor de los valores en la cantidad de movimiento en comparación con el primer y tercer postest. El máximo de movimiento producido ha sido de 2.10mm, que se obtuvo en el 2do postest permaneciendo igual al 3er postest. Fig 1

En cuanto a la precepción del dolor aplicando el LBP la moda y mediana de la percepción del dolor empleando el Test de EVA con la aplicación del láser de baja potencia en los diferentes postest se puede notar que éste ha sido el mismo, siendo en el primer, segundo y tercer pos test de 2 (duele poco). El rango de 1mm permite deducir que en todos los postest, la dispersión de los datos es poca, siendo el valor máximo y mínimo de 3 y 2 respectivamente, entonces se

Fig. 2. PERCEPCIÓN DEL DOLOR EN EL ANÁLISIS EVA CON LA APLICACIÓN LBP.

puede interpretar que la percepción del dolor es homogénea al utilizar el láser de baja potencia. Fig. 2:

La cantidad de movimiento dentario sin la aplicación del LBP Se observa la tendencia al ligero aumento de los promedios en la cantidad de movimiento sin la aplicación del láser de baja potencia hacia el tercer postest. Al evaluar la moda de la cantidad de movimiento producido sin la aplicación del láser de baja potencia se puede deducir que, mayormente en las unidades de estudio el movimiento ha sido de 1.50mm en el 1er y 2do postest, y hacia el 3er postet disminuye a 1,10mm. Los valores máximos en la cantidad de movimiento en los tres eventos son iguales (1.90mm), existiendo diferencia en el valor mínimo, que ha sido mejor en el tercer postest de 1.10mm en comparación a 0.9mm en los dos primeros postest. Fig.3:

La percepción del dolor sin la aplicación del LBP Al observar la moda y la mediana de la percepción del dolor empleando el Test de EVA sin la aplicación del láser de baja potencia en los diferentes postest se puede notar que es idéntico tipificado entre duele un poco y duele un poco más según la interpretación cualitativa del Test. En los tres postest la percepción del dolor tiene un máximo de 6 y 5 y el valor mínimo es de 3 siendo constante al no utilizar el láser de baja potencia. Fig. 4:

La cantidad de movimiento dental con y sin la aplicación del LBP en el primer post test muestra una T=0.81, p: 0.744, p>0.05. La percepción del dolor con y sin la aplicación

Fig. 4. PERCEPCIÓN DE DOLOR EN EL ANÁLISIS EVA SIN LA APLICACIÓN DE LBP.

del LBP en el primer post test muestra una T=-9.731,p: 0.002, p<0.05. La cantidad de movimiento dental con y sin la aplicación del LBP en el segundo post test muestra una T=0.709, p:0.185, p>0.05. La percepción del dolor con y sin la aplicación del LBP en el segundo post test muestra una T=-9.576, p:0.03, p<0.05. La cantidad de movimiento dental con y sin la aplicación del LBP en el tercer post test muestra una T=1.513, p:0.546, p>0.05. La percepción del dolor con y sin la aplicación del LBP en el tercer post test muestra una T= -7.634,p: 0.090, p<0.05.

4DISCUSIÓN

En relación a la activación y traccionamiento ortodón- cico en la distalización de caninos, se evidencia en los tres post test con la aplicación del LBP para movimiento dental ortodóncico, describiéndose además a lo largo de los tres pos test la obtención de datos más homogéneos que los podemos interpretar como más parecidos y predecibles. También se puede observar un ligero aumento en la cantidad de movi- miento dental al final del segundo y tercer post test pero no estadisticamente significativo. De lo anterior indica Proffit, que el movimiento dental ortodóncico involucra procesos químicos, físicos y mecánicos, a partir de la aplicación de fuerzas leves y constantes (como es la característica para

la presente investigación), donde intervienen procesos de remodelación, resorción y aposición del hueso alveolar que no necesariamente podría ser atribuido por el empleo del láser de baja potencia.10 En contraste con lo que propone en su trabajo Gauri Doshi-Mehta y colaboradores,11 la cantidad de movimiento dental experimenta un cambio del 30 % con el uso del láser y Youssef M. y colaboradores12 que encuentran que el movimiento es significativamente mayor en el grupo que utiliza el láser de baja potencia.

En relación a la percepción del dolor en la evaluación de los tres postest con la aplicación del LBP, la apreciación del dolor percibida por los individuos del grupo experimental es baja (2=duele poco) y muy parecida, existiendo además un ligerísimo cambio de molestia al final del tercer evento; reve- lando esto tal vez como la capacidad del láser para bloquear los corpúsculos de Ruffini o algunas fibrillas amielínicas de terminación neural dental periapical. Tumer J. Hode13 expone, en su teoría fotoquímica del uso del láser; que el haz lumínico del láser de baja potencia es absorbido por el citocromo-C-Oxidasa, una proteína liberada dentro de la mitocondria cuando la célula se estresa por una noxa (por la fuerza en ortodoncia por ejemplo), en episodios de estrés, la mitocondria en estas condiciones produce óxido nitroso desplazando al oxígeno y reduciendo el ATP, causando a su vez estrés oxidativo, es así que el correcto empleo de la longitud de onda y densidad de energía producida por el LBP, separa al óxido nitroso, permitiendo la llegada de oxígeno, reduciendo el estrés oxidativo, disminuyendo macroscópica- mente el dolor.

Para evitar éste poder oxidante anteriormente expuesto, las células en condiciones naturales responden induciendo la formación de enzimas protectoras. El factor de transcripción nuclear (E2-related o NrF2), controla la expresión genética de múltiples enzimas protectoras celulares.14 Se sabe que el aumento de enzimas antioxidantes mediante el factor de transcripción Nrf2 disminuye la señalización intracelular de las especias reactivas al oxigeno (ROS), inhibiendo por lo tanto la osteoclastogénesis necesaria para que se produzca el movimiento dental ortodóncico al reabsorber la pared alveolar del lado de presión, mediado por dos citoquinas: el ligando de receptor activador para el factor nuclear K B (más conocido como RANKL) y el factor estimulador de macró- fagos. Kansaki H, y cols, demostraron que la activación del NRF2 en el periodonto inhibe la osteoclastogénesis mediante la atenuación del ROS y por lo tanto disminuye el movi- miento ortodóncico,15 y además la concomitante disminución de actividad osteoclástica tendría efecto sobre la recidiva de los tratamientos, ésta evidencia se puede contrastar con lo que se obtuvo en la presente investigación, interpretándose que la aplicación del láser si bien es cierto reduce el estrés oxidativo celular al igual que el NRF2, retarda a su vez de alguna manera la actividad osteogenética del proceso alveolar, afectando macroscópicamente el movimiento dental esperado. Won Tae Kim Y Cols., Gauri Doshi –Mehta y

Cols., Koji Fujiyama y Cols.16–18 Coinciden que el uso del láser es beneficio, dando puntuaciones de dolor del grupo del uso láser que fueron significativamente más bajos que los del grupo de control. Zuluaga M. E. y Cols.19 indican que el movimiento ortodóncico trae como consecuencia una marcada congestión pulpar traducido en dolor y sumándose a la percepción del mismo por parte del paciente. Baptista P. Luciana y colaboradores20 indican además que el uso del láser de baja potencia conduce a una reparación más rápida del tejido pulpar debido al movimiento de ortodoncia lo que se puede interpretar como una baja considerable de la sensibilidad al movimiento ortodóncico.

En cuanto a la evaluación a la cantidad movimiento dental sin el uso del láser en el grupo control se observa que hubo un ligero aumento de movimiento hacia el segundo y tercer pos test (de 1.25-1.31-1.45mm) y esto puede ser explicado por la existencia de una tendencia a continuar el movimiento dental una vez que se activan los procesos inflamatorios histológicos propios de este tipo de fenóme- nos ortodóncicos, a propósito de esto, Roberts Eugene W. y colaboradores21 indican que los movimientos dentales se inician de menos a más, a partir de las 36 horas de producida la noxa (fuerza ortodóncica) implicando una serie reacciones celulares y la intervención de múltiples factores y sustancias mediadoras como las prostaglandinas y leucocitrenos (inter- vinientes en procesos inflamatorios y de dolor) producidos durante los movimientos dentarios ortodóncicos, aumentando la actividad resortiva del hueso alveolar teniendo un periodo de latencia que no termina hasta unas semanas después de la última activación del aparato ortodóncico.

5 CONCLUSIONES

La cantidad de movimiento dentario en pacientes so- metidos a la aplicación del LBP para la distalización de caninos tuvo un valor de 1.33mm, 1.37mm y de 1.56mm (para el primer, segundo y tercer postest respectivamente). La percepción del dolor según el Test EVA para este proceso fue duele un poco. La cantidad de movimiento dentario en pacientes sin la aplicación del LBP para la distalización de caninos tuvo un valor de 1.25mm, 1.31mm y de 1.45mm (para el primer, segundo y tercer postest respectivamente). La percepción del dolor según el Test de EVA para este proceso corresponde a duele un poco más y duele aún más. La diferencia entre la cantidad de movimiento dental con y sin el uso del LBP no es estadísticamente significativa en ninguno de los tres postest.

Al comparar la diferencia entre la percepción del dolor con y sin el uso del láser, se obtiene que si existe una diferencia estadísticamente significativa con la concerniente influencia del láser de baja potencia en la disminución de la percepción del dolor en la distalización de caninos. Se puede comentar que si bien es cierto no existe diferencia estadís- ticamente significativa en la obtención de mayor cantidad de movimiento dental con y sin el empleo del LBP, clínicamente

1 INTRODUCCIÓN

La Facultad de Estomatología Roberto Beltrán de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH-FE) desarro- lló desde el año 2011 el proyecto social de salud “Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac” que tienen como objetivo disminuir los indicadores de salud bucal en la pobla- ción residente menor de edad. La niñez es una de las etapas de mayor importancia para lograr el desarrollo de un país, es

así que Aldeas Infantiles SOS (AISOS) tiene como finalidad brindar a través de sus aldeas el apoyo necesario a los niños para que puedan disfrutar de una niñez feliz, siendo su visión que cada niño pertenezca a una familia, que crezca con amor, con respeto, y con seguridad, garantizando una mejor calidad de vida para ellos que se encuentran en situación de orfandad y abandono. La misión de la AISOS es crear familias para niñas y niños necesitados, los apoyan a formar su propio futuro y participan en el desarrollo de sus comunidades.1

Siendo congruente con los diversos lineamientos nacionales e internacionales.

Los indicadores nacionales reportan que dentro de las principales causas de morbilidad se ubica a las enferme- dades bucales en segundo orden de recurrencia.2 Por ello, son diversos los programas de salud bucal implementados a nivel mundial, algunos como directivas ministeriales a nivel nacional, como el caso chileno el cual interviene en niños de edad escolar con atenciones odontológicas integrales, la constitución de escuelas saludables, y soporte alimenticio. Hasta el año 2004 con seis años de programa se aumentó la cobertura de 8 % a 69 % de la población la cual formaba parte del programa, esto contribuyó al aumento del presupuesto en los gobiernos locales.3

Otro ejemplo es Paraguay, que mediante un programa dirigido a salvar al primer molar permanente en los niños mediante los selladores de fosas y fisuras con el procedi- miento de restauración atraumática (PRAT) promueve una serie de complementos necesarios para la intervención, en sus conclusiones indican que no sólo es necesario aumentar las coberturas, también se debe abordar el tema de educación para la salud e intervenir en los determinantes sociales de la salud4 . Los procedimientos que sólo se basan en la intervención no siempre son exitosos y el gasto de recursos es mayor a los beneficios,5 por ello, se recomienda que el segundo paso de toda evaluación de programa tenga un componente económico para calcular el costo-efectividad de la intervención.6

Existen diversas intervenciones a nivel comunitario que dan énfasis al componente educativo, algunos en los cuales se interviene en las madres de los sujetos de intervención y los resultados son diversos, es claro que los conocimien- tos pueden ser adquiridos mediante una sesión educativa sin embargo, lograr adecuadas prácticas en salud bucal es otro reto.7 Este mejoramiento de los conocimientos en los centros educativos puede ser mediante sesiones educativas y talleres, dirigidos a los propios escolares, a los padres como se mencionó anteriormente, o complementarlos con los responsables de la enseñanza de los niños: profesores, auxiliares, administrativos.8, 9

Por ello, toda intervención para ser duradera en el tiem- po debe contemplar todos los aspectos importantes, desde los conocimientos, las prácticas, proporcionar acceso a servicios y mejorar las condiciones de vida de los beneficiarios.10 Con la implementación del proyecto social de salud “Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac” se buscó mejo- rar los niveles de salud de los niños, garantizar una aldea saludable, reducir los costos de salud mediante medidas de promoción de la salud y prevención de enfermedades bucales, promover el desarrollo de los beneficiados, y finalmente, mejorar la calidad de vida de los ciudadanos entendiendo a la salud como un derecho.

Por ello, el objetivo del estudio fue evaluar el resultado del proyecto social de salud “Cuidando Sonrisas Aldea Infan-

til SOS Pachacámac”, Lima-Perú, en el período 2011-2015.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio fue descriptivo, longitudinal y re- trospectivo. La población estuvo constituida por una base de datos perteneciente al Departamento Académica de Odonto- logía Social de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la cual cuenta con los registros de los menores de edad de la Aldea Infantil SOS Pachacámac en el periodo 2011 al 2015 (2011: 55 registros, 2012: 66 registros: 2013: 68 registros, 2014: 67 registros y 2015: 54 registros). Por ello, se estableció que el tamaño muestral para cada año serían los 54 registros de niños beneficiarios, siendo escogidos mediante selección aleatoria simple, previamente depurando las base de datos verificando que se cuenten con los registros completos de cada uno de los indicadores en evaluación. Las bases de datos cuentan con los resultados de las evaluaciones odontológicas hechas como parte de la evaluación anual del proyecto, siendo el diagnóstico del 2011 la línea basal previa a la implementación (Agosto de 2011), y cada año consecuti- vamente (siempre en los meses de Agosto, porque se cumple un año de la implementación del proyecto). Es importante mencionar que las evaluaciones odontológicas se hacen con personal egresado destinado a la ejecución del proyecto, son los egresados en el programa de Servicio Estomatológico Alternativo para la Obtención del Título de Cirujano Dentista (SESAOTS), los cuales previamente realizan el diagnóstico pasan un proceso de calibración inter-examinador con un gold estándar siendo necesario alcanzar un Kappa >0.80.

Las variables de estudio fueron los registros de experien- cia de caries dental (Índice ceod, Índice ceos, Índice CPOD, Índice CPOS), prevalencia de caries dental (con caries dental aquellos que tengan los componentes diente cariado “dc/DC” del ceod/CPOD mayores o iguales a 1) e higiene oral (Índice de Higiene Oral Simplificado-IHO-S y Condición de higiene oral), siguiendo los criterios de la OMS,11 además, se obtu- vieron las distribuciones por sexo y edad en cada año.

Se consideraron los componentes del Índice ceod (su- matoria de dientes deciduos que han sufrido caries dental; dc: dientes deciduos cariados, de: dientes deciduos extraídos por caries dental, do: dientes deciduos obturados), los del Índice CPOD (sumatoria de dientes permanentes que han sufrido caries dental; DC: dientes permanentes cariados, DP: dientes permanentes extraídos por caries dental, DO: dientes permanentes obturados), los índices ceos y CPOS contienen los mismos componentes pero tomando como unidad de medida las superficies dentarias deciduas y permanentes, respectivamente. El IHO-S se considera de la suma del Índice de Placa Blanda (IP) y el Índice de Placa Calcificada (IC), y su categorización de severidad (Buena higiene: de 0-1.1, Regular higiene: de 1.2 a 3.0, y Mala higiene: de 3.1 a más).11

Una vez depurada la base de datos se procedió a su análisis obteniendo los promedios y desviaciones estándar de las variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas y

relativas de las variables cualitativas. Luego se procedió al análisis bivariado, se determinó que los datos no tenían distri- bución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, por ello para la comparación de medias se utilizó la prueba de U de Mann Whitney y Kruskall Wallis. Para las variables cualitativas se empleó la Prueba de Chi-cuadrado. Se utilizó el programa estadístico SPSS v. 20.0 y se contó con un nivel de confianza de 95 % y un p<0.05.

El presente estudio se realizó luego de contar con la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Univer- sidad Peruana Cayetano Heredia (CIE-UPCH) con código SIDISI Nro 61336.

3 RESULTADOS

Los resultados son basados en registros de 54 niños beneficiarios del proyecto “Cuidando Sonrisas Aldea Infan- til SOS Pachacámac” en el período 2011-2015, siendo la distribución según sexo en al año 2011: 25 (46.3 %) hom- bres y 29 (53.7 %) mujeres, 2012: 21 (38.9 %) hombres y 33 (61.1 %) mujeres, 2013: 30 (55.6 %) hombres y 24 (44.4 %) mujeres, 2014: 25 (46.3 %) hombres y 29 (53.7 %) mujeres, 2015: 21 (38.9 %) hombres y 33 (61.1 %) mujeres. En el caso de las edades, los promedios fueron en el año 2011 de 10.6 (D.E.=4.2), 2012 de 10.1 (D.E.=3.6), 2013 de

10.8(D.E.=3.9), 2014 de 10.4 (D.E:=4.8), y 2015 de 9.8 (D.E.=3.4).

Al comparar el diagnóstico realizado en el año 2011 con los resultados del año 2012, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes indicadores epidemiológicos de salud oral: dc, de, do, sc, se, so, DC, CPOD, SC, CPOS, e IC (p<0.05) (Gráfico 1); y en las me- didas de salud oral: prevalencia de caries dental y condición de higiene oral (p<0.05) (Tabla 2).

Al comparar el año 2012 con el año 2013, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes indicadores epidemiológicos de salud oral: dc, do, sc, DC, SC, IP, e IHO-S (p<0.05) (Tabla1); y en la medida de salud oral de prevalencia de caries dental (p<0.05) (Gráfico 2).

Al comparar el año 2013 con el año 2014, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes indicadores epidemiológicos de salud oral: DO, e IC (p<0.05) (Gráfico 1).

Al comparar el año 2014 con el año 2015, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes indicadores epidemiológicos de salud oral: DC, DO, SC, SO (p<0.05) (Gráfico 1); y en la medida de salud oral de prevalencia de caries dental (p<0.05) (Gráfico 2).

Considerando el período de años 2011-2015, se observó una diferencia estadísticamente significativa en los siguientes indicadores epidemiológicos de salud oral: dc, do, sc, so, DC, CPOD, SC, CPOS, IP, IC e IHO-S (p<0.05)(Gráfico 3); y en las medidas de salud oral: prevalencia de caries dental y condición de higiene oral (p<0.05)(Gráfico 4).

Grf. 1. Variación de la experiencia de caries dental en dentición decidua en los beneficiarios del Proyecto Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac, Lima-Perú, 2011-2015.

Diferencia estadística significativa en dc, do, sc y so (Prueba

de Kuskall Wallis, p<0.01).

Grf. 2. Variación de la experiencia de caries dental en dentición permanente en los beneficiarios del Proyecto Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac, Lima-Perú, 2011-2015.

Diferencia estadística significativa en DC, CPOD, SC,

CPOS (Prueba de Kuskall Wallis, p<0.01).

4DISCUSIÓN

Un proyecto social es un “conjunto de tareas que se realizan por única vez, en cierto período de tiempo y con recursos determinados para el logro de objetivos específicos” en beneficio de una población determinada. Se basa en un diagnóstico de la realidad, es decir, de la situación actual para intervenir en ella y generar un cambio a una situación esperada, sin embargo, es importante mencionar que en ese proceso existen fuerzas positivas y negativas que contribuyen al fracaso o éxito del proyecto.13, 14

Es importante diferenciar tres conceptos de interven-

Grf. 3. Variación de la higiene oral en los beneficiarios del Proyecto Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac, Lima-Perú, 2011-2015.

Grf. 5. Variación de la condición de higiene oral en los beneficiarios del Proyecto Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac, Lima-Perú, 2011-2015.

Diferencia estadística significativa en IP, IC y IHO-S

(Prueba de Kuskall Wallis, p<0.01).

Grf. 4. Variación de la prevalencia de caries dental en los be- neficiarios del Proyecto Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac, Lima-Perú, 2011-2015.

Diferencia estadística significativa (Prueba de Chi-cuadrado,

p<0.01).

ción: los planes, programas y proyectos. Los primeros se circunscriben al logro de la visión y misión de una institu- ción o grupo humano, los segundos al logro de objetivos, y finalmente, los proyectos a la solución de una problemática. En ese esquema se puede decir que el conjunto de proyectos articulados constituyen un programa, y la unión de programas fortalecen los planes.14

Entonces un proyecto es un conjunto de tareas que se ejecutan en un cierto período de tiempo con determinados recursos para cambiar una problemática, estas actividades deben ser organizadas y sistemáticas,15 si es un proyecto

Diferencia estadística significativa (Prueba de Chi-cuadrado,

p<0.01).

social de salud, las tareas irán destinadas a la solución de un problema sanitario general, o como el caso del presente estudio, de salud oral.

El ciclo de un proyecto puede diferenciarse en tres eta- pas: el diseño, la implementación, el monitoreo y la evalua- ción.16 La diferenciación entre implementación y monitoreo es básicamente un tema académico porque se desarrollan en simultáneo.

Abordando específicamente los proyectos sociales de salud, en la etapa de diseño se pueden considerar dos sub etapas: la primera destinada al diagnóstico situacional (pue- de estar compuesto de un diagnóstico socioeconómico y epidemiológico) y el trabajo de elaboración del documento técnico (ante-proyecto) con un método tradicional (replicar un proyecto existente) o mediante el marco lógico (visualiza el conjunto del problema y promueve la participación de los involucrados). La implementación son todas las actividades propias del proyecto, desde las de gestión, las actividades propuestas, las estrategias, entre otras, éstas deben ejecutarse según cronograma establecido. El monitoreo es el seguimien- to del cumplimiento de las actividades del proyecto, se da en el mismo período de la implementación y su importancia radica en establecer medidas correctivas de ser necesario si se observa falencias en la implementación. Finalmente, la evaluación se da al final del proyecto y establece el éxito del cumplimiento de los objetivos del proyecto, y sus reco- mendaciones sirven para la generación de nuevos proyectos o el seguimiento del mismo, por ello, estas cuatro etapas constituyen un ciclo.17–21

El proyecto “Cuidando Sonrisas Aldea Infantil SOS Pachacámac” beneficia a un total de 68 residentes de la aldea entre hombres y mujeres desde los 0 años hasta 18 años de

edad.8 En el esquema del proyecto, la AISOS Pachacámac es el financiador, la UPCH-FE es el prestador del servicio de salud, y los niños y niñas los beneficiarios finales al recibir las atenciones de salud, enmarcado en los convenios interinstitucionales firmados consecutivamente en los cuatro años de proyecto, desde su inicio en el año 2011 a 2015. La coordinación es desarrollada por docentes del Departamento Académico de Odontología Social y ejecutada por estudian- tes de pregrado, posgrado, egresados en proceso de titulación, personal administrativo, y conjuntamente con colaboradores de la AISOS Pachacámac.22

El costo del proyecto por beneficiado es aproximada- mente 24 dólares americanos calculado de un diagnóstico previo de necesidades de tratamientos, teniéndose un paquete de atención anual por beneficiario de: un diagnóstico clínico, una profilaxis dental, dos fluorizaciones, dos sellantes pre- ventivos, una extracción dental, tres curaciones dentales, dos instrucciones de higiene oral, dos sesiones educativas, y un control odontológico. Lo que significa un ahorro de 50 % a la aldea si los tratamientos se realizarán en la propia Clínica Dental Docente de la UPCH-FE, debido a que los costos son reducidos al utilizar equipo odontológico simplificado y apropiado (se cuenta con una clínica dental itinerante de tres sillones dentales, tres cajas de control, una compresora, y mobiliario), los docentes emplean sus horas de extensión universitaria o docencia en servicio, las atenciones son con operadores egresados o estudiantes en formación, los estu- diantes voluntarios son encargados de las sesiones de edu- cación para la salud, y el personal administrativo desarrolla las actividades de mantenimiento de los equipos como parte de su labor en la facultad. Es importante mencionar que, la AISOS Pachacámac designa a uno de sus colaboradores responsable de las coordinaciones del proyecto, y siempre se cuenta con apoyo de los directivos, las madres, tías, y demás personal.22

El proyecto contempla seis fases, éstas son: gestión, diagnóstico, atenciones, educación para la salud, controles, nuevamente educación para la salud, y otra vez inicial el ciclo del proyecto. Las actividades comienzan en Enero y terminan en Diciembre de cada año, en ese año se desarrollan las últimas cinco fases, sin embargo, la fase de gestión empieza a realizarse en el último trimestre del año anterior al inicio del nuevo ciclo, por ello, su nombre de Fase 0.22

Fase 0: Gestión. Desarrollada por los coordinadores del proyecto de la UPCH-FE en conjunto con la AISOS Pachá- camac, destinada a las actividades de diseño y planificación de la implementación del proyecto, aquí se realiza la firma de convenios entre las instituciones, compra de materiales e insumos, mantenimiento de equipos, inducción a los ope- radores, coordinaciones con los responsables de la aldea, identificación de los beneficiarios, programación de horarios de atenciones, entre otras actividades de gestión.22

Fase 1: Diagnóstico. Desarrollado por egresados de la UPCH-FE en proceso de titulación pertenecientes al Progra-

ma de Servicio Estomatológico Alternativo para la Obtención del Título de Cirujano Dentista (SESAOT). Se realizan dos tipos de diagnósticos, el primero es de indicadores epidemio- lógicos en salud oral midiendo la prevalencia de caries dental, la experiencia de caries dental (Índice ceod e Índice CPOD) e higiene oral (Índice de Higiene Oral Simplificado) según indicaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2014). Y el otro diagnóstico es clínico mediante el llenado de una historia clínica como cualquier servicio odontológico. El diagnóstico epidemiológico permite la evaluación anual de los avances del proyecto desde un enfoque de salud pública, y el segundo, la planificación de los tratamientos requeridos por los beneficiarios.22

Fase 2: Atenciones. Se brinda el paquete odontológico (1 profilaxis dental, 1 fluorización, 2 sellantes preventivos, 1 extracción dental y 3 curaciones dentales) que es realizado principalmente por los egresados del SESAOT, sin embargo, se ha contado con la participación de estudiantes de pregrado y de posgrado (estudiantes de la segunda especialización en odontología pediátrica). Las atenciones son tres veces por se- mana en horarios rotativos, evidentemente no todos los niños requerirán el paquete completo de atenciones, en el diag- nóstico se observaron menores que estaban completamente sanos, en ellos sólo se realizaron tratamientos preventivos, y los restaurativos eran destinados a otros que necesitaban más curaciones dentales, se tuvo el caso de un niño que tenía 25 superficies dentales con caries dental.22

Fase 3: Educación para la salud. Los integrantes del SESAOT o estudiantes voluntarios de los primeros años de la carrera de estomatología realizan las instrucciones de higiene oral a los niños, madres y tías, de forma personalizada. A eso se suman talleres de educación para la salud mediante estrategias de animación sociocultural, habiendo recibido preparación previa a cargo de docentes en el área, los temas abordados no sólo se circunscriben a salud oral, también son de nutrición, higiene corporal, valores, y otros, empleando material educativo elaborado para cada actividad.22

Fase 4: Controles. Los controles se llevan a cabo a los seis meses de iniciada las atenciones odontológicas por los integrantes del SESAOT, tiene como finalidad la identifica- ción de nuevos casos de caries dental, continuar con trata- mientos odontológicos, y reforzar la prevención mediante una fluorización.22

Fase 5: Educación para la salud. Esta fase es similar a la Fase 3, tiene la finalidad de reforzar las medidas preventivas y mantenimiento de los logros alcanzados, es etapa final del año antes del nuevo inicio del ciclo del proyecto con la fase diagnóstica.22

La generación de proyectos con la finalidad de mejorar la salud bucal mediante la disminución de la prevalencia de caries dental es una prioridad en salud pública, según la OMS uno de los principales objetivos es reducir el Índice CPOD a menos de 3,23 habiéndose logrado en el proyecto la reducción del promedio de CPOD de 6.2 en el 2011 a 2.5 en

1 INTRODUCCIÓN

La Endodoncia tiene como objetivos principales conformar y desinfectar el sistema de conductos, valiéndose de protocolos de instrumentación mecánica y limpieza química.1, 2

Son notorios los avances tecnológicos en los sistemas de instrumentación. En las últimas décadas se han desarrollado sistemas que permiten tanto el movimiento rotacional continuo como el movimiento oscilatorio dentro de los conductos. Esto optimiza los tiempos operatorios y permite una mejor conformación de la anatomía interna de la pieza dentaria, tendiente a mantener los conductos radiculares en forma centrada.3, 4Este protocolo quirúrgico debe ser siempre acompañado del uso de agentes químicos que logren, entre otras cosas, lubricar y humectar los canales para facilitar la acción de corte de los instrumentos mecánicos.11–14 Dentro del tratamiento endodóntico, la irrigación ocupa una parte sumamente importante debido a que permite, mediante el uso de agentes químicos, la eliminación del contenido dentro de los conductos radiculares y la desinfección de dicho sistema.15–17 Dentro de las propiedades ideales de un irrigante, podemos citar la capacidad de desinfección, la posibilidad de eliminar materia orgánica e inorgánica, remover detritus generados durante la preparación mecánica, ser blanqueante, desodorizante y no producir reacciones de hipersensibilidad.18–22

Existe gran variedad de productos disponibles en el mercado, pero ninguno logra cumplir con todas las propiedades deseables. Es necesario entonces, utilizar un protocolo de irrigación que permita la combinación de varios productos entre sí, sin que se alteren las propiedades inherentes de cada irrigante y teniendo en cuenta las posibles interacciones que puedan generar subproductos tóxicos.23–26

El Hipoclorito de Sodio (NaOCl) es el agente irrigante más utilizado en Endodoncia para la limpieza del sistema de conductos. Fue Dakin, en 1915,27 uno de los primeros en utilizar esta solución al 0.5 % para la limpieza de las heridas producidas en soldados, durante la I Guerra Mundial. A partir de este hallazgo, distintos autores comenzaron a investigar las propiedades del cloro y del Hipoclorito de Sodio, para ser utilizado en forma intracanalicular.28–31 Según la Asociación Americana de Endodoncia, el Hipoclorito de Sodio es un líquido claro, pálido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una acción disolvente sobre el tejido necrótico y restos orgánicos y además es un potente agente antimicrobiano.32

Cuando el Hipoclorito de Sodio entra en solución, se disocia en dos moléculas con características y propiedades diferentes, manteniéndose siempre en estado de equilibrio dinámico.33 Una de éstas moléculas es el Hidróxido de Sodio (NaOH), también conocido como soda cáustica, responsable principal de la disolución de tejido orgánico. Ésta se combina con los ácidos grasos presentes en las paredes bacterianas, desnaturalizándolos y convirtiéndolos en sales de ácidos

grasos y glicerol. Este proceso se denomina saponificación. Por otro lado, a través de la neutralización, el NaOH transforma los aminoácidos, componentes estructurales de las proteínas de membrana, en agua y sales.12, 22, 34La otra molécula formada durante la disociación del NaOCl es el Ácido Hipocloroso (HOCl). Este ácido le brinda a la solución sus propiedades antisépticas. Como disolvente, el HOCl libera cloro el cual se une a amino proteínas y genera cloraminas, por medio de un proceso denominado cloraminación. Estas cloraminas inhiben a las enzimas bacterianas ya que producen la oxidación irreversible de los grupos sulfurados de algunas de éstas enzimas esenciales.18, 34, 35

La velocidad con la que el NaOCl produce la degradación del tejido orgánico depende de varios factores, a saber: la integridad estructural del tejido a disolver, la concentración de la solución, su temperatura y el recambio continuo, para evitar la inactivación química del producto.14, 19, 36 Respecto a la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo, como bien señalan Lahoud Salem y col13 en su trabajo, si la pulpa está descompuesta (tejido necrótico), los restos se disolverán más rápidamente que en aquellos casos donde el tejido conjuntivo se encuentre íntegro (pulpa vital).

Otro de los aspectos a considerar es la concentración de la solución. Ésta puede variar desde 0.5 % (Solución de Dakin) a 6 % (Soda clorada).20Estos cambios en la concentración permiten una mayor o menor velocidad de degradación de tejidos. Las soluciones más concentradas pueden generar, en caso de ser accidentalmente extruidas fuera del ápice, lesiones más severas que las generadas por menores concentraciones.37, 38 Por otro lado, a mayor concentración utilizada, el NaOCl tiene mayor capacidad de penetración en los canalículos dentinarios, y por ende, mejor capacidad de limpieza y desinfección.

Los aumentos de temperatura en la solución irrigante generan mayor interacción de sus moléculas, aumentando así su eficacia.14, 19, 35, 39 Esto permite trabajar con concentraciones menores y lograr efectos similares a los observados con la utilización de altas concentraciones.14, 19, 20, 40

En cuanto al recambio de la solución, hay que tener en cuenta que al interactuar con materia orgánica, el NaOCl se inactiva químicamente y pierde su capacidad antibacteriana y de disolución de tejido. Es por esta razón que se deben realizar recambios frecuentes durante el tratamiento endodóntico para aprovechar sus propiedades químicas al máximo.14, 19, 22, 36En lo referente a la acción antimicrobiana, es el HOCl el principal encargado llevarla a cabo. Poca es su aplicación actual en tratamientos endodónticos, no así en el área médica.41–43

Biológicamente, el HOCl es una molécula liberada por células blancas (principalmente neutrófilos) durante

la inmunidad innata. Estos neutrófilos son capaces de reconocer e ingerir microorganismos con una amplia variedad de componentes estructurales (paredes celulares, polisacáridos y LPS). Una vez dentro, los fagosomas liberan HOCl, produciendo la destrucción del agente microbiano previamente captado por el célula defensiva.43

La potente acción antimicrobiana de ésta sustancia es utilizada principalmente en dermatología y oftalmología. En piel se lo utiliza para la limpieza de los labios de heridas, donde es necesario generar la eliminación efectiva de microorganismos, sin producir daño celular del sitio de lesión, mejorando las condiciones para una correcta cicatrización.41Por otro lado, su utilización en oftalmología recientemente ha demostrado buenos resultados al aplicarse en bajas concentraciones (0.01 %) sobre pacientes con infecciones fúngicas post implantaciones queratoprotésicas. En sólo 1 minuto, ésta concentración permitió eliminar en un 99 % las distintas especies fúngicas presentes en este tipo de lesiones (Acremonium kiliense, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Fusarium solani, Mucor indicus, Candida albicans y Candida parapsilosis).42 Pero como se hizo referencia anteriormente la utilización de esta sustancia no ha sido investigada lo suficiente para ser implementada como irrigante durante la terapia endodóntica.

El objetivo de este trabajo fue comparar la capacidad de disolución de tejido orgánico de dos soluciones (NaOCl y HOCl), sometiéndolas a diferentes protocolos de tiempo y temperatura.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Para el presente estudio se obtuvieron 174 muestras de tejido vacuno ex vivo, de las cuales 120 fueron seleccionadas al azar para ser utilizadas en esta experiencia. Las muestras fueron obtenidas mediante cortes con trocar quirúrgico estéril de 4 milímetros de diámetro (Paramount Surgimed Ltd., New Delhi, India) y pesadas en una balanza de precisión (Sipel - Voyager Pro VP613CN precisión 0,001g). La masa promedio fue de 34 mg., siendo el máximo 54 miligramos y el mínimo 18 miligramos. El total de los especímenes obtenidos fue dividido en 10 grupos de 12 muestras cada uno y éstas fueron almacenadas en frío a una temperatura entre 4 y 12oC hasta el momento de su utilización. Para esta experiencia se utilizaron 4 soluciones de Hipoclorito de Sodio (NaOCl) y una solución de Ácido Hipocloroso (HOCl). Las soluciones de NaOCl fueron preparadas en un laboratorio químico a distintas con- centraciones, a saber: 5.25 %, 2.5 %, 1 % y 0.5 %, mientras que el HOCl fue preparado a una concentración del 5 %. Diez mililitros de cada solución fueron colocados en una capsula de Petri de 6 centímetros de diámetro, donde posteriormente se agregó una de las muestras previamente seleccionadas. Cada uno de los 10 grupos fue dividido en 2 subgrupos de 6 muestras cada uno para ser tratados, dentro de una estufa

incubadora, a dos regímenes de temperaturas diferentes: 21 oC y 37 oC.

Las muestras fueron observadas a distintos intervalos de tiempo: 1 minuto, 5 minutos, 15 minutos, 30 minutos, 45 minutos y 60 minutos. Los datos recogidos de las observa- ciones se basaron en cambios morfológicos macroscópicos presentes en la superficie de cada muestra. Dichos datos fueron evaluados según el score presente en la tabla 2

3RESULTADOS

El análisis estadístico fue dividido en tres partes.Todos los datos fueron analizados con el programa informático Statistica 7.0. El análisis 1 comparó, en los distintos intervalos de tiempo, la capacidad de disolución de tejido orgánico entre las distintas concentraciones del NaOCl y el HOCl, independientemente de la temperatura a la que las muestras fueron sometidas. Estos datos fueron analizados mediante el test no paramétrico de Kruskal Wallis con un nivel de significancia de 0.5 y, en los casos donde se encontraron diferencias estadísticamente significativas, se realizaron comparaciones de pares. Las muestras observadas al minuto, a los 5 minutos y a los 15 minutos, no arrojaron diferencias significativas. Las observaciones realizadas a los 30 minutos, sí permitieron observar diferencias significativas; en las comparaciones ad hoc se evidenció que dichas diferencias se obtuvieron con la comparación entre el NaOCl al 5.25 % y el HOCl 0.5 %. Las muestras observadas a 45 minutos también presentaron diferencias. Las comparaciones de pares arrojaron diferencias entre el NaOCl al 5.25 % y cada uno de los siguientes tratamientos: NaOCl 1 %, NaOCl 0.5 % y HOCl 5 %. Respecto a las muestras observadas a los 60 minutos, también éstas expresaron diferencias significativas. En este caso, las comparaciones de pares evidenciaron diferencias entre NaOCl al 5.25 % y al 0.5 % y entre el NaOCl al 5.25 % y el HOCl.

En la segunda parte del análisis estadístico se comparó, en los distintos intervalos de tiempo, la valoración entre las dos temperaturas probadas (21 oC y 37 oC ) para las muestras tratadas únicamente con NaOCl, independientemente de la concentración de la solución. El test utilizado en este análisis fue la prueba U de Mann Whitney, con un nivel de significancia de 0.5. Los resultados obtenidos para los tiempos 1 minuto; 45 minutos y 60 minutos, no permiten observar diferencias significativas. Para los intervalos de 5 minutos; 15 minutos y 30 minutos, sí se observaron diferencias, siempre a favor de las muestras tratadas a 37oC.

El tercer análisis estadístico, comparó la capacidad de disolución de materia orgánica del HOCl en las distintas temperaturas a la que fueron expuestas las muestras (21 oC y 37 oC). En este caso, se observaron las muestras en todos los intervalos de tiempo utilizados. Para este análisis, también

Fig. 1. Comporación de valoración entre los diferentes grupos de tratamiento de tiempo=1 minuto(Test de Kruskal-Wallis,p=0,17;n=6 por grupo)

Fig. 2. Comparación de valoración entre los diferentes grupos de tratamiento para tiempo = 5 minutos (Test de Kruskal-Wallis, p=0,33; n=6 por grupo)

Tabla 2. Score de la evaluación de la muestra

se utilizó la prueba U de Mann Whitney. Los intervalos de tiempo fueron divididos en tres grupos: tiempos cortos (1 y 5 minutos), tiempos intermedios (15 y 30 minutos) y tiempos largos (45 y 60 minutos). En este análisis, solo se observaron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de tiempos largos, es decir, en los minutos 45 y 60. Pero en este caso, la valoración de disolución de materia orgánica es mayor en las muestras mantenidas a 21oC a comparación de los otros grados de temperaturas. Tabla 2. Score de evaluación de las muestras.

4 DISCUSIÓN

El Hipoclorito de Sodio es el irrigante endodóntico más utilizado durante la etapa de limpieza química de los sistemas de conductos. Esto es debido no solamente a la capacidad antimicrobiana que posee sino también a que es la única sustancia con capacidad de disolver el tejido pulpar, ya sea que éste se encuentre en estado necrótico o vital. Durante décadas distintos autores han investigado las propiedades y características físicas, químicas y el comportamiento en distintos medios de esta sustancia. Spano et al.,35 n el año 2001; establecieron que el NaOCl utilizado al 5 % disuelve el tejido orgánico más rápido que al 2.5 %. También estableció que la sustancia debe ser cambiada en forma constante para evitar la saturación. Trepagnier et al,22 observaron que 1 minuto después de que la reacción haya comenzado (utilizado NaOCl al 5 %), el 50 % del colágeno pulpar destruido en 1 hora estaba disuelto. Y afirmaron que no existen diferencias

Fig. 3. Comparación de valoración entre los diferentes grupos de tratamiento para tiempo = 5 minutos (Test de Kruskal-Wallis, p=0,63; n=6 por grupo)

bactericida y las propiedades disolutivas, pero hace especial referencia a los posibles problemas generados en los tejidos periapicales en caso de extrusión involuntaria del NaOCl. Los resultados obtenidos en este trabajo son coincidentes con muchas investigaciones previamente realizadas. Resulta evidente entonces, que las propiedades físicas y químicas de esta sustancia tan noble utilizada como irrigante endodóntico, se ven modificadas ante cambios térmicos y de concentra- ción. El NaOCl aumenta su capacidad disolutiva al aumentar levemente la temperatura y al duplicar la concentración. Soluciones a mayor temperatura producen mayor cantidad de interacciones moleculares y aumentan el contacto con el tejido. Además, el NaOCl más concentrado produce efectos altamente deseables en el tejido pulpar fresco o necrótico, ya que permite que la mayor cantidad de moléculas de NaOH presentes en la solución interaccionen con los lípidos de membrana del tejido. Se ha logrado evidenciar además, que la molécula de HOCl no tiene la capacidad disolutiva que posee el NaOH, dejando el tejido pulpar casi intacto, independientemente de los cambio de temperatura.

significativas entre los resultados obtenidos a los 5 minutos y a los 15 minutos, ya que observaron que la reacción se enlentece pasados los primeros 5 minutos. Salem et. al,13 en un trabajo publicado en el año 2006, establecieron que el tejido pulpar puede ser disuelto en períodos de tiempo que van desde los 20 minutos a las 2 horas; esto depende de la integridad estructural de los componentes del tejido con- juntivo. Además demostró que aumentando la temperatura a 35o, se aumenta el poder solvente sobre tejido necrótico, y que a 60oC se aumenta el poder solvente sobre tejido fresco. Cunninghan et al,36 establecieron que a 37 oC, el NaOCl a

5.2% tiene la misma eficacia respecto la disolución de tejido que al 2.6 %. En cambio, si se utiliza la solución a 21 oC, el NaOCl al 2.6 % es menos efectivo que al 5.2 %. Coincidiendo con estos resultados, Sirtes et al. estableció que se obtiene el mismo resultado de disolución de tejido con NaOCl al 1 % a 45oC que con NaOCl al 5.25 % y 20 oC. Además observó un aumento de la capacidad antimicrobiana de la solución conforme se aumentaba su temperatura. Gordon et al,14 ase- guraron en su trabajo, que utilizado a una concentración igual o mayor que el 3 %, el NaOCl es más efectivo en la disolución de tejido que la ser utilizado al 1 %. Más allá de estos resultados, Guida et. al,12 en 2006, afirmaron que no se ha demostrado científicamente cuál es el tiempo real que le toma a las fibras colágenas ser digeridas por la acción del NaOCl. En el año 2005, y coincidiendo con nuestros resultados, Sirtes et al,20 observaron que al aumentar la temperatura se aceleraba el proceso de disolución de tejido y aumentaba también la actividad antibacteriana. Estableció que el NaOCl al 1 % y a 45o tenía el mismo efecto que al 5.25 % y 20o. Nuestros resultados también coinciden con los presentados por Gambarini,39 quien demostró que al aumentar la tempe- ratura de la solución, se aumenta el desbridamiento, el poder

5CONCLUSIÓN

Este trabajo permitió comparar el grado de disolución de tejido orgánico por medio de dos sustancias sometidas a distintas temperaturas, concentraciones y observadas en dife- rentes intervalos de tiempo. Se concluyó que las muestras que sufrieron mayor disolución orgánica fueron aquellas tratadas con NaOCl, obteniéndose resultados altamente contrapuestos en aquellos especímenes tratados con HOCl. La incapacidad del Ácido Hipocloroso de degradar la materia orgánica pre- sente en los conductos radiculares permite que se considere a esta sustancia como opción en aquellos casos donde se requiera desinfectar el conducto sin destruir los restos de tejido infectados que se encuentran dentro del canal. Esto podría ser de utilidad en casos de regeneración tisular, revas- cularización, piezas permanentes jóvenes, ápices inmaduros o en casos de protecciones pulpares directas al generarse exposiciones accidentales. También el uso del HOCl podría disminuir las alteraciones en el tejido conjuntivo periapical en casos de extravasación de la solución. Por estos motivos es necesario continuar con investigaciones que permitan evaluar la capacidad antimicrobiana del HOCl y los efectos de éste sobre los tejidos que rodean a las piezas dentarias.

Referencias

1 Perez – Heredia et al. The effectiveness of different acid irrigant solutions in root canal cleaning after hand and rotary instrumentation. JOE 2006 (32) 10:993-997

2 Espinel Pinzón et al. Remoción de Enterococcus faecalis despues de preparacion rotatoria e irrigacion con hipoclorito de sodio al 592 % y gluconato de clorhexidina al 2 % con/sin EDTA al 1.7 %. Univ. Odontol. 2009 Ene – Jun; 28(60): 3943

1 INTRODUCCIÓN

El presente tema de investigación se enmarcó en el área de la especialidad de Ortodóncia, ciencia dedicada a la prevención, tratamiento y corrección de las anomalías dentomaxilofaciales. Las maloclusiones se definen como la mal posición de las piezas dentarias y/o bases maxilares, en

sus relaciones estáticas y dinámicas con sus piezas dentales adyacentes y antagonistas; además las relaciones de contacto no son las apropiadas entre la arcada superior e inferior.1 Las maloclusiones son la consecuencia de la adaptación oro- facial a varios factores etiológicos locales o ambientales, los cuales generan diversas condiciones que varían desde

alteraciones funcionales como la masticación, deglución, fo- nación, disfunción temporomandibular hasta la insatisfacción en la estética facial. La etiología es multifactorial, en ésta intervienen factores de predisposición genética o herencia y factores exógenos que pueden incluir desde un hábito bucal perjudicial hasta enfermedades, entre otras.2 Según la Orga- nización Mundial De La Salud (OMS) “las maloclusiones constituyen la tercera enfermedad bucal de mayor prevalencia en las enfermedades a nivel mundial”.3

Los tipos de maloclusiones se valoran según la clasificación universal de Angle y pueden tener modificaciones funciona- les, esqueléticas, dentarias y de ATM. Angle, basado en estu- dios de cráneos en personas vivas, estableció los principios de oclusión y observó que el primer molar superior se halla bajo el contrafuerte lateral del arco cigomático, llamado “cresta llave” del maxilar superior y ésta relación es inalterable e hizo de ella la base para su clasificación, no se permitía una posición defectuosa de la dentición superior o del maxilar superior. En 1899, ideó un esquema simple y mundialmente aceptado, Angle introdujo la palabra “clase” para designar las relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares; que dependían de la perspectiva sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideró como puntos fijos de referencia en la arquitectura cráneo facial. Este autor dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: “Clase I, Clase II, Clase III.”.4

Este tema de investigación se enfoca en el estudio de la prevalencia de maloclusiones en niños de 12 años de la parro- quia Monay del Cantón Cuenca, pues al ser una enfermedad de alta prevalencia merece un estudio epidemiológico de la frecuencia de ésta en la población escolar, lo que permite en un futuro generar planes de salud bucodental orientados principalmente en la prevención.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación fue un estudio de tipo epidemiológi- co, con un enfoque cuantitativo, observacional, transversal y descriptivo. La población fue de 252 escolares de 12 años de edad.5 Para realizar el estudio se solicitó el permiso de las instituciones educativas de la parroquia Monay mediante la autorización emitida por el distrito zonal 6 de educación, se les pidió autorización a los padres mediante el uso de un consentimiento informado y se les solicitó la aprobación de un asentimiento a los escolares para iniciar el examen clínico. Las condiciones para el examen fueron el operador sentado junto al paciente, se realizó el examen clínico con luz natural, el instrumental utilizado fue un espejo bucal y reglas milimetradas, se usaron todos los métodos de asepsia, antisepsia y las medidas de barreras de protección para el operador.

El examinador siguió las consecuentes recomendaciones, no tocar la boca del paciente con los dedos, mediante la inspec- ción intraoral se ocuparon espejos bucales, se estableció el tipo de oclusión en base a la clasificación de Angle según

Tabla 1. Maloclusión en escolares de 12 años

las características de cada uno pudiendo ser clase I, clase II, clase II-1, clase II-2 y clase III, tomando en cuenta la clase molar y canina, se exploró el estado de salud de tejidos duros y blandos, así como la presencia de discrepancias dentales en los planos sagital, vertical y transversal, analizando: mor- dida abierta anterior y posterior, mordida cruzada anterior y posterior, sobremordida vertical, sobremordida horizontal, desviación de la línea media, mordida borde a borde.6–8, 11, 14 Para obtener el perfil anteroposterior se usaron los puntos glabela, subnasal y pogonión blando determinado el perfil facial; convexo, recto y cóncavo.9 Para obtener el perfil vertical se usaron los planos de Camper (Desde el borde inferior del ala de la nariz hasta el trago de la oreja.) y el plano mandibular (Desde el punto gonion hasta el punto gnation.) determinando los perfiles normodivergente, hiperdivergente e hipodivergente.10 El diagnóstico presuntivo se realizó me- diante la observación visual clínica del rostro del paciente en sentido sagital y se asoció con las características de la oclusión en máxima intercuspidación.13, 15

3 RESULTADOS

En el presente estudio participaron 252 escolares de 12 años de edad de los cuales 49 % corresponden al sexo feme- nino y el 51 % corresponden al sexo masculino, se incluyeron 3 escuelas fiscales y 2 escuelas particulares de los cuales 136 escolares pertenecieron a colegios fiscales representando el 54 % y 116 escolares pertenecieron a colegios particulares representando al 46 %. En escuelas fiscales según el sexo, en el género femenino se presentaron 78 escolares que corres- ponde al 31 %, y en el género masculino el 23 % representó a 58 escolares, mientras que, en las escuelas particulares, el género femenino fue de 18 % que corresponde a 46 escolares y en el sexo masculino fue del 28 % que corresponde a 70 escolares.21, 22

En la tabla 1 se observa que el 85 % presentó malo- clusión, con un mayor porcentaje en el sexo femenino en escuelas fiscales con el 62 % y un menor porcentaje en es- cuelas particulares con el 38 %, para la determinación de las maloclusiones se valoró las alteraciones en sentido vertical, transversal y sagital.

En la tabla 2 se puede notar que la relación molar derecha en escuelas fiscales prevalece la clase I con el 77 % y en las escuelas particulares con el 63 %; y la relación molar izquierda en escuelas particulares demostró una mayor

Tabla 2. Relación Molar de Angle según el sexo Femenino y la Gestión Académica.

Tabla 3. Relación Molar de Angle según el sexo Masculino y la Gestión Académica.

Tabla 5. Relación Canina de Angle según el sexo Masculino y la Gestión Académica.

Tabla 6. Prevalencia de la Clase Esqueletal mediante Diagnostico Presuntivo según el sexo y la Gestión Académica.

prevalencia de clase I con el 69 % y en las escuelas parti- culares mostró un 61 %; y en menor porcentaje los que no presentaban relación molar tanto en escuelas fiscales como particulares.

En la tabla 3 se indica que la relación molar derecha en escuelas fiscales presentó un mayor porcentaje en la clase I con el 64 % y en la relación molar izquierda el 62 %; en tanto que en las escuelas particulares se determinó el 59 % en la clase I molar derecha e izquierda y en menor porcentaje los que no presentaban relación molar tanto en escuelas fiscales como particulares.

En la tabla 4 se indica que la relación canina según Angle en escuelas fiscales la clase I en el lado derecho presentó un mayor porcentaje con el 56 % y en el lado izquierdo el 42 %; en escuelas particulares se presentó mayor porcentaje en la clase I del lado derecho con un 39 % y en el lado izquierdo un 35 %; pero también se notó un número

Tabla 4. Relación Canina de Angle según el sexo Femenino y la Gestión Académica.

elevado de escolares que no presentaban relación en escuelas particulares en el lado izquierdo con el 48 % y en el lado derecho con el 43 %; y con un menor porcentaje la clase III tanto en escuelas fiscales como particulares.

En la tabla 5 se indica que la relación canina según Angle mostró que, en escuelas particulares la clase I del lado derecho presentó un mayor porcentaje con el 49 % en relación con el lado izquierdo que obtuvo el 47 %; en escuelas fiscales se presentó mayor porcentaje en la clase I del lado derecho con un 41 % y en el lado izquierdo un 38 %; pero en este caso se mostró un elevado porcentaje de los que no presentaban relación canina en el lado derecho en escuelas fiscales con el 38 % y en el lado izquierdo en escuelas fiscales y particulares con el 34 %, con un menor porcentaje la clase III tanto en escuelas fiscales como particulares.

En la tabla 6 se analizó la clase esqueletal mediante diagnóstico presuntivo, en donde se presentó un mayor por- centaje de clase I en el sexo femenino tanto en escuelas fiscales con el 68 % como en escuelas particulares con el 54 % y en menor porcentaje la clase II-2 tanto en escuelas fiscales como particulares.

4Discusión

La maloclusión es una enfermedad multifactorial de origen genético y ambiental que afecta la estética del paciente además de la fonética, la masticación y la deglución siendo importante su temprano diagnóstico y tratamiento para evitar enfermedades como la caries y enfermedad periodontal.

En estudios realizados por Dimberg y cols,19 en el año 2015 en una muestra de 277 escolares la prevalencia de maloclu- siones fue del 71 % en niños de 11.5 años, estudios realizados

1 INTRODUCCIÓN

La constitución política del Perú, en el artículo 1 dice explícitamente:1 “La defensa de la persona humana y el

respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado”. En el artículo 2 reconoce el derecho de la persona a la vida y al concebido como sujeto de derecho en todo en cuanto le favorece. En el artículo 4 indica explícitamente

“La comunidad y el Estado protegen especialmente al niño, al adolescente, a la madre y al anciano en situación de abandono. También protegen a la familia y promueven el matrimonio. Reconocen a estos últimos como institutos naturales y fundamentales de la sociedad. . . ” en su artículo 7 declara que la salud es un derecho de todos los peruanos, indicando que todos tiene derecho a la protección de su salud, así mismo en el artículo 9 se menciona explícitamente “El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y supervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud”. Finalmente el artículo 11 de la constitución garantiza el libre acceso a prestaciones de salud. En conclusión en el Perú la salud es un derecho, sobre todo de los más pobres, quintiles 1 y 2 de pobreza. En el marco de la Ley General de Salud Nro 26842; en atención al artículo 3 del Decreto Supremo Nro 016-2005-SA, Reglamento de la Ley de trabajo del Cirujano Dentista que a la letra dice: “El Cirujano Dentista participa en la aplicación de las políticas de salud, desarrollando y ejecutando las acciones de prevención, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas, la familia y la comunidad, brindándole además educación, orientación y asesoría en salud estomatológica dentro del ámbito de la salud integral”, en concordancia con el artículo 12 del mismo Decreto Supremo que respecto al trabajo asistencial dice “El trabajo asistencial es el dedicado a la consulta y atención estomatológica integral al consultante, que comprende la promoción, prevención, diagnóstico, recuperación y rehabilitación de la salud del sistema estomatognático, así como su participación en el equipo multidisciplinario de salud que brinda atención integral estomatológica al paciente”.2 La R.M.689-2006/MINSA, establece esta herramienta para “la estandarización, alineamiento e intercambio de información de la producción de servicios de salud y es la base para determinación de la cartera de servicios de cada establecimiento prestador público y privado, así como es el insumo más importante para la determinación de Unidades Relativas de Valor en el marco de la política tarifaria del sector”.4

El Ministerio de Salud brinda tres tipos de prestaciones odontológicos; Primero, las atenciones preventivas, que consisten en diferentes aplicaciones en los exámenes odontológicos, la fisioterapia, la asesoría nutricional, destartraje, profilaxis dental y aplicación de flúor; Segundo, las atenciones Recuperativas son las exodoncias, las obturaciones con resina; y Tercero, las atenciones especializadas, las cuales se dan en los centros de Salud de mayor nivel de complejidad y las realizan los endodoncistas, periodoncistas y odontopediatras.

Adicionalmente, sabemos que en nuestro país las enfermedades bucales constituyen un grave problema

de Salud Pública debido a la alta prevalencia de las mismas, donde la caries dental constituye una de las primeras causas de morbilidad general, enfermedad que aqueja a más del 90 % de la población nacional y a más del 95 % de la Regional.

La Ley de presupuesto del Sector Público Nro 29465 para el año 2010, en su cuadragésima disposición final dispone la creación del Aplicativo para la Gestión y Seguimiento de Insumos y Productos en Presupuesto por Resultados (SIP PpR), a cargo de la Dirección General del Presupuesto Público del Ministerio de Economía y Finanzas, que tiene por objeto registrar, verificar y monitorear el uso de los insumos necesarios para la prestación de los productos o bienes y servicios públicos.2 En el marco del mandato legal, La Dirección General del Presupuesto Público (DGPP), continúa desarrollando diversos procedimientos operativos para implementar el Presupuesto por Resultados en el Perú. Uno de los cambios más importantes está referido a la programación y formulación presupuestaria, como fases iniciales del proceso, en las que se identifican las intervenciones a financiar y las metas a alcanzar. Dotar a estas fases del enfoque de resultados requiere, naturalmente, especificar los procedimientos a seguir, en tal sentido, en el marco de la aplicación progresiva del Presupuesto por Resultados en el Perú, se continúa con los procesos de diseño de intervenciones, orientados a la generación de resultados, que puedan propiciar la efectividad en el desarrollo del país, considerando que el PpR asocia el gasto público con la entrega de productos y la obtención de resultados, es fundamental que la programación y asignación de los recursos se oriente en ese sentido, por lo que la DGPP, puso a disposición de los equipos de gestión de las unidades ejecutoras ( Redes de Salud) de los pliegos regionales, la segunda versión del instrumento metodológico, para la Programación y Formulación de Metas Estratégicas, que les permitirá obtener un presupuesto real y personalizado por cada uno de los puntos de atención, en la lógica de resultados.

El presente trabajo de investigación tuvo por finalidad evaluar la correlación entre el presupuesto asignado estratégicamente y la ejecución de atenciones dentales en la Red de Salud Tacna, el presente trabajo se presenta de acuerdo al reglamento de la escuela de post grado, un primer capítulo único donde se exponen los resultados de la investigación , luego las conclusiones , sugerencias y propuesta, en la parte final se presentan los anexos, que lleva entre ellos el proyecto de investigación que dio origen a este informe.

Dado que: El presupuesto por resultados es una metodo- logía nueva en el sector público, Es probable que: La cantidad de presupuesto no guarde una relación estadísticamente sig- nificativa con la cantidad de tratamientos ejecutados en las distintas redes de la región Tacna.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

El departamento de Tacna se encuentra ubicado en el extremo sur del país, en un apacible y soleado valle a 552 msnm. Por el norte limita con el Moquegua, por el sur con Chile, por el este con Puno y Bolivia y por el Oeste con el Océano Pacífico. Su clima es templado, con una temperatura máxima en verano de 28 grados centígrados. Tiene cuatro provincias estas son: Jorge Basadre, Tarata, Candarave y Tacna, contando con 26 distritos en toda la ciudad.

El presente trabajo hace referencia a la ejecución pre- supuestal del Año fiscal 2012. Visión Temporal. Transversal. Corte temporal. Retrospectivo Las Unidades de estudio fue- ron: Las 09 Micro Redes de Salud de la región de Tacna, que son:

1)Micro Red Alto Perú.

2)Micro Red Candarave.

3)Micro Red Cono Norte.

4)Micro Red Litoral.

5)Micro Red Metropolitana.

6)Micro Red Tarata.

7)Micro Red Cono Sur.

8)Micro Red Frontera.

9)Micro Red Jorge Basadre

Para la toma de datos se hizo la coordinación con los trabajadores de estadística con la finalidad de solicitar la cantidad de atenciones y atendidos mediante el reporte 40 de las fichas HIS. MIS. Coordinación con los trabajadores de la oficina de planificación y presupuesto, a fin de obtener los datos de Presupuesto por Resultados de la Región Tacna, la misma que obra en la página web del ministerio de Economía. Se realizó la validación del instrumento mediante una prueba piloto, donde se evaluará la eficacia de la ficha de toma de datos. Para manejar los resultados

A nivel de sistematización: Se generó una base de datos en

Excel y luego se analizó las frecuencias y porcentajes.

oficina de Estadística del Ministerio de Salud. http://ofi.mef.gob.pe/transparencia/Navegador/default.aspx

A nivel de conclusiones: Se redactarán ejecutando los obje- tivos y contestando las interrogantes básicas.

3 RESULTADOS

Podemos apreciar que la mayor parte de atendidos, son los que acudieron por motivos preventivos 160.836 de 222.618 pacientes, mientras que en los recuperativos acudie- ron 61.782 de 222.618. las especializadas dieron un número de 0 atentidos.(cuadro 1 y gráfico 1)

Podemos ver que las redes Cono norte , Metropolitana, Cono sur son las que aglomeran la mayor cantidad de aten- didos y atenciones preventivas ; al comparar 9 microredes la

Tabla 1. Frecuencia de las prestaciones en cuanto a pacientes atendidos en Tacna 2012

Grf. 1. Frecuencia de las prestaciones en cuanto a pacientes atendi- dos, pacientes de Tacna

aglomeracion de las 3 microredes excede el 50 % del total , cumpliendo con la labor del primer nivel de atención, es decir trabajando con los pacientes sanos. La mayor concentracion entre atendidos y atenciones es de 2.1 de la microred Tara- ta..(tabla 2 y gráfico 2).

Podemos ver que las redes Cono norte , Metropolitana, Cono Sur son las que aglomeran la mayor cantidad de aten- didos y atenciones recuperativas, cumpliendo con la labor asistencial a los pacientes enfermos, lo que generá que las

Tabla 2. Frecuencia de las prestaciones preventivas en cuanto a atendidos y atenciones

Grf. 2. Frecuencia de las prestaciones preventivas en cuanto a atendidos y atenciones.

Tabla 3. Frecuencia de las prestaciones recuperativas en cuanto a atendidos y atenciones.

Grf. 3. Frecuencia de las prestaciones recuperativas en cuanto a atendidos y atenciones.

Tabla 4. Ejecución presupuestal y cantidad de atenciones preventi- vas.

Grf. 4. Frecuencia de las prestaciones recuperativas en cuanto a atendidos y atenciones.

Tabla 5. Ejecución presupuestal y cantidad de atenciones recupera- tivas.

Grf. 5. Correlación entre ejecución presupuestal y cantidad de atenciones recuperativas.

afecciones bucodentales son la 2da causa de morbilidad en el analisis de la situación de Tacna, es decir hay una gran cantidad de pacientes con necesidad de tratamiento dental. La mayor concentración entre atendidos y atenciones es de

1.4de las microredes Tarata y Alto Perú.(tabla 3 y gráfico 3). Podemos apreciar que la cantidad de presupuesto gastado está en relación con la cantidad de atenciones preventivas, sin embargo si nos detenemos a ver, esta regla no se cumple en todas debido a que hay 5 redes de salud que tienen similar cantidad de atenciones, con diferente ejecución de presupues- to (tabla 4). En el análisis general, si se cumple la relación, R2= 0,9; debido a que el gran número de las redes cono Norte, Metropolitana y Cono Sur, enmascaran los valores del sector con una adecuada calidad en el gasto público.(gráfico 4). Podemos apreciar que la cantidad de presupuesto gastado está en relación con la cantidad de atenciones recuperativas (R2= 0.92),(gráfico 5) sin embargo si nos detenemos a ver el extremo inferior izquierdo esta regla no se cumple debido a que hay 5 redes de salud que tienen similar cantidad de atenciones, con diferente ejecución de presupuesto. En el análisis general, si se cumple la relación debido a que el gran n número de las redes cono norte, metropolitana y cono sur, enmascaran los valores del sector con una adecuada calidad en el gasto público.(cuadro 5)

4 DISCUSIÓN

El Presupuesto por Resultados (PpR) se implementa progresivamente a través de los programas presupuestales, las acciones de seguimiento del desempeño sobre la base de in- dicadores, las evaluaciones y los incentivos a la gestión, entre otros instrumentos que determine el Ministerio de Economía y Finanzas, a través de la Dirección General de Presupuesto Público, en colaboración con las demás entidades del Estado. En el caso de Perú, el Presupuesto por Resultados (PpR) se rige por el Capítulo IV “Presupuesto por Resultados (PpR)” en el Título III, “Normas Complementarias para la Gestión

Presupuestaria”, de la Ley No 28411, Ley General del Siste- ma Nacional de Presupuesto. Para el Economista Samuel To- rres, la adecuada asignación de recursos del Estado, se debe considerar las necesidades de la sociedad y no de individuos particulares. El Economista y docente de la Universidad del Pacifico Cristhian León nos dice que una de las maneras de lograr los objetivos que espera la población es mejorando la calidad del gasto Publico a través del Presupuesto por resulta- dos. En nuestro país las enfermedades bucales constituyen un grave problema de Salud Pública debido a la alta prevalencia de las mismas, donde la caries dental constituye una de las primeras causas de morbilidad general, enfermedad que aqueja a más del 90 % de la población nacional y a más del 95 % de la Regional. nuestro país las enfermedades bucales constituyen un grave problema de Salud Pública debido a la alta prevalencia de las mismas, donde la caries dental constituye una de las primeras causas de morbilidad general. En los 10 años de experiencia profesional, he observado que la asignación presupuestal para el componente de salud bucal a tenido muchas formas de programación, siendo la más reciente, la metodología de presupuesto por resultados, donde de preconiza que el gasto público debe ser realizado, mediante el logro de metas físicas en personas atendidas. El sistema debiera garantizar que a mayor presupuesto en salud bucal, debieran haber mayor cantidad de tratamientos realizados, la hipótesis de esta investigación precisamente va a la evaluación de la veracidad de la mencionada relación.

5CONCLUSIONES

Primera.- En el año 2012 se asignó un presupuesto total de S/.245,580.00 nuevos soles de los cuales se ejecutaron S/. 86,553.00 nuevos soles.

Segunda.- El porcentaje de ejecución de tratamientos pre- ventivos fue del 80 %; en tratamientos recuperativos fue de 111 %( se ejecutó más de lo programado) y en tratamientos especializados fue de 0 %.

Tercera.- Existe correlación entre el presupuesto asignado / ejecutado con la cantidad de tratamientos dentales, debido a que hay correlación estadísticamente significativa. Sin em- bargo esta relación no se cumple en el 100 % de micro redes. Cuarta.- La inversión en prevención es más rentable que la inversión en Rehabilitación.

Referencias

1 Alvarado, Betty y otros. Perú hacia un presupuesto por resultados: Afianzando la transparencia y rendición de cuen- tas. Publicado por Universidad del Pacifico: Perú; 2011.

2 Armijo, Marianela. Diagnóstico Preliminar de la Gestión por Resultados en el Perú: 2009.

3 Barrantes, Roxana.. Los Fondos Públicos o de cómo el Presupuesto Público va perdiendo capacidad redistributiva. Documento de Trabajo No 152 del Consorcio de Investiga- ción Económica y Social: Perú ;2009.

1 INTRODUCCIÓN

En la actualidad a pesar de las mejoras que se han ido realizando en el área de salud oral en los distintos países de ingresos altos, la caries dental sigue siendo un importante problema de salud pública mundial,4 sobre todo países de ingresos bajos en donde los tratamientos de caries dental en los niños es prácticamente inexistente y muy limitado.7

La caries dental se ha convertido en un problema de salud pública afectando al 90 % de la población mundial, derivando un gasto económico muy grande para los estados y/o para las personas,1 según cifras oficiales en Ecuador el Índice CPOD a los 12 años de edad es en promedio de 2.95.2

En el 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publico el aumento en el número de enfermedades orales a nivel de todo el mundo y acentuó la necesidad de intensificar la recopilación de datos sobre la prevalencia de caries en los niños y sus consecuencias.8 En vista a los resultados obtenidos sobre la epidemia mundial de caries no tratadas en niños, existe una urgente necesidad de establecer un sistema de puntuación que evalúa y cuantifica los distintos estadios avanzados de caries.

Debido a la pobreza de datos emitidos acerca de un estudio epidemiológico de la prevalencia de caries dental no tratadas con compromiso pulpar o sepsis sobre un grupo de esco- lares, hemos visto necesario realizar nuestro primer estudio epidemiológico en la ciudad de Cuenca - Ecuador, además, los escasos datos disponibles no son fácilmente comparables debido a los diferentes sistemas de puntuación utilizados.9 El diagnóstico epidemiológico es una herramienta que per- mite conocer las características de distribución del proceso salud enfermedad. Permitiendo la observación, descripción, análisis y programación local para evitar la carga de enfer- medades.3

El presente estudio se logró mediante la colaboración bi- nacional de dos universidades latinoamericanas.

2 METODOLOGÍA

Estudio transversal de evaluación clínica bucal en 130 escolares de 12 años de edad, de la comunidad urbana en Yanuncay Cuenca-Ecuador, esta muestra se calculó mediante fórmula:

en base a una población de 1398 escolares, con 0,05 de error y 95 % de confiabilidad. Fueron incluidos pacientes con dentición permanente, fueron excluidos los que presentaron enfermedades sistémicas y malformaciones bucales, se utilizaron los criterios del índice P.U.F.A para la necesidad de tratamiento endodóntico, teniendo cuatro categorías:

P:PULPITIS4 , se registra en el momento que la cámara de la pulpa es visible o cuando las estructuras del diente han sido destruidas por el proceso de caries (Fig.1)

Tabla 1. Necesidad de tratamiento endodóntico.

Tabla 2. Piezas con necesidad de tratamiento

U:ÚLCERA , debido al trauma de afilados trozos de diente que han provocado ulceración traumática de los tejidos blandos circundantes, por ejemplo, la lengua o la mucosa

bucal.4 (Fig.2)

F:FÍSTULA , cuando se libera pus debido a que el diente tiene compromiso pulpar.4 (Fig.3).

A:ABSCESOS , cuando un pus que contiene la inflama- ción relacionada con un diente con compromiso pulpar.4 (Fig.4) se usaron y los criterios epidemiológicos de la OMS para la prevalencia de caries.1

Los observadores fueron calibrados por un especialista (Kappa >80 %), los padres firmaron el consentimiento y los escolares dieron el asentimiento informado. Todos los exá- menes bucales fueron desarrollados con luz natural y espejo bucal, previos al consumo de alimentos por estudiantes de la UCACUE y el análisis estadístico fue realizado por los integrantes de la UANCV de Perú.

3 RESULTADOS

La muestra presentó 50 % de personas de cada sexo; solo 61 % fueron escolares sanos (Gráf.1) además 7 % presentaron necesidad de tratamiento endodóntico, principalmente por pulpitis (Tabla 1), de los cuales el 5 % requiere tratamiento en una pieza y el 95 % entre 2 o más piezas dentales (Tabla 2). El 39 % del total de la muestra presentó caries. No existe diferencia significativa en la frecuencia de necesidad de tratamiento endodóntico ni en la prevalencia de caries, entre ambos sexos X2(p > 0,05) (Tabla 3).

Tabla 3. Prevalencia de caries.

Fig. 1. Piezas dentales con la cámara pulpar visible debido a una destrucción de la estructura dental por caries.

Fig. 4. Presencia de absceso dental y secreción de sustancias puru- lentas.

Grf. 1. Caries y necesidad de tratamiento endodóntico.

Fig. 2. Presencia de lesión en los tejidos blandos debido a estructu- ras dentales punzantes.

Fig. 3. Presencia de fístula.

4DISCUSIÓN

Existe elevada prevalencia de caries dental en niños de 12 años de edad, siendo piezas permanentes finalizando su erupción. Este tipo de condiciones orales no son solo un problema en nuestro país, sino que de la misma forma afecta a diferentes partes de Latino América como es el caso de la ciudad de Paranoá, Brazil, cuyo estudio del índice PUFA en escolares fue de 23,7 %,5 un valor más elevado con los hallazgos de nuestro estudio, puesto que se realizó en escolares de 6-7 años y ellos muestran evidentemente más índice PUFA que los escolares de 12 años de edad, por la dentición mixta.

Un estudio realizado en la ciudad de Ventanilla, Perú respecto a las consecuencias clínicas de caries dental no tratada, la frecuencia de PUFA fue de 1.29 % de las piezas evaluadas, el cual representa un valor superior al obteni- do en nuestra investigación, dado que se hizo en dientes permanentes y deciduos.3 Un estudio en Alemania, reportó una prevalencia de infecciones odontogénicas de 4,4 %, un

1 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo se determinó y analizó el Índice de Higiene Oral Simplificado en los niños de 6 años de la parroquia Sayausi en el cantón Cuenca.

En los niños de edad escolar se observó una alta frecuencia de enfermedades bucodentales siendo uno de los principales factores causantes la placa bacteriana, entre las principales son la enfermedad periodontal y caries dental, las que ocasionan dolor, malestar al niño y repercusión en su calidad

de vida. Greene y Vermillion crearon el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHO) en el año de 1960 el mismo que presenta dos componentes: Índice de Detritus Simplificado (DI-S) y el Índice de Cálculo Simplificado (CI-S). El IHO se rige en determinaciones numéricas que representan la cantidad de restos o cálculo que se encuentra en las superficies de los dientes. Este método tiempo después fue modificado llamándose Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) está conformado por los mismos componentes del

original, diferenciados en que su aplicación se realiza solo en 6 superficies dentales preseleccionadas, 4 dientes anteriores y 2 posteriores, el cual constituye un método rápido para evaluar la limpieza bucal de los grupos poblacionales debido a que toma menos dientes y tiempo para su análisis.

La higiene bucal es un factor importante en la salud integral de la persona en cualquier etapa de la vida, el descuido o la falta de conocimiento de los niños en higiene oral provoca la acumulación de placa dentobacteriana, una de las principales causas que generan la aparición de la caries y enfermedad periodontal, debido a la aglomeración de una comunidad diversa de microorganismos los cuales se adhieren a las superficies dentales, está en ocasiones suele no ser visible, se forma después de consumir algún alimento siendo la población infantil las más vulnerable.

La enfermedad periodontal es la inflamación e infección que se disemina desde las encías hasta el ligamento periodontal y hueso que dan soporte al diente, la periodontitis es la causa principal de la caída de los dientes en los adultos.

El plan nacional de salud bucal está enfocado a la prevención y promoción, con el objetivo de prevenir las enfermedades y de mejorar su calidad de vida. La promoción de la Higiene oral y la prevención de enfermedades son temas de gran importancia en el campo de la salud pública, cuyo propósito es tener una relación con los escolares sobre el auto cuidado de su salud oral, buen punto de partida para alcanzar una correcta educación para la salud desarrollándose en las instituciones educativas con el ministerio de salud siendo la principal entidad responsable.

La Universidad Católica de Cuenca tiene entre sus funciones la investigación y la vinculación con la comunidad, en ese sentido asume vigencia y carácter urgente una descripción de la epidemiología de los factores de riesgo, sobre todo en las edades que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) que es son 6, 12 y 18 años, tratándose en esta oportunidad de una población de 6 años. Por lo cual se realizó la presente investigación epidemiológica sobre el Índice de Higiene Oral Simplificado en sector urbano en escuelas públicas como privadas.

2 MATERIALES Y MÉTODOS

La investigación fue de tipo cuantitativo, diseño descriptivo, técnica observacional y transversal actual, la muestra es de 158 escolares de 6 años, matriculados en las unidades educativas fiscales y particulares de la parroquia Sayausi, los mimos que cumplieron los criterios de inclusión (estudiantes matriculados en los centros educativos, consentimiento firmado por los padres, asentimiento del escolar) y de exclusión (enfermedades sistémicas, problemas de locomoción, alteraciones psicológicas, que falten el día del examen bucal y/o que no hayan aceptado el examen bucal). la muestra pertenece el 58 % al sexo masculino y el 42 % al sexo femenino. Los datos fueron tomados en el mes

Tabla 1. Criterios para categorizar en niveles el IHOS.

de Enero del 2016 con la utilización de las fichas originales del Mapa Epidemiológico de Salud Bucal para la recolección de información la misma que está conformada por datos generales del paciente, Índice de Higiene Oral Simplificado, Índice de Caries CPOD, Índice de enfermedad Periodontal de Russel y mal oclusiones.

El examinador empezó observando con luz natural al niño sentado en una silla con la ayuda de un colaborador el cual iba anotando en la ficha, comenzaron observando las cara vestibular del el 1er molar superior derecho, continuando con el 1er incisivo superior derecho, luego 1er molar superior izquierdo. Luego empezará los inferiores, observando la cara lingual del el 1er molar inferior izquierdo, continuando con el 1er incisivo inferior izquierdo, luego 1er molar inferior derecho. Si una de las piezas mencionadas no se encontraba, el código fue no registrable (NR)

Este procedimiento se realizó tanto para el componente de residuos blandos como para el de cálculo, obteniendo 2 resultados los cuales se sumaron y se obtuvo el IHO-S individual, una vez establecido, se procedió a determinar el grado clínico de higiene bucal:

El examinador debió seguir las siguientes recomenda- ciones:

a)En lo posible no tocar la boca del paciente con los dedos.

b)Inicialmente, cada diente lo examinó en forma visual.

c)Uso de un explorador solo en el caso que sea necesario.

d)Indagó al paciente la razón de la ausencia del diente, pero si la respuesta no le permitió obtener una conclusión, el examinador siguió su criterio clínico.

e)Procedió a dictar el código claramente para evitar errores de anotación.

f)Examinó todas las superficies del diente.

Para la aplicación de algunos criterios al momento del examen es aconsejable tener en mente la secuencia de erupción dentaria. Se considera como erupcionado un diente deciduo o permanente cuando cualquier porción de su corona clínica ha atravesado la fibro mucosa gingival y puede ser tocado con explorador dental. Para el registro de hallazgo los datos se consignan en las casillas correspondientes, anotando el código correspondiente que representa el criterio

de clasificación o denominación del Hallazgo clínico, según los respectivos códigos que se detallan en los cuadros, para el análisis de datos se calculó la frecuencia de Índice de Higiene Oral Simplificado utilizando la fórmula de la misma.

IHOS= Índice de Detritus + Índice de Cálculo.

Luego se realizó el mismo cálculo pero agrupando por sexo y escuela. Finalmente se contó en cada individuo la cantidad de placa y cálculo dental para analizar el IHOS y se reportó como promedio poblacional general, por sexos y por cada Unidad Educativa. Estos valores fueron presentados en porcentajes.

3 RESULTADOS

La muestra estuvo distribuida de manera proporcional en los diferentes sexos (Gráfico 1). La muestra estuvo dis- tribuida de manera no igualitaria siendo mayoritario en el sector fiscal (Gráfico 2). La muestra estuvo distribuida con un porcentaje elevado en el nivel bueno con el 65 % (Gráfico 3). El promedio de IPB (0,45) es mayor que el promedio de IPC (0,02) en la parroquia Sayausí (Gráfico 4). La muestra estuvo distribuida de manera desigual, presentándose en el sector fiscal: 25 % excelente, 67 % bueno y 8 % regular. En el particular presento: 48 % excelente, 52 % bueno y 0 % regular (Gráfico 5). En el sexo femenino presenta un valor IPB menor que en el sexo masculino, mientras IPC en el sexo femenino es menor que en el sexo masculino (Gráfico 6). En el sexo masculino y femenino presentó un mayor porcentaje en el nivel bueno, mientras que en el sexo femenino un mayor por- centaje en el nivel regular (Gráfico 7).El sector fiscal presentó un Índice de Placa Blanda de 0,49; en el sector particular es de 0,29. En el sector fiscal el Índice de Placa Calcificada es de 0,03; en el sector particular es de 0,00. (Gráfico 8). La muestra estuvo distribuida de acuerdo al Índice de Higiene Oral Simplificado por cada unidad educativa donde la U.E Alborada presenta un promedio bajo en relación a la escuela Guardiana de la Fe que presenta un promedio alto (Gráfico 9). La mayor frecuencia en presentarse la Placa Blanda es en la pieza dental 1.6, y la menor frecuencia en Placa Blanda es en la pieza dental 7.1 (Gráfico 10). La muestra estuvo distribuida de acuerdo al Índice de Placa Calcificada por cada pieza dental presentándose en la pieza 1.6 con mayor cantidad PC, mientras que la Piezas 8.5-7.5 -7.1-3.1-1.1 ausencia de PC (Gráfico 11)

4 DISCUSIÓN

En cuanto al Índice de Higiene Oral Simplificado Val- divia,23 en el año 2016 en su estudio muestran valores de

1.55IHOS comunitario que corresponde a un nivel regular. Fuentes y Cols.17 en el año 2014 presentaron en su estudio valores en el control pos-tratamiento un promedio de 0,94 de IHOS que corresponde a un nivel excelente. Rosas23 realizó

Grf. 1. Distribución de la muestra de acuerdo al sexo.

Grf. 2. Distribución de la muestra de acuerdo al tipo de gestión académica.

Grf. 3. Distribución de la muestra de acuerdo al nivel de Índice de Higiene Oral Simplificado de la parroquia Sayausí.

Grf. 4. Índice de Placa Blanda e Índice de Placa Calcificada de la parroquia Sayausí.

Grf. 5. Índice de Higiene Oral Simplificado según el tipo gestión académica.

Grf. 6. Índice de Placa Blanda e Índice de Placa Calcificada según el sexo.

Grf. 7. Niveles del Índice de Higiene Oral Simplificado según el sexo.

Grf. 8. Índice de Placa Blanda e Índice de Placa Calcificada según el tipo de gestión académica.

Grf. 9. IHOS comunitario en cada uno de los establecimientos educativos de la parroquia Sayausí.

Grf. 10. Distribución de la muestra de acuerdo al promedio de IPB según la pieza dental.

Grf. 11. Distribución de la muestra de acuerdo al promedio de IPC según la pieza dental.

un estudio similar en el año 2006, con niños de 6 a 12 años encontrando un valor promedio de 1,22 que corresponde a nivel regular. Moses4 en su estudio en niños de 6 a 12 años en el año 2014 presenta un 34,82 % con nivel bueno, mientras que el 57.49 % presentaron higiene oral regular. En la parroquia Sayausí se obtuvo valores de manera no simétrica, presentándose: 102 individuos en el nivel BUENO de IHO-S que pertenece al 65 %, 46 individuos en el nivel excelente de IHO-S que pertenece al 29 % y 10 individuos en el nivel regular de IHO-S que corresponde al 6 %, lo que diferencia de los resultados reportados la razón de la diferencia con estos estudios es el nivel socioeconómico, sector urbano y rural e infraestructura médica. Los resultados encontrados en los estudios muestran que existe un alto nivel de Índice de Higiene Oral Regular, no así como lo muestra esta investigación en donde los niños presentan un nivel de Índice de Higiene Oral Buena. En relación al nivel de Índice de Placa Blanda e Índice de Placa Calcificada Arpita20 en el año 2006, en su estudio presentan el Índice de Placa Blanda

14.6% de nivel bueno de IPB, 65.9 % de nivel regular de IPB y el 19.5 % de nivel malo de IPB, el Índice de Placa Calcificada 91.9 % de nivel bueno de IPC, 8.0 % de nivel

regular de IPC y el 0.1 % de nivel malo de IPC. En el año 2006, Quisca19 en su investigación en escolares de 6 a 17 años encontró 1,30 de placa blanda y 0,16 de placa calcificada, en esta investigación la parroquia presenta un promedio de O,45 IPC y un promedio de 0,02 de IPC, estos datos son diferentes debido a que las condiciones socio culturales son diferentes entre ambos grupos poblacionales.

En relación al nivel de Índice de Higiene Oral de acuer- do al sexo, Moses4 en el año 2013, en el género masculino presentó una mayor proporción de higiene regular con un porcentaje de 63.36 % que el género femenino; mientras que el género femenino presentaron buena higiene oral 38.80 % y de mala higiene oral 10.34 %. en Sayausí se encontraron valores en el sexo masculino: 59 individuos que corresponde al 65 % nivel bueno, 27 individuos que corresponde al 29 % nivel excelente y 6 individuos que corresponde al 6 % nivel regular. En el sexo femenino se obtuvo: 43 individuos que corresponde al 64 % nivel bueno, 19 individuos que corres- ponde el 29 % nivel excelente y 4 individuos que corresponde el 7 % nivel regular.

El nivel de índice de Higiene Oral de acuerdo al tipo de gestión académica Ramos L y Naranjo J6 en el año 2011 en su estudio presenta valores de IHOS en la escuela Himmelman de 1,9 índice de placa y de 0,01 de Índice de cálculo y en la escuela Héroes de Cenepa tiene un IHOS de 1,4 de índice de placa y 0 en índice de cálculo, en Sayausi se encontraron valores en donde el establecimiento fiscal presenta: 87 individuos que corresponde al 25 % nivel excelente, 32 individuos que corresponde al 67 % nivel bueno y 10 individuos que corresponde al 8 % nivel regular, en el establecimiento particular presento: 48 % excelente, 52 % bueno y 0 % regular. dichos resultados no coinciden con los valores obtenidos. El promedio de Índice Higiene Oral Simplificado comunitario es de 0.47 IHOS Los resultados obtenidos de la investigación constituyen en una herramienta importante para tomar acciones para el mejoramiento de la salud pública y privada, con esta información podemos implementar programas con el objetivo de mejorar la calidad de salud bucal y evitar la aparición de enfermedades orales.

5CONCLUSIÓN

La frecuencia de los niveles de IHO-S comunitario es del 29 % excelente, 65 % bueno y un 6 % regular. El IHO-S no tiene asociación con el género de los niños/as determinán- dose que el Índice de Higiene Oral que más prevalece con 65 % en el sexo masculino y 64 % en el sexo femenino es el nivel bueno, seguido se presenta con el 29 % en ambos sexos el nivel excelente y el 6 % en el sexo masculino y 7 % en el sexo femenino en el nivel regular, según el tipo de gestión académica se determinó que el nivel con mayor prevalencia es el nivel bueno con 67 % en el sector fiscal y 52 % en el sector particular, el nivel excelente es mayor en el sector particular con el 48 % en relación con el sector fiscal que presenta 25 %.

1 INTRODUCCIÓN

El fibroma odontogénico es un tumor raro de origen odontogénico, con porcentajes variables de incidencia,2, 3 considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una neoplasia odontogénica benigna derivada de teji- do odontogénico mesenquimal.4, 5 La lesión se produce con mayor frecuencia en la mandíbula aunque se han descrito casos en el maxilar superior.6 Se ha reportado en pacientes de edades comprendidas entre 11 y 80 años con una edad media de 34 años. Daley et al. informó en una revisión biblio- gráfica de un ligero predominio femenino.7 La lesión crece lentamente, de una manera asintomática. En las radiografías aparece como una imagen radiolúcida bien definida, o como

una lesión multilocular con frecuencia asociada con los dien- tes que no han erupcionado o desplazados, contribuyendo al desplazamiento de tablas óseas. Histopatológicamente se caracteriza por una cantidad variable de epitelio odontogé- nico de aspecto inactivo incrustado en un estroma fibroso denso. Wesley et al. tuvo el mérito de aclarar la naturaleza del tumor, diferenciándolo de otras entidades patológicas como mixoma odontogénico, folículo dentario hiperplásico y otras lesiones fibroóseas.1 Gardner ha identificado tres variantes histológicas de Fibroma Odontogénico: hiperplasia fibrosa, el tipo simple (pobre en epitelio) y el tipo complejo (rico en epitelio).8 Topográficamente se pueden distinguir dos variantes: Tipo extraóseo o periférico y un tipo intraóseo o

central.4, 5 La Fig 1 resume las diferentes clasificaciones:

En este artículo presentamos las características clínicas, imagenelógicas, morfológicas e histopatológicas de un caso de Fibroma Odontogénico Central, con el objetivo de reforzar el concepto de un enfoque correcto necesario para el trata- miento de tumores odontogénicos.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 24 años con un tiempo de enfer- medad de 2 años, es referido por un odontólogo general, ya que al realizar exodoncia de pieza dentaria 4.8, refirió como hallazgo una imagen radiolúcida compatible con quiste mandibular. Al exámen extraoral se evidenció presencia de asimetría facial por una aumento de volumen a nivel subman- dibular derecho, indoloro a la palpación, no crepitación, a la evaluación intraoral se evidencia un aumento de volumen a nivel de tabla vestibular y lingual, distal a pieza dentaria 4.7 que no presenta movilidad y leve dolor a la percusión. La radiografía panorámica anterior a exodoncia y actual eviden- cia una imagen radiolucida con bordes definidos en distal de pieza dentaria 4.7 que a aumentado en dimensión y ocasionó el desplazamiento de la pieza 4.8 antes de su exodoncia. Al realizar la evaluación tomografía, evidenciamos un imagen hipodensa con borde definidos a nivel distal de pieza 4.7 a nivel de ángulo mandibular derecho que no involucra hueso basal. Tanto la evaluación clínica como imagenologica nos lleva al posible diagnóstico de un tumor odontogénico be- nigno. Véase en la Fig 1.

Se realiza biopsia incisional obteniendo muestra que mide 1 x 0.7 x 0.8 cm fijada en formol al 10 %, a la evaluación microscópica se evidencia proliferación de fibroblastos y fibras de colageno distribuidas de manera irregular ,se aprecia pequeñas islas de epitelio odontogénico ,algunas de estas células muestran ligera atipia y moderada vascularización ,en las superficie se aprecian trabeculas de hueso reactivo compatible con Fibroma Odontogénico Central. Se realiza remoción de tumoración en sala de operaciones. El paciente evoluciona favorablemente y se realiza controles posteriores donde no se evidencia recidiva de tumoración. Véase en la Fig 2.

3 DISCUSIÓN

El fibroma odontogénico es una lesión rara origen de origen odontogénico ectomesenquimal que presenta un creci- miento lento .La Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha definido como una neoplasia odontogénica benigna de ori- gen fibroblástico caracterizado por tejido fibroso de colágeno maduro relativo con o sin cantidades variables de epitelio odontogénico de aspecto inactivo integrado con potencial de ocurrir ya sea en una ubicación central o extraósea.5 Las diferencias y similitudes clínico-patológicas entre fibroma odontogénico central y fibroma odontogénico periférico se muestran a continuación:

3.1 El fibroma odontogénico periférico.

Clínicamente se presenta como una masa firme sésil de un color similar al del tejido conectivo que rodea y evoluciona como una lesión no ulcerada, de crecimiento lento, asintomá- tica, exofítica, elevada, unida a la encía y cubierta por una mucosa de aspecto normal, clínicamente indistinguible de otras lesiones gingivales fibrosas comunes.16 Por lo general, se encuentra en la encía vestibular de la mandíbula, como una lesión solitaria que se origina principalmente a nivel del incisivo, canino y premolar. No implica el hueso subyacente y rara vez puede causar desplazamiento de los dientes. En raras ocasiones, son multifocales o difusas. También se ha informado asociación con lesiones oculares y de la piel.17, 18 Histológicamente, es un tumor no encapsulado se caracteriza por la mezcla de tejido conectivo y las islas de epitelio odontogénico y la dentina displásica asociada, calcificacio- nes y trabéculas osteoides.19 Entre los subtipos histológicos existe la variante de células granulares.20 y la variante de células escamosas.13 El tratamiento consiste en la escisión local y el pronóstico es excelente.21 La tasa de recurrencia es significativa, variando desde muy bajo hasta un máximo de 38,9 %.22 Por la posibilidad de recurrencia,7, 23 la evaluación radiográfica, histopatológica y citológica es fundamental y el seguimiento es obligatorio.

3.2 El fibroma odontogénico central.

Esta lesión aparece como una expansión asintomática de la placa cortical de la mandíbula o el maxilar con la misma frecuencia. Generalmente la lesión provoca el aumento de volumen en la mandíbula. La lesión puede evolucionar a partir de un germen dental (papila dental o folículo) o de la membrana periodontal, y por lo tanto es invariablemente relacionada con la porción coronal o radicular de los dientes. Cabe señalar que el sitio más habitual de presentación en la mandíbula es la zona posterior, mientras que en el maxilar superior es la región anterior. Con más frecuencia en el grupo etario entre los 20 a 45 años, con predilección por las mujeres. Radiológicamente presenta imágenes radiolúcidas uni o mul- tiloculares con bordes bien definidos. En algunos casos raros, podría presentar una imagen mixta radiolúcida y radiopaca con los bordes no definidos. La reabsorción radicular y el desplazamiento se han reportado en los casos de lesiones más graves. Histopatológicamente muestra características simila- res al Fibroma odontogénico periférico, que consiste en tejido conectivo fibroso de colágeno que contiene cantidades varia- bles de epitelio odontogénico, en algún momento asociados a un gran componente celular granulomatoso.24 Responde bien a la enucleación quirúrgica o curetaje. La recurrencia es relativamente poco común .Se recomienda el seguimiento estricto a largo plazo. La opinión actual se refiere al fibroma odontogénico (tanto central como periférico) como una enti- dad distinta con los patrones clínico e histopatológico que lo diferencian de lesiones inflamatorias / reactivas o traumáti- cas, tales como tejido hiperplásico fibroso reactivo o folículo

dental hiperplásico y quiste óseo traumático, sino también de numerosas otras lesiones como el fibroma, fibroma de células gigantes, fibroma osificante periférico, el fibroma desmoplásico, ameloblastoma, el fibroma ameloblástico, el carcinoma ameloblástico, tumor odontogénico calcificante quístico,tumor odontogénico epitelial calcificante, querato- quiste odontogénico, granuloma central de células gigantes, el granuloma periférico de células gigantes, el granuloma piógeno, mixoma odontogénico. De todos modos, ya que las características clínicas, histológicas y radiológicas de fibro- ma odontogénico a menudo no son muy claras, un enfoque multidisciplinario de diagnóstico clínico debe realizarse. En general, aunque el Fibroma odontogénico central surge en un amplio rango de edad con una edad media de 34 años, con una ligera predilección por las mujeres, en el caso que aquí se presenta, el paciente era un joven de 24 años de edad. Desde un punto de vista clínico el paciente joven mostró un aumento de volumen al inicio asociado a una pieza dentaria incluida, que podría haber sido interpretado como una forma de lesión reactiva o también como quiste odontogénico. La evaluación imagenelogica reveló el origen central real de la lesión, que se caracteriza por una localización del hueso en el margen superior del ángulo derecho de la mandíbula y limitada por un borde esclerótico radiopaco. Una aspiración con aguja fina, cuando sea posible, podría ser una herramienta de diagnósti- co válido para realizar un diagnóstico diferencial citológico de otras lesiones no neoplásicas, benignas y malignas de la mandíbula. En nuestro caso, la biopsia guió el manejo del

caso clínico, que luego fue confirmada por la evaluación histopatológica de la tumoración resecada. Generalmente, un diagnóstico de tumor odontogénico se puede hacer fácilmen- te por la presencia de epitelio odontogénico; sin embargo, en los casos en que las estructuras epiteliales odontogénicos están ausentes, esta simple conclusión no es posible, pero es necesario tener en cuenta una gran cantidad de posibilidades, en términos de diagnóstico diferencial.

4CONCLUSIÓN

Un diagnóstico inicial incorrecto puede determinar un retraso grave y en caso de que la lesión tenga un tiempo de enfermedad prolongado puede llegar a erosionar el hueso circundante. En consecuencia, también la eficacia de un tratamiento adecuado podría ser excluida. Por lo tanto, este reporte de caso pone de relieve la importancia de realizar los exámenes clínicos e imaginologicos pertinentes y periódicos del paciente, subraya la importancia de realizar una biop- sia adecuada para un examen histopatológico cuidadosa de las lesiones fibrosas de la mandíbula y de un diagnóstico diferencial adecuado entre los diversos tipos de tumores odontogénicos y no odontogénicos.

5CONSENTIMIENTO

El consentimiento informado se obtuvo del paciente así como los familiares del paciente para la publicación de este caso y las imágenes adjuntas. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista bajo petición.

Referencias

1Wesley R, Wysocki G, Mintz S. The central odontogenic- fibroma clinical and morphological studies Oral Surg., 40

(1975), p. 235

2Bhaskar S. Synopsis of Oral Pathology (fifth ed.)The CV Mosby Company, St. Louis (1977), pp. 259–261x

3LeDoussal V, Mahe E, Herbert H. Los fibromyxomes odon- togenes Arch. Anat. Cytol. Pathol, 23 (1981), pp. 325–331

4 Philipsen H, Reichart P. Classification of odontogenic tu- mours. A historical review J. Oral Pathol. Med., 2006, pp. 525–529

5Philipsen H.P, Reichart P.A, Sciubba J.J, van der Waal I. Odontogenic fibroma Pág. 315 León Barnes, John W. Eve- son, Peter Reichart, David Sidransky (Eds.), World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Ge-

netics of Head and Neck Tumours, IARC Press Lyon (2005)

6Dahl E.C, Wolfson S.H, Haugen Central J.C. odontogenic fibroma: a review of literature and report of a case J. Oral Surg., 39 (1981), p. 120

7Daley T.D, Wysocki G.P. Peripheral odontogenic fibroma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 78 (1994), pp. 329–336

8Gardner D.G. The central odontogenic fibroma: an attempt at clasification Oral Surg., 50 (1980), p. 425

9 Lukinmaa P.L, Hietanee J, Anttinen J, Ahonen P. Con- tinuous enlarged dental follicles with histologic features resembling the WHO type of odontogenic fibroma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 70 (1990), pp. 313–317

10 Langlais R.P, Langland O.E, Nortje C.J. Multilocular ra- diolucencies Diagnostic Imaging of the Jaws, Williams & Wilkins, Baltimore (1995), pp. 370–376

11Baden E, Moskow B.S, Moskow R. Odontogenic gingival epithelial hamartoma J. Oral Surg., 26 (1968), pp. 702–714

12Baden E, Moskow B.S, Moskow R. Odontogenic gingival epithelial hamartoma J. Oral Surg., 26 (1968), pp. 702–714

13Sciubba J, Zola M. Odontogenic epithelial hamartoma Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 45 (1978), pp. 261–265

14Gardner D. The peripheral odontogenic fibroma: an attempt at clarification Oral Surg. Oral Med. Pathol., 54 (1982), pp. 40–48

1 INTRODUCCIÓN

Los Streptococcus mutans son bacterias relacionadas directamente con el inicio de la caries dental debido a su potencial cariogénico.1 La homeostasis microbiana oral es “la capacidad de mantener la estabilidad de la comunidad

en un ambiente variable” cuando existe un cambio en este equilibrio en el que se encuentra la microbiota oral debido a una alteración en los entornos ambientales locales, como consecuencia se origina la caries dental de acuerdo a la hipótesis ecológica de la placa.2 Streptococcus mutans por

sus propiedades acidúricas y acidogénicas puede fermentar los carbohidratos como la sacarosa, glucosa, fructosa y pro- ducir ácido láctico, ácido propiónico, ácido acético y ácido fórmico. Estos ácidos circulan a través del biofilm dental y reaccionan con la superficie porosa del esmalte, disociándose y liberando iones de hidrógeno, éstos pueden disolver ágil- mente el mineral del esmalte, cediendo iones calcio y fosfato, de esta manera se descompone la estructura de la hidroxiapa- tita del esmalte. Este proceso se conoce como desmineraliza- ción.3 La Stevia principalmente es usada en el tratamiento de alteraciones de la piel, sustituto del azúcar y en prevención de caries. Se ha informado que tiene efectos bactericidas sobre Streptococcus mutans, al poseer propiedades antibacterianas y antivirales.4 Los esteviósidos regulan el nivel de glucosa en la sangre debido al aumento en la producción de insulina y una mejor utilización de la glucosa por los tejidos periféricos y los músculos en ratas diabéticas; a su vez se postula que los esteviósidos neutralizan la glucotoxicidad en la células beta o también suprimé la excreción de glucagón por parte de las células alfa del páncreas.5

La Stevia no contiene calorías y las hojas de la planta pueden utilizarse en su estado natural en pequeñas canti- dades, a causa de su gran poder edulcorante.6 El Xilitol remineraliza el diente y el hueso, es antimicótica y antibacte- riano principalmente sobre Streptococcus mutans en la saliva además de mejorar el flujo salival, biofilm dental, mejora la flora bacteriana y el sistema inmunológico. Con propiedades demostradas en varios estudios se puede decir que el Xilitol inhibe el crecimiento del microorganismo causante de caries dental Streptococcus mutans, debido al efecto del Xilitol sobre el metabolismo bacteriano lo que reduce el índice de crecimiento y la producción de ácido por parte de la bacteria. Con el uso del Xilitol, a través del tiempo con lleva a niveles reducidos de la bacteria cariogénica en la boca y por ende menos caries sobre las superficies de los dientes. Se forma menos Biofilm dental y reduce la producción de ácidos que atacan las superficies de los dientes, bloqueando de esta manera la alteración de las características del esmalte y estimulando la remineralización.1, 7

2 MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación de carácter experimental en donde a través de un estudio in vitro se comparó la influencia de la Stevia y el Xilitol sobre el crecimiento de cepas de Streptococcus mutans (ATCC 25175). Para la obtención del extracto se diluyó 100 gr de Xilitol en azúcar en 100 mL de agua destilada utilizado como solvente (dilución al 100 %) posteriormente se colocó en frascos estériles; se compró el extracto de Stevia de la marca NUTRASTEVIA y clorhexidina al 2 % (MAQUIRA). Una vez obtenidas las diluciones a la concentración deseada, se preparó el medio de cultivo utilizando Agar Mueller Hinton (OXOID) con sangre de cordero desfibrinada, para 8 frascos de 500 ml se colocó 150 gr de Agar Mueller Hinton posteriormente se

procedió a llevar al autoclave a 121 grados centigrados por 15 minutos. El ensayo microbiológico se realizó con técnica de agar difusión con bacterias y perforación en placa; se preparó una suspensión en caldo nutritivo de la bacteria, una vez que el agar tomó la temperatura deseada (aún en estado líquido), se combina con la sangre de cordero y se colocó 80 mL de la suspensión con una probeta y fueron suspendidas en las 25 placas Petri.

Cuando el agar gelificó, se procedió a hacer cuatro pozos en cada placa Petri con medida de 6mm de diámetro, se realizó la siembra de la suspensión en caldo nutritivo de Streptococ- cus mutans con hisopos estériles por toda la superficie del Agar; se aplicó con una micropipeta 40 uL de las diluciones de cada extracto y de las soluciones de control en los pozos; el ensayo se realizó de forma duplicada con cada uno de los extractos. Las cajas de Petri se taparon y se dejaron reposar a temperatura ambiente durante 30 minutos para lograr una mejor difusión de la sustancia; luego estas mismas se colocaron dentro de las jarras de anaerobiosis y cerradas con una vela encendida por dentro disminuyendo el oxígeno y así generar producción de CO2 mediante la combustión incompleta y posteriormente introducirlas en la campana de incubación a 37 grados centigrados y se evaluaron a las 24, 48 horas después para determinar el efecto de estos extractos en el crecimiento de las bacterias.

3 RESULTADOS

Se determinó que la Stevia tiene alta inhibición de la actividad microbiana frente a los Streptococcus mutans en comparación al Xilitol con dilución ya que en la experiencia se observó mayor crecimiento de los halos de inhibición observando una diferencia considerable.

La Stevia tiene alta actividad antimicrobiana frente a los Streptococcus mutans ya que a las 24 horas presentó halos de inhibición bacteriana de 13.2 mm en promedio y a las 48 horas dichos halos de inhibición bacteriana crecieron hasta llegar a 14.61mm.

El Xilitol presenta alta actividad antimicrobiana frente a los Streptococcus mutans ya que se observó formación de halos de inhibición bacteriana de 8.6 mm en promedio a las 24 horas y de 9.51 mm a las 48 horas de control.

Se determinó que la Stevia y el Xilitol presentan alta actividad antimicrobiana; según las estadísticas a las 24 horas la Stevia presentó halos de inhibición de 13.2 mm y a las 48 horas presentó halos de14.61mm a diferencia del Xilitol que en su primer control de 24 horas presentó halos de 8.6

mmy a las 48 horas presentó halos de 9.51mm demostrando que ambos presentan alta actividad antimicrobiana pero la Stevia tiene mayor actividad antimicrobiana frente a los Streptococcus mutans.

4 DISCUSIÓN

El presente estudio es un trabajo inédito que ha com- parado dos edulcorantes como son la Stevia y el Xilitol. Laprade,8 realizó un estudio in vitro donde analizó la efi- cacia del colutorio de Gluconato de Clorhexidina frente los Streptococcus mutans y otras bacterias de la cavidad bucal, determinando que el gluconato de la Clorhexidina no es eficaz frente a los Streptococcus mutans. Este estudio no concuerda con estos resultados ya que se demostró la eficacia y la gran actividad antimicrobiana de la Clorhexidina al 2 % frente a los Streptococcus mutans. Así mismo Velasquez,9 evaluó el uso de la goma de mascar con Xilitol asegurando que esta reducía la cantidad del biofilm dental, aumentaba el flujo salival y el pH, en la cual se concuerda con la afirmación de este ya que se pudo demostrar la efectividad del Xilitol frente a los Streptococcus mutans, bacterias que están presentes en la cavidad bucal.

Bahador A et,10 al aseguran que el consumo habitual de Xilitol reduce el número de Streptococcus mutans por lo tanto reduce los niveles cariogénicos, este estudio concuerda con el autor ya que se comprobó la eficacia del Xilitol frente a los Streptococcus mutans bacterias más frecuentes de la cavidad bucal causantes de la caries.

Por otro lado Gholam R et al,11 estudiaron los efectos del Xilitol y el Eritritol en el crecimiento de los Streptococcus mutans y comparar sus efectos. Independientemente de la concentración se encontró un resultado más eficaz en el Eritritol que en el Xilitol en la inhibición del crecimiento y la formación de biofilm de cepas de Streptococcus utilizados en este estudio. Este estudio concuerda con el autor ya que en el presente estudio también se comparó dos endulzantes (Stevia y Xilitol) en las cuales los resultados microbiológicos fueron similares el Xilitol presentó menor actividad antimicrobiana que la Stevia; en conclusión si reduce la actividad microbiana de los Streptococcus mutans. Vitery G et al,12 aseguran que la Stevia tiene actividad antimicrobiana sobre el crecimiento de cepas de Streptococcus mutans, esta teoría se reafirma en este estudio ya que se logró demostrar la actividad antimicrobiana de la Stevia frente a los Streptococcus mutans mostrando tamaños considerables de halos de inhibición.

Pérez C et al,13 estudiaron los cambios en los niveles de Streptococcus mutans en saliva después de usar una goma de mascar que contiene Xilitol, aseguran que el Xilitol reduce la cantidad de Streptococcus mutans en la Saliva y este efecto continuó aun habiéndose detenido el consumo de la goma de mascar con Xilitol, este estudio está de acuerdo con esta teoría ya que en el presente estudio se comprobó que el Xilitol disminuye la actividad antimicrobiana frente los Streptococcus mutans.

Manish B et al,14 confirma la potencialidad antimicrobiana del extracto de la hoja de Stevia frente a los Streptococcus mutans, esta teoría se reafirmó en este estudio ya que se observó la formación de halo de inhibición de tamaños con- siderables. El Xilitol reduce la formación del Biofilm dental

Tabla 1. Determinar el nivel de la actividad antimicrobiana de la Stevia frente a los Streptococcus Mutans In Vitro, a las 24 y 48 horas.

Tabla 2. Determinar el nivel de la actividad antimicrobiana del Xilitol frente a los Streptococcus Mutans In Vitro, a las 24 y 48 horas.

por tanto disminuye la colonización microbiana de los dientes según asegura Batellino.15 Se coincide con el autor ya que en la experiencia se demostró la inhibición de la actividad antimicrobiana del Xilitol.

Lopez N et al.16 Afirma que la solución de fluoruro de sodio con la adición de Xilitol redu- cen significativamente el número de Streptococcus mutans; se concuerda con el autor ya que se puedo comprobar la actividad antimicrobiana del Xilitol frente a la sepa de los Streptococcus mutans.

5CONCLUSIONES

En el presente estudio se determinó que la Stevia tiene alta inhibición de la actividad microbiana frente a los Streptococcus mutans en comparación al Xilitol con dilución ya que en la experiencia se observó mayor crecimiento de los

Tabla 3. Comparar el nivel de la actividad antimicrobiana de la Ste- via, Xilitol y clorhexidina 2 % frente a los Estreptococcus Mutans In Vitro, a las 24 y 48 horas

1 INTRODUCCIÓN

La Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) también conocida como Distrofia Muscular Progresiva, constituye un trastorno neuromuscular de carácter recesivo ligado al cro- mosoma X, resulta de una variedad de mutaciones en el gen que codifica la distrofina.1 La distrofina constituye una pro- teína subsarcolémica de gran tamaño, 427 kDa, cuya función es actuar como anclaje entre las proteínas citoesqueléticas y

las proteínas integrales de membrana, previniendo el daño de la célula muscular durante el proceso de contracción.2 En el caso de los afectados por la DMD, los valores de distrofina se encuentran entre el 0-5 % de los rangos normales, la acusada disminución de la misma ocurre tras deleciones o duplicaciones a nivel del gen humano DMD ubicado en el brazo corto del cromosoma X, en el locus 21.2.1

Esta enfermedad afecta principalmente a individuos

masculinos en una relación de 1 por cada 3, 000 a 6, 000 nacidos vivos,3 sin embargo en algunas situaciones puede afectar a mujeres a pesar de la naturaleza recesiva de la enfermedad, quienes son portadoras parcialmente afectadas, pero no con la misma severidad que los varones.1, 4

Los síntomas por lo general aparecen antes de los 6 años de edad, pero también pueden presentarse en la infancia tem- prana.5 Se observa debilidad muscular progresiva de la pelvis y las piernas, la cual se asocia a pérdida de masa muscular. Inicialmente los músculos de la pantorrilla se agrandan y son finalmente reemplazados por grasa y tejido conectivo, razón por lo cual la enfermedad se conoce también como Distrofia Pseudohipertrófica de Duchenne.6 Se presentan contracturas musculares produciendo incapacidad para utilizar los múscu- los debido al acortamiento de las fibras y a la fibrosis del tejido conjuntivo. Hacia la edad de los 10 años, se requieren de prótesis ortopédicas para poder caminar y a la edad de 12 años, la mayoría de los pacientes están confinados a una silla de ruedas.3

Los huesos se desarrollan en forma anormal dando lugar a deformidades características entre las cuales destaca la escoliosis.7 El 30 % de los pacientes con DMD presentan discapacidad mental leve. En los estados avanzados de la enfermedad se presenta cardiomiopatía y trastornos respirato- rios.1 Alrededor de la cavidad oral la distrofia muscular puede ser observada a menudo enmascarada por el crecimiento excesivo de los tejidos conectivo y adiposo.8, 9 El proceso se evidencia con la hipertrofia del orbicular de los labios, masetero y músculos de la lengua.9 Defectos maxilares, maloclusión: mordida abierta y mordida cruzada son frecuen- temente observadas a causa de los cambios en la forma de la base del cráneo.8 Adicionalmente encontramos un aplana- miento del paladar, ensanchamiento transversal de los arcos dentales, hipotonía lingual, disfagia y reflujo gastroesofágico. Los pacientes tienden a desarrollar un hábito parafuncional de respiración oral.10

La sospecha del diagnóstico de DMD debe ser consi- derada independientemente de los antecedentes familiares y suele estar desencadenada por los siguientes signos:

Problemas con la función muscular, signo de Gowers y retraso en el lenguaje verbal. Niveles séricos incrementados de la proteína muscular creatin fosfoquinasa (CPK) y de enzimas hepáticas AST y ALT (aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa).11–13, 16

El odontopediatra debe realizar un abordaje odontoló- gico precoz e inmediato, priorizando aspectos preventivos para reducir la incidencia de caries en estos pacientes. Es necesario formular un programa preventivo fácil de seguir para el paciente y para quienes son responsables de él.14 Se enfatiza que estos pacientes requieren de tratamiento ambula- torio estricto en varias citas, con el uso de anestésicos locales bajo interconsulta con el cardiólogo y con profilaxis anti- biótica previa en los tratamientos que produzcan sangrado. El manejo conductual puede ser complicado por problemas

Fig. 1. A) Dolicofacial, ojos simétricos , desvío del mentón y cuello cilíndrico.

de comportamiento e infecciones respiratorias permanentes. El uso de anestesia general está contraindicado en la DMD por la atrofia de los músculos respiratorios, lo cual reduce la capacidad vital de los pulmones, predisponiendo a fallo respiratorio y complicaciones potencialmente graves en el periodo operatorio.9, 17

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta a la clínica de odontopediatría, DEPeI, UNAM, un paciente masculino de 8 años de edad, con diag- nóstico médico de Distrofia Muscular de Duchenne. Refiere dolor en la región dorsal, cefalea de predominio diurno, terrores nocturnos y apnea obstructiva del sueño. Niega sin- tomatología respiratoria o deglutoria, sin embargo describe presentar episodios arrítmicos repetidos, controlados. A la exploración física extraoral se observa un niño de edad aparentemente menor a la referida, integro, de constitución ectomorfica, poco cooperador de acuerdo a la clasificación de Frankl, incapaz de realizar marcha independiente por si mis- mo, utilizando una silla de ruedas para desplazarse. Presenta cráneo normocéfalo, aspecto dolicofacial, ojos simétricos, hipotonicidad del labio inferior, desvío del mentón hacia el lado izquierdo, implantación asimétrica de las orejas, cuello cilíndrico, ausencia de adenomegalias y fuerza muscular 4/4 global. (Fig.1)

Las extremidades superiores se encuentran integras con hipotrofia generalizada de predominio proximal, tono mus- cular disminuido en codos y muñecas. A la exploración

Fig. 2. A) Arco dentario superior elíptico, pérdida prematura del organó dentario 63 , resto radicular del 54, gingivitis inducida por placa bacteriana localizada y procesos de caries activos e inactivos.

B)Arco dentario inferior elíptico con apiñamiento discreto en el sector anterior, procesos cariosos activos e inactivos. C) En las arcadas en oclusión se observa mordida borde a borde, diastema medio superior y ausencia clínica del organó dentario 63 (nótese la macroglosia relativa presente en el paciente).

intraoral se observa: arcada dentaria superior elíptica, denti- ción mixta segunda fase con perdida prematura de la pieza 6.3; resto radicular del 54 , gingivitis inducida por placa bacteriana localizada, procesos de caries activos e inactivos. Arcada dentaria inferior elíptica , dentición mixta primera fase con apiñamiento discreto en el sector anterior, procesos cariosos activos e inactivos. En las arcadas en oclusión se observa relación de neutroclusión molar bilateral, mordida borde a borde a borde , diastema medio superior , pérdida prematura del organó dentario 63 y macroglosia relativa . (Fig. 2). Se procedió a realizar el manejo odontológico en cuatro fases específicas:

2.1 Fase Preventiva

Al encontrar una función muscular deteriorada es evi- dente pensar que la capacidad de destreza del paciente es muy limitada, por lo que todas las instrucciones de higiene fueron dirigidas a sus padres. El paciente fue clasificado de alto riesgo de acuerdo a las normas internacionales del Caries- risk Assessment Tool (CAT) de la Academia Americana de

Fig. 3. Control mecánico de biopelículas orales , utilizando el Índice de Placa de O Leary para cuyo registro se emplea solución reveladora a base de eritrosina.

Odontopediatría , se procedió a establecer un programa pre- ventivo específico e individualizado basado en las siguientes medidas terapéuticas:

1)Realizar la higiene oral diaria tres veces al día con un cepillo dental infantil de cerdas suaves, adaptado con un mango grueso que pueda ser sostenido por el niño.

2)Utilizar pasta dental fluorada que contenga 0,5 % de fluoruro.

3)Dado el estado sistémico del paciente la capacidad de expectoración puede verse comprometida, por ello se recomienda utilizar diariamente un enjuague de fluoruro sódico al 0.05 %, el cual debe ser aplicado por la madre con un cotonete humedecido en el producto para evitar la ingesta del mismo. El uso de este agente se mantendrá durante 3 semanas del mes.

4)Utilizar digluconato de clorhexidina al 0.12 % (spray o gel bioadhesivo) durante 1 semana del mes.

5)Implementar el uso de seda dental, después del cepillado tras previa capacitación con el odontopediatra.

6)Implementar el uso de polialcoholes como el xilitol.

En la clínica de odontopediatría se realizó:

1)Control de placa bacteriana: Se repitieron los controles cada 3 semanas. (Fig.3).

2)Profilaxis dental con instrumentos rotatorios de baja velocidad. (Fig.4).

3)Aplicación profesional de fluoruro de sodio con trifosfa- to cálcico en barniz a una concentración del 5 % (Clinpro White Varnish) cada tres meses. (Fig.5).

2.2 Fase Restauradora:

Fundamentada en la rehabilitación oportuna de lesio- nes cariosas, con el uso de técnicas mínimamente invasivas (Fig.6) .Los procedimientos restauradores realizados fueron los siguientes:

1)Selladores de fosetas y fisuras en 16, 26, 36, 46 y 84: una vez aislados con dique de hule, se aplicó hipoclorito

Fig. 5. Aplicación profesional de barniz de flúor al 5 % Clinpro White Varnish con trifosfato cálcico , nótese que el barniz no se elimina al fraguar y fluye efectivamente en las superficies de aplicación.

de sodio (NaOCl) al 5.2 % por 60 segundos (despro- teinización), se grabó con ácido fosfórico (H3PO4) al 37 % durante 15 segundos y se colocó el sellador en las superficies oclusales y palatinas.

2)Ionómero de vidrio modificado con resina en 55, 53, 65, 74, 75 y 85: tras aislamiento previo con dique de hule y remoción de caries con pieza de alta velocidad, se seca- ron ligeramente las cavidades, se colocó el imprimador y se polimerizó por 10 segundos. Se procedió a adaptar el material restaurador Ketac N100,3M, dando forma y contorno a las restauraciones, luego de ello se polimerizó por 20 segundos. El pulido fue inmediato con instru- mentos convencionales de acabado y bajo condiciones de humedad.

2.3Fase Quirúrgica

Contempló la exploración radiográfica (Fig.7) y poste- rior extracción del organó dentario 54. Debido que el paciente presentaba historial de taquiarritmias, se realizó interconsulta con el cardiólogo para establecer la terapia farmacológica

indicada antes del tratamiento dental. El procedimiento reali- zado fue el siguiente:

1)Se solicitaron exámenes de laboratorio: biometría hemá- tica y química sanguínea.

2)Se indicó protocolo de profilaxis antibiótica 60 min antes del procedimiento: Amoxicilina por vía oral a una dosis de 50mg por cada Kg/ peso.

3)Al inicio de la cita se tomaron los signos vitales

4)Se utilizó anestesia local: 1 cartucho de lidocaína al

2 % (36mg), con epinefrina a una concentración de 1: 100,000.

5)Se realizó la exodoncia del resto radicular del 54 y se colocó una esponja hemostática reabsorbible en el alveó- lo (Gelatamp), con la finalidad de mantener estabilidad en el proceso de coagulación y adicionalmente obtener un efecto antibacteriano mediante la plata coloidal que contiene el producto. (Fig. 8).

2.4 Fase de Mantenimiento

Citas periódicas cada 3 meses con aplicación tópica de agentes fluorados de uso profesional. En cada cita se verificó el nivel del flujo salival en reposo y estimulado, además se realizó la medición de Estreptococo mutans, con pruebas de cultivo.

Fig. 7. Ortopantomografía donde se aprecia la presencia de todos los dientes permanentes que están por brotar con buen desarrollo radicular, existe falta de espacio para el brote del 23 , 33 y 43.

Fig. 8. A) Aplicación inicial de esponja reabsorbible en el alveolo. B) Introducción progresiva y definitiva del Gelatamp en el alveolo

3 DISCUSIÓN

En el caso reportado la DMD, fue manejada en la fase médica no ambulatoria temprana, bajo condiciones avanza- das de la enfermedad, con un paciente incapaz de movilizarse e higienizarse por sí mismo. De acuerdo con Symons,15, 18 el tratamiento dental y las medidas preventivas en los pacientes con DMD deben ser implementados lo más temprano posible, por ello la prioridad número uno fue establecer un protocolo de prevención individualizado teniendo en cuenta las capaci- dades físicas del niño y sus limitaciones.

Mielnik y Malgorzata,14 odontopediátras de la Univer- sidad de Lublin, sugirieron un programa de cuidado de salud oral en el año 2007 para los pacientes con DMD en vista que no existía un protocolo estandarizado para la prevención de caries y enfermedad periodontal en este trastorno. El tratamiento dental preventivo en el Departamento de Odon- topediatría UNAM, tomó como base las recomendaciones ya sugeridas por estas autoras y además implementó nuevas estrategias terapéuticas importantes a destacar, se sugirieron y realizaron modificaciones ergonómicas especiales al cepillo dental del paciente, adaptándolo a su condición física y capacidad de manipulación, se complementó la higiene oral con el uso de la seda dental dentro del programa preventivo y adicionalmente se manejó la caries categorizándola bajo

normas internacionales de riesgo cariogénico (CAMBRA); combinando la terapia de fluoruro con la quimioterapia de uso casero para mejorar la eficacia del control preventivo.

Desde el punto de vista restaurador, se emplearon téc- nicas de desproteinización del esmalte antes de colocar los selladores de fosetas, esto con la finalidad de incrementar valores de adhesión del material y asegurar la calidad del tratamiento. Se acoplaron las propiedades del ionómero de vidrio y de las resinas para restaurar los procesos cariosos activos, aprovechando las ventajas independientes de cada material restaurador. Reich y Neff,9 sugieren que el manejo dental del paciente con DMD, puede llegar a ser muy com- plicado debido a problemas de comportamiento, maloclusión e infecciones respiratorias repetidas, dilucidaron claramente en su estudio que el empleo de anestesia general en estos niños está estrictamente contraindicado por el peligro al cual se somete al paciente de desarrollar hipertermia maligna. Basado en este fundamento se realizó el tratamiento am- bulatorio en la clínica, con citas cortas y procedimientos rápidos que no fatigaran al niño. El empleo de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico estuvo previamente autorizado por el cardiólogo, y se siguió el protocolo estan- darizado de profilaxis antibiótica, para proteger al infante en procedimientos que implicaran sangrado.19, 20 Se extremaron medidas de cuidado en la manipulación de los tejidos, el uso de abrebocas y el empleo de sistemas de aislamiento absoluto. Fue favorable la presencia de la madre durante los tratamientos para incrementar el nivel de aceptación y adicionalmente concienciar a ambos en la importancia de visitar al odontopediatra en forma periódica.

4CONCLUSIONES

La DMD es una condición que cambia con el tiempo, es preciso identificar el tipo de intervenciones terapéuticas que deberán realizarse en cada momento en particular, por ello el odontopediatra, el cual forma parte de un equipo multidisciplinario, debe trabajar activamente en programas y protocolos que garanticen la atención odontológica eficaz y segura. Estos pacientes son vulnerables durante el trata- miento, porque pueden presentar afectación de la capacidad respiratoria, dificultades en la habilidad de comunicación u otro tipo de deficiencias. Para abordarlos se debe disponer de todos los recursos al alcance que permitan una rehabilitación completa y de calidad. Es preciso realizar interconsulta con el cardiólogo en caso que existan alteraciones cardiacas asocia- das, evaluando la necesidad de realizar profilaxis antibiótica si el caso lo amerita. Se logró gran éxito clínico, manteniendo la cooperación, continuidad y control en los procedimientos realizados.

Referencias

1Ruiz DA, Baumgartner M. Distrofia Muscular de Duchenne (Revisión Bibliográfica), Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2008; 586:315-318.

1 INTRODUCCIÓN

Se aconseja comenzar a actuar ortopédicamente en pa- cientes que presenten limitantes en el funcionamiento es- tomatognático en edades tempranas debido a que es en el crecimiento donde se puede corregir o prevenir discrepancias maxilo-mandibulares, apiñamiento dental; los cuales de no ser tratados oportunamente puede terminar en un tratamiento quirúrgico no deseado. La expansión rápida del maxilar es un método fácil de realizar y de bajo costo por medio de un disyuntor aparato que aumenta la dimensión vertical y trans- versal del maxilar y de la mandíbula, por ende logra aumentar el espacio de la arcada, el mismo que podría ser usado para evitar extracciones dentales o cirugía posterior1, 7, 8

En la actualidad se han descrito diversas técnicas or- todónticas aplicadas en pacientes con maloclusiones trans-

versales y una es la expansión rápida del maxilar que fue un método descrito por Angle en 1860 diseñando el primer aparato que mediante fuerzas ortopédicas llegaba a separar la sutura media palatina1, 2 y fue Praff que lo usó en pacientes mayores de 16 años. Hoy en día es utilizado en la práctica diaria del ortodoncista.2–4

La expansión rápida del maxilar se utiliza en pacientes con inhibición del crecimiento del maxilar superior, mordi- da cruzada bilateral, hendiduras labio palatinas, preparación para cirugía ortognática u ortopedia funcional, no se reco- mienda su aplicación en pacientes que no cooperan con el tratamiento, para corregir un diente cruzado, en asimetría maxilar o mandibular o en adultos con graves interferencias esqueletales, ya sean anteroposteriores, transversales o verti- cales.5, 6

Fig. 1. Fotografías Iniciales; Fotos Extra orales A. Perfil derecho B. Frontal C. Perfil Izquierdo

Fig. 2. Fotografías Intra orales

Las ausencias típicas son tipos de epilepsias momen- táneas sin causa aparente que se caracteriza por episodios de tiempo cortos, en este tipo de patología el cerebro no es bien oxigenado9, 10 y paralelamente a los problemas dentales que presente un paciente expandiendo el maxilar podríamos lograr no solo tener espacio en la arcada dental además arreglar el septum desviado y por ende más oxigenación al cerebro logrando dar una mejor calidad de vida a nuestro paciente.

2 PRESENTACIÓN DEL CASO

2.1CASO CLÍNICO EXÁMEN EXTRAORAL DE INICIO

Paciente de sexo masculino de 13 años de edad presenta Ausencias Típicas, asimetría facial, sus tercios se encuentran alterados, siendo mayor el inferior, seguido del medio y el de menos diámetro el superior, presenta desviación de la línea media. (Figura 1)

Clínicamente se observa pieza 1.3 ectópico; 1.2 retruí- da (Figura 2A), Mordida profunda, desviación de la línea media superior e inferior, apiñamiento inferior y supe22rior (Figura 2B). Se observa además lo característico del Biotipo Dolicofacial o leptoprosopo, las piezas dentales tienen forma alargada con unos vértices cuspídeos alargados que mejoran notoriamente los movimientos de lateralidad de la oclusión. Paladar profundo (Figura 3A), Apiñamiento inferior (Figura 3B)

2.2ESTUDIO RADIOGRÁFICO CEFALOMÉTRICO LA- TERAL

Se realizó un estudio Cefalométrico de Björk Jarabak, además de los ángulos de clase esqueletal del análisis de

Fig. 3. Fotogarfías Intraorales

Fig. 4. Radiografía Lateral del cráneo

Steiner

2.3 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

•Clase esqueletal III porque presenta crecimiento vertical

•Mordida profunda. Incisivos superiores e inferiores proinclinados.

•Perfil Facial: Convexo

•Biotipo: Dolicofacial

•Diagnóstico Radiográfico Paciente presenta simetría en los puntos radiográficos analizados, desviación del sep- tum nasal, las fosas nasal derecha se encuentra ligera- mente descubierta para el paso del aire mientras que la izquierda se encuentra completamente tapada.

Fig. 5. Radiografía Panorámica

Fig. 6. Elaboración del Disyuntor

2.4DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

Paciente de sexo masculino presenta ausencias típicas, en cavidad bucal presenta mal oclusión, apiñamiento, ca- nino ectópico, la línea media superior no coincide con la inferior, mordida profunda, incisivos superiores e inferiores proinclinados, asimetría en su rostro, perfil facial convexo, Dolicofacial presenta crecimiento vertical, desviación del septum nasal, las fosas nasal derecha se encuentra ligeramen- te descubierta para el paso del aire mientras que la izquierda se encuentra completamente tapada.

2.5PLAN DE TRATAMIENTO

•Crear espacio en la arcada dental para aliviar el apiña- miento.

•Crear espacio para la posterior ortodoncia.

•Evitar futuras extracciones.

•Mejorar la forma del paladar, corrigiendo el hábito de respirador bucal a nasal mediante la apertura de las fosas nasales.

•Mejorar la desviación del septum nasal.

2.6ETÁPAS DEL TRATAMIENTO

Instrumental para la elaboración del Hyrax, (figura 6a Y 6B), Espatulado del ionómero elegido para el cementado del tornillo de Hyrax. (Figura 6C).

2.7FINAL DEL TRATAMIENTO EXAMEN

Se ha logrado llevar la mordida a posición bis a bis, mayor espacio interdental, y se logró abrir el diastema a nivel de los incisivos superiores. (Figura 10 A-B-C)

El tornillo está abierto en su totalidad, se observa mejora en la forma del paladar (Figura 10 A), Se observa más espacio en la arcada inferior para producir movimientos ortodónticos posteriores. (Figura 10 B)

El tratamiento tuvo una duración de 25 días en los cuales se activó el tornillo dos cuartos de vuelta en la mañana y dos cuartos de vuelta en la tarde, se insistió en la higiene bucal del paciente y una alimentación blanda y balanceada a nivel dental se logró crear espacio interdental mediante el diastema a nivel incisal, se logró expandir el maxilar superior logrando mejorar la forma del paladar, a nivel radiográfico se observa como las fosas nasales se abrieron especialmente a

Fig. 7. Cementado en la boca del paciente

Fig. 8. Fotografías Finales; Fotos Extra oralesA. Lateral Derecha B. Frontal C. Lateral Izquierda

nivel derecho se observa despejada a nivel izquierdo tenemos ligeramente abierto, y el septum ligeramente a cambiado.

3 RESULTADOS

•Diastema a nivel de los incisivos centrales superiores.

•Se mejoró la forma del paladar.

•Se abrieron las fosas nasales, mejorando la respiración del paciente por ende mayor cantidad de oxígeno al cerebro y mejorando su patología que son las ausencias.

Fig. 9. Fotos Intraorales segundo momento

5 CONCLUSIÓN

La disyunción rápida del maxilar es una alternativa adecuada siempre y cuando se realice un diagnóstico previo, tener en cuenta el biotipo facial del paciente, la edad y la disposición del paciente y la familia de colaborar con el tratamiento. En nuestro caso en particular se cumplieron los objetivos trazados como expandir el maxilar, corregir el hábi- to de respiración bucal, corregir el septum desviado. Además

Recibido: 01 de Marzo de 2016

Aceptado: 29 de Marzo de 2016

del brazo, parte inferior del brazo y muñecas, la puntuación final de este grupo, tal como se recoge en la tabla B, está entre 0 y 9; a este resultado se le debe añadir el obtenido de la tabla de agarre, es decir, de 0 a 3 puntos.

Los resultados A y B se combinan en la Tabla C (Figura No.2) para dar un total de 144 posibles combinaciones, y finalmente se añade el resultado de la actividad para dar el resultado final REBA que indicará el nivel de riesgo y el nivel de acción.10La puntuación que hace referencia a la actividad

(+1) se añade cuando:

•Una o más partes del cuerpo permanecen estáticas: por ejemplo, sostenidas durante más de 1 minuto.

•Repeticiones de una tarea: por ejemplo, más de cuatro veces por minuto (no se incluye el caminar).

•Acciones que causen grandes y rápidos cambios postu- rales.

•Cuando la postura sea inestable.

Puntuación final: A las 144 combinaciones posturales finales hay que sumarle las puntuaciones correspondientes al concepto de puntuaciones de carga, al acoplamiento y a las actividades; ello nos dará la puntuación final REBA que estará comprendida en un rango de 1-15, lo que nos indicará el riesgo que supone desarrollar el tipo de tarea analizada y nos indicará los niveles de acción necesarios en

cada caso10 (Figura No. 3, 4, 5). Los estudiantes firmaron un consentimiento informado, la toma de fotografías fueron de uso únicamente investigativo, la participación en el estudio fue de forma voluntaria; el examen visual fue realizado en la Clínica Integral “Cesar Cordero Moscoso” de la Carrera de Odontología de la Universidad Católica de Cuenca.

3RESULTADOS

En los 125 estudiantes se aplicó el Método REBA (Gráfico No. 1) para determinar el nivel de riesgo de una postura, así se encontró que el 61.6 % (77) posee un nivel de riesgo medio, por lo tanto su intervención es necesaria; así mismo se encontró que el 37.6 % (47) presenta un nivel de riesgo bajo y su intervención puede ser necesaria; en menor porcentaje encontramos que el 0.8 % (1) tiene un nivel de riesgo inapreciable, por lo tanto es la única persona en que la intervención no es necesaria; en cuanto al nivel de riesgo alto o muy alto no se encontró ningún estudiante con estas características.

También se valoró el nivel de riesgo de una postura según el sexo (Gráfico No. 2), se encontró en el sexo fe- menino que solo el 1 % (1) de mujeres tuvo un nivel de riesgo inapreciable, seguido de un 33 % (27) de mujeres que tuvo un nivel de riesgo bajo y un 65 % (53) de mujeres que

tuvo un nivel de riesgo medio de un total de 81 mujeres que participaron en el estudio. (Gráfico No.2).

En el sexo masculino en cambio se observó que ningún participante obtuvo un nivel de riesgo inapreciable en rela- ción con el sexo femenino, es así que se encontró que el 45 %

(20)de varones tuvo un nivel de riesgo bajo y el 55 % (24) de varones tuvo un nivel de riesgo medio de un total de 44 varones que participaron en el estudio. (Gráfico No.2).

4 DISCUSIÓN

En varias partes del mundo se han estudiado los niveles de riesgo de una postura dentro de la práctica odontológica, en nuestro estudio participaron 125 estudiantes donde se encontraron valores significativos, es así que se determinó que el 61.6 %(77) presentó un nivel de riesgo medio por lo tanto la intervención es necesaria, el 37.6 %(47) presentó

un nivel de riesgo bajo, la intervención puede ser necesaria y el 0.8 %(1) tuvo un nivel de riesgo inapreciable por lo tanto la intervención no es necesaria, a diferencia de nuestro estudio que presentó riesgos bajos y medios, Álvarez13 en el año de 2011 realizó una evaluación postural durante la atención clínica de pacientes, utilizando el Método REBA, se seleccionaron 40 estudiantes de la Universidad Nacional de Córdova-Argentina; obteniendo como resultado un 53 % con un nivel de riesgo muy alto, un 42 % con riesgo alto, riesgo medio un 5 %, Matute14 en el año 2009 investigó la frecuencia de las posturas inadecuadas en los estudiantes en 32 estudiantes de Odontología de la Universidad Autónoma de Nicaragua, utilizó el Método REBA, se determinó que el

90.62% tenía un nivel de riesgo muy alto,y el 9.37 % con un nivel de riesgo alto , en cambio en nuestro estudio los valores de riesgo alto y muy alto no estuvieron presentes en

Fig. 3. Nivel de Riesgo = Inapreciable / Intervención = No necesaria

Fig. 4. Nivel de Riesgo = Medio/ Intervención = Puede ser necesaria Puntuación= 4 a 7

Fig. 5. Nivel de Riesgo = Bajo / Intervención = Puede ser necesaria / Puntuación= 2 a 3

Grf. 1. Nivel de Riesgo de una postura

ningún estudiante, también Bolaños15 evaluó la postura de trabajo de 40 estudiantes de Quinto Curso de Odontología de la Universidad de Granada-España durante la realización de las prácticas clínicas sobre pacientes infantiles, el 89.7 % presentó un riesgo postural medio donde fue necesario adop- tar medidas correctoras, el 10.3 % de los operadores tiene un nivel alto de riesgo requiriendo una pronta intervención

,en nuestro estudio tambien se pudo encontrar un nivel de riesgo medio significativo con el 61.6 % , siendo el estudio de Bolaños el que mayor prevalencia de riesgo medio posee.

Los diversos estudios demuestran valores realmente preocupantes en cuanto a un nivel de riesgo en una postura de trabajo,a diferencia de nuestro estudio que presenta niveles

bajos y medios de riesgo, la cantidad de personas en las cuales se aplicó el Método REBA es una de las diferencias más notorias al contar con la mayor cantidad de participantes en el estudio.

5CONCLUSIÓN

Una inadecuada postura de trabajo fue evidenciada en los estudiantes con un nivel de riesgo medio (61.6 %) y un nivel de riesgo bajo (37.6 %), se recomienda evaluar el puesto de trabajo. La aplicación del método REBA en el desempeño de las actividades odontológicas nos permitió conocer las diversas posturas de trabajo de

Grf. 2. Nivel de Riesgo de una postura

todos los estudiantes y evaluar el nivel de riesgo ergonómico.

Referencias

1 Singleton W. Objetivos Principios y Métodos. Wolfgang Laurig, Joachim Vedder. Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo.2010.Tomo 1.Cap29.p. 2-5.

2Cortesi V. Manual práctico para el auxiliar de odontología. Barcelona: Elsevier España.S.L.2008.

3Wonderley F, Mussolina de Queiroz A, Díaz K. Alteraciones Ocupacionales y su repercusión en el sistema estomatoló- gico, Acta Odontológica Venezolana. 2008. ISSN: 0001 –

6365; Vol 46 no 4: 1 – 7.

4Cárdenas A, Sánchez F. Técnicas de ayuda Odontológica y Estomatológica. Ediciones Paraninfo, S.A. Segunda edi- ción. 2013.

5Moore K. Moore Anatomía con Orientación Clínica. Sép- tima Edición. Barcelona-España. Wolters Klumer Health.

S.A. 2013. p. 439-471.

6 Bugarin R, Galego P, García A. Los trastornos musculo esqueléticos en los odontoestomatólogos. RCOE. 2005: Vol 10, no 5-6: 561-566.

7Maldonado A, Ríos R, Quezada M, Análisis para determi- nar los factores que Inciden en los DTA‘S que sufren los

odontólogos. UANL. 2005: 22 – 32.

8 López T. Definición y Clasificación del Dolor. Madrid, 1996, Vol 4: 49-55.

9 Briones A. Posturas odontológicas ergonómicas y dolor muscular, durante las prácticas clínicas del Estudiante del 5to año de la facultad de Odontología periodo 2013. Títu- lo de Odontólogo. Guayaquil; Universidad de Guayaquil; 2014.

10Hignett Sue, Mcatamney L. Rapid entire body assessment (REBA).Applied ergonomics.2000; vol.31- No.2: 201-205.

11Angarita A et al. Revisión Sistemática sobre enfermedades laborales en odontología. Acta Bioclínica. p. 2-33, oct. 2014. ISSN 2244-8136. Documento disponible

12Villavicencio-Caparó E. El tamaño muestral en tesis de post grado ¿Cuántas personas debo encuestar? Research Gate. [Online]. Arequipa; 2010 [Visitado 01 –enero-2016 Documento disponible

13Álvarez, N, Gigena P. estrategia de intervención para dis- minuir el riesgo postural en estudiantes de odontología du- rante la atención clínica. Universidad nacional de Córdoba. Argentina. Huella: revista de vinculación con la comunidad de la Facultad de odontología 2014, vol. 2, no 4.

14Matute C. Posturas de trabajo inadecuadas adoptadas por los estudiantes de 4to y 5to año de facultad de odontología UNAN – León, II semestre del año 2009. Cirujano Dentista. UNAN: Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua; 2010.

15Bolaños E. Evaluación de riesgos posturales en la clínica dental infantil. Odontol Pediátr.2004; Vol.12.N.2:72-79.

Recibido: 26 de Enero de 2016

Aceptado: 27 de Febrero de 2016

1 INTRODUCTION

Overwhelming global evidence indicates that, despite advances in dental sciences, innovative oral health programs, and efforts by dedicated oral health professionals, unmet oral disease and its resulting suffering and economic loss, is growing.1 Surveillance data from the World Health Organi- zation (WHO) report trends of escalating DMFT (decayed, missing, or filled teeth [adult]), dmft (decayed, missing, or filled teeth, [deciduous teeth]), CPI (Community Periodontal Index) scores, and increasing incidences of oral cancers, cancrum oris (noma), and acute necrotizing ulcerative gingi- vitis (ANUG).1, 2 World Bank data indicates increases in oral health care costs disproportionate compared to WHO oral health improvements reports.3 Emerging evidence establis- hing oral-systemic disease interactions further emphasizes the need for pro-active preventive strategies in health care delivery.4 Such ministries must strive to develop innovative evidence-based strategies to facilitate such health opportuni- ties. Present oral health care delivery, while attempting ad-

dress of this health care crisis, urgently needs improvement. The time for health care delivery system innovation is now. Those engaged in improving oral health care delivery must explore all proven options in today’s environment of strained health care resources. Therefore, the purpose of this paper is to offer hope, a global vision of total health, including oral health. Such a vision can only hope to be achieved with the inclusion of the dental hygienist, the oral disease prevention specialist as an essential member of the health care team. The perspective of this opinion paper is prefaced by the author’s

(JJ)gratitude to the editors for the honor of inviting her to share her professional experience and research through this article. Her combined forty-four years of professional experience in public and private health includes work as a cli- nical and public health nutritionist, current practicing clinical dental hygienist, oral health educator and researcher from the United States (U.S.). While volunteering with the U.S. State Department-Partner Nation medical-dental teams in 2011, in the South Pacific and in Central and South America, and

in rural communities in the southern and northwestern U.S., she has personally witnessed the needless suffering resulting from preventable oral diseases despite heroic efforts by each country’s Departments or Ministries of Health and local oral health care and medical providers. Further, while an active member of both organizations, the author states unequivo- cally that she does not represent or speak for the American Dental Hygienists’ Association (ADHA) or the International Federation of Dental Hygienists (IFDH). Opinions expressed herein are hers alone. Finally, she empathically maintains that the governments and Ministries of Health of every na- tion have the duty and ethical responsibility to equitably provide its citizens every opportunity for optimal health, including prioritization and promotion of oral health, within the nation’s resources. Such ministries must strive to develop innovative evidence-based strategies to facilitate total health opportunities.

2 STATE OF THE ART

2.1DENTAL HYGIENISTS DEFINED

The American Dental Hygienists’ Association (ADHA) defines a dental hygienist as a licensed oral health care cotherapist whose work compliments care provided by dentists and who specializes in the “. . . recognition, prevention and treatment of oral diseases and conditions as an integral component of total health”.5 The International Federation of Dental Hygienists (IFDH) defines a dental hygienist as . . . a health professional. . . (who has) graduated from an accredited school of dental hygiene, who, through clinical services, education, consultative planning and evaluation endeavors, seeks to prevent oral diseases, provides treatment for existing disease, and assists people in maintaining an optimum level of oral health. Dental hygienists are health professionals whose primary concern is the promotion of total health through the prevention of disease.6 Globally, the dental hygienist is a broadly educated and highly qualified oral health care provider.6

In the U.S., entry-level licensure as a dental hygienist requires fulfilment of baccalaureate or associate degree education from an American Dental Association (ADA)-accredited institution, followed by rigorous state and regional licensure testing.7 Typically, U.S. dental hygienists complete two years of general university studies in chemistry, mathematics, anatomy, physiology, psychology, and communication, and two years of didactic and clinical courses in head and neck anatomy, radiology, tooth morphology, anatomy and physiology, nutrition, cariology, periodontology, oral pathology, dental instrumentation, pharmacology, local anesthetics, dental ethics and jurisprudence, medical emergencies, cultural competency, and oral health care of special needs, pediatric, and medically compromised

populations, dental restorative materials and technologies, restorative dentistry techniques including general knowledge of all dental specialties such as oral surgery, orthodontics, prosthodontics, and endodontics.5

The ADHA and the IFDH report that dental hygienists currently practice in hospitals and other health care institutions, nursing homes and senior centers, community clinics, national and regional health departments, correctional institutions, schools, higher education, and research institutions,6, 8 Often, they are primary oral health care providers for society’s most vulnerable, the young, the aged, the poor, the racially, ethnically or socially disenfranchised, and the developmentally disabled.9, 10 Broadly educated, dental hygienists are ideally suited in varied professional roles as oral health care clinicians in private, public, or institutional clinical settings; as corporate sales representatives, educators, researchers; public health clinician and administrators; local or regional oral health program directors, program developers, and administrators; entrepreneurs in practice management companies; continuing education course developers and providers; non-profit oral health care founders and advocates; and clinical researchers in academia.6, 8

2.2 HISTORICAL CONTEXT

The history of dental hygiene is unique among health care professions. It began in the U.S. in 1913 in the public health sector in response to the general public’s lack of access to regular oral health care, particularly by children, when dental hygienist offices were then located in schools next to school nurses’ offices.11, 13 In 1915, dental hygienists began to be employed in hospitals and New Zealand instituted “dental nurses” in schools to provide basic oral health care on site. By 1933, U.S. dental hygienists were serving the rural poor and were based in public health clinics. As other nations learned the benefits of dental hygiene care, they began adding dental hygienists to their health care teams: Malaysia in 1949; England in 1963; Australia in 1964; Sudan in 1966; Tanzania in 1981; then others, until today when dental hygienists provide care in over 33 nations.9, 12 During the 1940’s, in the U.S., dental hygiene education became more standardized and more universities began offering baccalaureate degrees in dental hygiene. In 1960, New York’s Columbia University was the first to offer a Master of Science in dental hygiene, the same year dental hygienists began working with the World Health Organization to improve global oral health.12

In 1971, Washington State in the U.S. included administration of local anesthetics and placement of resin and amalgam restorations in its dental hygiene practice laws, the same year that Boston’s Forsyth University began

a study designed by the dean of the dental school.12, 13 The Forsyth study demonstrated superior safety and quality by dental hygienists performing restorative dentistry functions compared to those same functions performed by dental students. Simulations of clinical private practice teams comprised of a dentist and two restorative functions dental hygienists demonstrated potential 47 % annual net income increase for dentists while resulting in patient restorative fees savings of 10-25 %. This experiment demonstrated impressive financial and time-utilization benefits for dentists, significant cost-savings for patients, and increased professional satisfaction for dental hygienists. Unfortunately, despite public protest, the Forsyth study was terminated after the ADA denounced it disparagingly and demanded suppression of its results.13

2.3 DENTAL HYGIENE PRACTICE VARIATIONS

In many countries, dental hygienists practice independently from but cooperatively with dentists and other health care providers.6 Health care ministries must possess intimate knowledge of a country’s cultural, spiritual, physiological, psychologic, and economic needs to develop health care systems which reflect the unique needs of its citizens. Likewise, the functions of the dental hygiene provider within a country’s health care workforce must also be tailored to those needs. Countries like Canada, Israel, Australia, Nigeria, Portugal, Japan, New Zealand, and others are such examples. Dental hygienists in these countries have historically and continue to function as essential members of interprofessional health care teams while working collaboratively with dentists and a variety of health care providers.6

In the U.S.,actual dental hygiene practice laws are defined by each state.5 Johnson reported increasing collaborative and collegial interproffessional relationships as dental hygienists expand practice settings beyond private dental offices.11 In most U.S. states, supervision by a dentist of different dental hygiene functions varies. There are four different levels of supervision by a dentist depending on setting (public or private) and each state’s dental hygiene laws:

1)under direct supervision, e.g. administration of nitrous oxide, means a dentist must be physically nearby;

2)under indirect supervision, e.g. the dentist authorizes the treatment and is within the facility;

3)under general supervision, e.g.: taking radiographs, the dentist may or may not be on the premises; or

4)under directaccess care.

Direct-access dental hygiene care means that a dental hygienist has the legal ability to implement the process of clinical care, that is, to assess, formulate a dental hygiene diagnosis, plan, implement, and evaluate treatment for a

patient’s individual needs without the specific permission of a dentist and has the legal right to sustain a provider- patient relationship with that patient.14 Provision of direct- access dental hygienist care has resulted in greater referrals to practicing dentists consistent with the ethical standards and practice laws salient to their specific practice location.10 To provide direct-access care, most states laws require that a dental hygienist has a minimum number of practice hours (e.g. 4,000 clinical hours) and a state-approved written colla- borative agreement with a dentist specifying practice settings and services provided.15 Washington State began allowing direct-access care by dental hygienists to its most vulnerable populations, the aged and school children, in 1984 follo- wed by Colorado in 1987 which legislated dental hygiene unsupervised practice in all settings.10, 12 Since then, other U.S. states have amended their dental hygiene acts to allow affordable direct-access to oral health care provided by dental hygienists in 39 states with some variations of practice set- tings and functions including restorative and local anesthetic functions.16 Inclusion of these functions in dental hygiene state practice laws was based on high unmet population oral health care needs and maldistribution of dentists.10 Though occasionally challenged by the uninformed, the safety and quality of dental hygiene care has irrefutably and repeatedly proven itself.17 As a telling side-note, the advent of dental insurance as an employment benefit in 195418 coincided with an insidious but marked shift in dental hygiene education from public health education, promotion, and program deve- lopment to more lucrative individual dental office practice.19 Almost fifty million U.S. citizens live in Dental Health Pro- vider Shortage Areas20 in the U.S. who could greatly benefit from expanded utilization of dental hygiene preventive oral health program.21

3DISCUSSION

3.1Conceptual inclusion of dental hygienists in the health care team

Evidence clearly demonstrates that dental hygienists are indeed essential members of the health care team. They save lives by providing early oral cancer screenings and refe- rrals,23 minimizing oral pathogen colonization and preven- ting ventilator-associated pneumonia infections in intubated intensive care patients,24 and ameliorating the sequela of many chronic diseases.10 Figure 1 illustrates the essential of nature dental hygiene care as a health care delivery change or innovation. Harvard economist Clayton Christensen provided insight to the economics of system changes that can happen in response to innovation.15 He described two kinds of system innovations that can be applied to health care delivery. The first, sustaining (or static) innovations refer to developments which support the status quo within an industry, for example,

health care. The second, disruptive innovations are innova- tions which necessitate systems change because they:

1)are accessible by more people;

2)are usually more affordable, and,

3)eventually redefine and improve the system.

In some countries, implementation of dental hygiene care would require a health care system change. It is a fact that the burden of oral disease is overwhelmingly born by those who can least afford it.22, 23 Da Silva applied the concepts of sustaining and disruptive innovations to oral health care delivery identifying dental sustaining innovation as highly technical treatments or instruments, and new the- rapeutic surgical techniques.27 While potentially producing great oral health benefits, these highly technical sustaining innovations are also expensive for both the dentist and the patient, often beyond affordability by those who bear the greatest burden of oral and systemic diseases. Conversely, global deployment of highly skilled, highly educated dental hygienists who provide cost-effective preventive, restorative, health education and promotional services, and interprofes- sional services, Da Silva identified as those which disrupt the status quo. These services do not necessarily require expensive ever-evolving new technologies.11 Additionally, dental hygiene care as a disruptive innovation is of great societal value because dental hygienists deliver quality oral health care at a lower cost and are accessible to more people, especially those in most need.21, 22 However, the rationale for higher oral health care cost provided by dentists compared to the same care delivered by dental hygienists in the U.S. is complex.28 An increase in corporate-owned dental practices offer new dentists some financial security but also produc- tion pressures to ensure corporate investors profits. Dental graduate education debt averages more than six times the cost of a baccalaureate dental hygiene education.28 Dental hygienists providing services in various settings have lower equipment, labor, and debt repayment expenses and are thus able to charge lower fees.31 Dental hygienists as collegial co- providers of oral health care services may initially appear to threatening to or competitive with dentists, but further scrutiny will prove to be the opposite case. Dental hygienists functioning in patientcentered health care delivery systems provide an essential referral link actually benefiting dentists, medical providers, and patients alike.

3.2EFFICACY OF DENTAL HYGIENE CARE

To understand why dental hygienists are essential members of the health care team, it is essential to understand fundamental differences between the complimentary roles of dentists and dental hygienists. A dentist’s primary focus is oral disease surgical treatment. Only dentists provide the most technically sophisticated treatments such as oral surgeries, complex extractions, implants, endodontics, prosthetics, and dental cosmetic treatments. It is the mastery and delivery of such procedures that contribute in part to

the high cost of dental care delivery. Conversely, the dental hygienist’s primary focus is oral disease prevention and abatement therapies. To maintain viable dental practices, current dental practice production strategies necessitate greater time and technologies expenditures in higher revenue-generating procedures compared to typical dental hygiene functions. For example, compare the cost of caries- preventive dental hygiene services, such as patient education, dietary counseling, or prophylactic medicament application compared to the cost of a complex surgical extraction of a non-restorable carious third maxillary molar provided by a dentist. A recent California Delta Dental Insurance analysis estimated the cost of a single molar filling over a lifetime to be $2,187 (USD).32 The value of dental hygienists as an oral disease prevention specialist becomes obvious if considered merely in financial terms alone.33, 34 In a global economy of subsidized oral health care which provides inadequate provider reimbursement, and often costly complicated administrative requirements, more cost-effective dental hygiene services are more frequently being reimbursed by insurers.34 More importantly, when a dental hygienist encounters a patient with dental or medical needs beyond the scope of practice, that dental hygienist is ethically, if not legally, bound to refer that patient to the appropriate dental or medical provider thus potentially generating greater income for that provider.5, 35 In this capacity, dental hygienists are invaluable referral resources to dentists and other health care providers.

In the U.S, the 2014 National Governors Association stated that millions of Americans have limited access to basic oral health care.31 Maintenance of a viable dental practice requires population concentrations of approximately one dentist per 2,000 people resulting in a concentration of dentists in urban areas.36 Rural or remote populations are most negatively affected by this resulting maldistribution9 The loss of productivity, missed education, social implications of dental pain and tooth loss, quality of life issues, and increased risk of systemic comorbidities and death was estimated to $164 million USD, and was associated with maldistribution of dentists in rural areas, or, a shortage of dentists in urban areas unwilling to accept patients receiving government assisted oral care.10 A study by the Minnesota Department of Health demonstrated that dental hygienists were more evenly distributed in both rural and urban areas providing needed access to oral care to populations without other dental care providers.39 Summerfelt reported successful use of tele-dentistry technologies by dental hygienists providing oral health care for remotedwelling Native American populations by working in collaboration with an urban- based dentist.40 Interprofessional technology-enhanced collaborations between dental hygienists, dentists, and other providers could greatly improve the oral-systemic well-being

of remote and underserved populations while ameliorating the health liabilities related to provider maldistribution.

3.3DENTAL HYGIENISTS IN INTERPROFESSIONAL COLLABORATIVE CARE

Even in locations where maldistribution is not a health liability, dental hygienists are vital resources filling the cavity in present health care delivery. When working in- terprofessionally, like other types of specialized therapists, dental hygienists serve as oral-systemic health knowledge resources and educators to pediatricians, general medical practitioners including medical specialists such as obstetri- cians, internal medicine practitioners, endocrinologists, car- diologists, urologists, oncologists, orthopedic surgeons, cri- tical care burn and wound-healing specialists, neurologists, psychiatrists and developmental disabilities specialists, and bariatric medicine specialists and general physicians, phy- sician assistants, certified nurse practitioners, and speech, occupational, physical, and respiratory therapists.41, 42 Before oral-systemic interactions were understood, only teaching hospitals associated with dental schools or dental residency programs could afford to maintain on-call dentists to serve this vital function.43 How dental hygienists can best serve in specialty practices and outpatient clinics requires knowledge of current evidence of the systemic consequences of oral diseases, especially infections of periodontal and endodontal origin.

3.4DENTAL HYGIENISTS’ ROLE IN MEDICAL SPE- CIALTIES

Biologic plausibility exists for many oral-systemic disease associations, but evidence-based dental hygiene practice mandates knowledge and evaluation of scientific research which is rigorously grounded in proven methodologies as the basis for patient care. Certain facts must be considered. Recent associations between chronic diseases and physiologic responses to the presences of oral pathogens have furthered understanding of inflammatory processes while underscoring the need for optimal oral health.45 The limitations of the use of oral disease surrogates in oral health research presents intrinsic challenges.1,44 In the context of this evidence, periodontal disease has been identified as a risk factor for some cardiovascular diseases and for Type II diabetes.54 Associative, rather than definitive causal relationships of varying strengths, have also been found between oral diseases and numerous systemic diseases: various cancers;52 rheumatoid arthritis;53 pulmonary infections,54, 55 neurological disorders including Alzheimer disease and behavioral health;56–58 erectile dysfunction and renal disease,59, 60 poor pregnancy outcomes and menopausal and post-menopausal conditions;61 obesity and bariatric surgical sequelae;62 wound and burn healing.63 Emerging research of oral microbiota and inflammatory systemic processes may result in development of better

prevention strategies but, for many diseases, individualized patient education, therapeutic dental hygiene treatment and continuing care remain the gold standard.5 Many medical providers are unaware of the impact of oral infection to total health or in specific diseases, including pediatricians and emergency department physicians,64, 65 To illustrate,

“Oral health care is often excluded from our thinking about health. Taken together with vision care and mental health care, it seems that problems above the neck are commonly regarded as peripheral to health care and health care policy...This separation is at odds with the fact that good oral health has been shown to directly affect a person’s overall health”.66

3.5ROLE OF DENTAL HYGIENISTS IN INTERPROFES- SIONAL EDUCATION

As inter-relationships of oral and systemic diseases become better understood, the need for improved interpro- fessional communication including dental hygienists and dentists becomes imperative.67 Medical provider education includes only a paucity of oral health content as Ferullo, Silk, and Savageau noted finding that of the 88 responding schools surveyed, only medical schools with more than 150 students offered more than five oral health curriculum hours and smaller schools offered less than five oral health curri- culum hours for the entirety of the physicians’ education.68 Jablonski examined seven nursing texts and found only a paucity (average of 0.6 %) of oral health education content with some erroneous or obsolete content.69 Feider, Mitchell and Bridges found that critical care nurses regarded tooth- brushing ventilated patients to be arduous and difficult, and that nurses were frustrated by limited oral cavity access caused by the endotracheal tube.70 Feider, et al. concluded with Binkley, Furr, Carrico, and McCurren that critical care oral hygiene protocols were neither evidencebased nor fo- llowed.70, 71 Prendergast, et. al55 demonstrated that imple- mentation of dental-hygienists-designed evidencebased oral care protocols, recognition of abnormal tissue changes, and evidence-base, rather than traditional nursingbased, oral care products: 1) saved 65 % of the oral care products institutio- nal budget; 2) improved patient outcomes by reducing the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP); 3) shor- tening critical care patient stays; and 4) proved a significant institutional and patient cost-savings. Wilder, et. al noted68 that “the mouth is a mirror” (p. 1231) but, consequently, due to a lack of education and training, nondental providers may not recognize what they are seeing “in the mirror” when they exam the oral cavity. Dental hygienists are the cost-effective resources trained to recognize potential pathologies found in the saliva, epithelial cells, oral microflora, crevicular fluid, genetic data, antibodies, drugs, and hormones of the oral cavity.72 Commitment to improved health outcomes for all